Case Report Session

Anemia Defisiensi Besi

Preseptor
dr. Irwandi, Sp.A
Presentan :
Mayasari Putri Yanna
1610070100076
 Latar Belakang
Anemia ADB Bahaya

Anemia yang timbul

Berkurangnya konsentrasi
hemoglobin tubuh
berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoesis,
02
kekurangan oksigen - Mempengaruhi tumbuh
karena cadangan besi
kosong (depleted iron dan kembang anak
store) yang pada akhirnya - Gangguan kognitif dan
mengakibatkan perilaku pada anak
Dunia : 47,7% (usia 0-5 th)
Asia tenggara :65,5%
Indonesia : 44,5%
pembentukan hemoglobin
berkurang. 04
insiden : masih tinggi
didunia sekitar 27%

Soetjatmiko, Aliza Nur, et al. Indeks Mentzer sebagai Alat Diagnostik Anemia Defisiensi Besi di Sarana Kesehatan dengan
Fasilitas Terbatas: Perbadingan Berbagai Nilai Cutt Off. Sari Pediatric, 2019;21(3); 145-150
 Anemia : Hb < 11 g/dl.

Usia Anemia Anemia Anemia

Ringan Sedang Berat
6 – 59 bulan 10-10.9 g/dl 7-9.9 g/dl < 7 g/dl

5 – 11 tahun 11-11.4 g/dl 8-10.9 g/dl < 8 g/dl

12 – 14 tahun 11-11.9 g/dl 8-10.9 g/dl < 8 g/dl

Who, Chan M. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva, Switzerland
World Health Organization 2011; 1–6.
 I Anemia Hipokrom Mikrositer
Anemia berdasarkan a. Anemia defisiensi besi
b. Thalassemia major
Etiomorfologi c. Anemia akibat penyakit kronik
d. Anemia sideroblastik
II Anemia Normokrom Normositik
MCV < 80 fl a. Anemia pasca perdarahan akut
MCH < 27 pg b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia pada gagal ginjal kronik
MCV 80-95 fl f. Anemia pada sindroma mielodisplastik
MCH 27- 34 pg, g. Anemia pada keganasan hematologic

III Anemia Makrositer

MCV > 95 fl
Bakta IM. Pendekatan Diagnosis dan Terapi
Terhadap Penderita Anemia. Bali Health
Journal 2017; 1: 36–48.
Megaloblastik
a. Anemia defisiensi asam folat
b. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
Non-megaloblastik
c. Anemia pada penyakit hati kronik
d. Anemia pada hipotiroid
e. Anemia pada sindroma mielodisplastik
Anemia berdasarkan Etiopatofisiologi
 ADB
kurangnya ketersediaan zat besi di dalam tubuh sehingga
menyebabkan zat besi yang diperlukan untuk eritropoesis
tidak cukup.

Kurniati Intrantri. Anemia Defisiensi Zat Besi. Fakultas Kedokteran Unversitas Lampung, 2020; 4: 18-31
 Epidemiologi

47,4%
(usia 0-5 th)

Asia : 58%
28,1%

Soetjatmiko, Aliza Nur, et al. Indeks Mentzer sebagai Alat Diagnostik Anemia Defisiensi Besi di Sarana Kesehatan
dengan Fasilitas Terbatas: Perbadingan Berbagai Nilai Cutt Off. Sari Pediatric, 2019;21(3); 145-150
 Etiologi

Gangguan
Diet atau
Kebutuhan Penyerapan
asupan zat
yang dan
besi yang
meningkat kehilangan
kurang
darah kronis

Kurniati Intrantri. Anemia Defisiensi Zat Besi. Fakultas Kedokteran Unversitas

Lampung, 2020; 4: 18-31
 Metabolisme Zat Besi

Absorbsi non heme Absorbsi heme

(90% dari makanan) (10% dari makanan)

Besi diubah dulu menjadi Dapat langsung

bentuk yang bisa diserap
diserap

Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012;30-42.
 PROSES ABSORBSI BESI
(Bentuk Non Heme)
Besi non heme o/ asam lambung, Reduksi menjadi Diabsorbsi o/ sel
inorganic asam amino dan mukosa usus
fero (Fe2+)
(feri/Fe3+) vitamin C

Fero direoksidasi Feritin direduksi  Feri + apoferritin Dioksidasi

 feri fero  feritin menjadi feri

Feri + 1 Transferin Distribusi : hepar, limpa,

globulin  berfungsi untuk
mengangkut besi sumsum tulang, serta jar. lain
transferin

Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012;30-42.
 Patofisiologi
1. Tahap pertama  iron depletion atau storage iron deficiency
Tanda: ↓ cadangan besi, Hb dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Terjadi ↑
absorbsi besi non heme, feritin serum ↓, sedangkan pemeriksaan untuk mengetahui
ADB lainnya normal
2. Tahap kedua  iron deficient erythropoietin/iron limited erythropoiesis
Suplai besi tidak cukup untuk menunjang eritropoisis. Nilai besi serum dan saturasi
transferin ↓, sedangkan Total Iron Binding Capacity (TIBC) dan erythrocyte
porphyrin (FEP) ↑

3. Tahap ketiga  iron deficiency anemia

Besi yg menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup → Hb ↓. Gambaran darah tepi
mikrositosis dan hipokromik yg progresif. Terjadi perubahan epitel terutama pada
ADB lanjut.

Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter

 Tabel Tahapan Kekurangan Besi
hemoglobin Tahap 1 (normal) Tahap 2 Tahap 3
(sedikit ↓) (menurun jelas)

Cadangan besi (mg)

<100 0 0
Fe serum (ug/dl) Normal <60 <40

TIBC (ug/dl) 360-390 >390 >410

Saturasi transferin (%)

20-30 <15 <10
Feritin serum (ug/dl)
<20 <12 <12
Sideroblas (%) 40-60 <10 <10

FEP (ug/dl eritrosit) >30 >100 >200

MCV Normal Normal Menurun

Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter Anak

 Anamnesis

• Ada infeksi malaria,

- Kurang Infeksi parasit
(ankilostoma dan
mengkonsumsi schistosoma )
Ada gangguan makanan yang
perilaku dan tinggi besi
• Lelah prestasi belajar
• Letih,
• Lesu
Pudjiadi H. Antonius,dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia :
Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009;10-3.
 Pemeriksaan Fisik

Hb < 7 : Hb < 5 : iritabel dan

Pucat , telapak anoreksia
tangan dan kaki 01 02
konjungtiva
anemis
Gangguan pertumbuhan
06 03
Khas : ADB
koilonikia, atrofi papil lidah,
stomatitis angularis,
05 04
Pudjiadi H. Antonius,dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Penurunan aktifitas
Anak Indonesia : Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009;10-3.
 Stomatitis angularis

Atropi papil lidah

koilonikia 18
 Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap ; Hb menurun dengan
1 MCV dan MCH menurun

Apusan darah tepi; hipokromik, mikrositik,

2 anisositosis dan poikilositosis

Fe serum, TIBC, Ferritin

3 Indeks mentzer, saturasi transferin

Pudjiadi H. Antonius,dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter

.Anak Indonesia : Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009;10-3.
 Kriteria Diagnosis ADB Menurut WHO
1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia
2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <31% (N: 32-35)
3. Kadar Fe serum <50 Ug/dl (N: 80-180)
4. Saturasi transferin <15% (N: 20-50)

Kriteria Diagnosis ADB Menurut Cook dan Monsen

1. Anemia hipokrom mikrositik
2. Saturasi transferin <16% minimal 2 kriteria harus dipenuhi
3. Kadar Fe serum <12 Ug/dl
4. Nilai FEP >100 ug/dl eritrosit
Kriteria Diagnosis ADB Menurut Lanzkwosky
1. Kadar MCV, MCH dan MCHC ↓. RDW >17%.
2. FEP ↑
3. Feritin serum ↓
4. Fe serum ↓, TIBC ↑, ST <16%
5. Respon terhadap pemberian preparate besi
Purmono HB. Buku ajar
Hematologi-Onkilogi Anak. 6. Pada pewarnaan sumsum tulang tidak ditemukan besi/besi ↓
20
 Diagnosis Banding
Semua keadaan yang memberikan gambaran anemia hipokrom mikrositik
:
• Talasemia minor
• Anemia karena penyakit kronis
• Lead poisoning/keracunan timbal
• Anemia sideroblastik

Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter

Anak Indonesia, 2012;30-42.
21
 Penatalaksanaan
Prinsip
:

Mengetahui penyebab dan pemberian

terapi pengganti preparat besi
 I. Pemberian preparat besi peroral

•Preparat yang tersedia ferous sulfat, ferous glukonat, ferous fumarat, dan fero
us suksinat.
•Dosis besi 4-6 mg/kgBB dibagi dalam 2-3 dosis sehari
•Preparat besi harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia
pada penderita teratasi
•Respons terapi dengan menilai kenaikan kadar Hb setelah satu bulan, yaitu k
enaikan kadar Hb sebesar 2 g/dl atau lebih.

Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter

23
 II. Pemberian preparat besi parenteral

• Preparat yang dipakai : dekstran besi. Mengandung 50 mg besi/ml

• Dosis besi (mg) = BB (kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) X 2,5

III.Transfusi Darah

• Komponen darah yang diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgbb persatu kali
pemberian disertai diuretik furosemit.
• Jika gagal jantung nyata : pertimbangkan transfusi tukar dengan PRC segar
Purmono HB. Buku ajar Hematologi-Onkilogi Anak. Ikatan Dokter
24
 Pencegahan
Pencegahan awal kehidupan :
•Mempertahankan ASI eksklusif hingga 6 bulan
•Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun
•Memberikan makanan bayi yg mengandung besi serta makanan yg kaya asam askorbat (jus buah)
saat memperkenalkan makanan padat (usia 4-6 bulan)
•Memberikan suplemen Fe kepada bayi kurang bulan.
•Pemberian PASI (sus formula) yang mengandung besi

Upaya umum:

• Meningkatkan konsumsi Fe
• Fortifikasi bahan makanan
• Suplementasi 25
Laporan Kasus
 Identitas
Nama : An. F
No.MR : 216745
Umur/Tanggal Lahir :5 tahun 4 bulan / 12 april 2016
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kampung Batu dalam, Danau Kembar
Tanggal Kedatangan : 15 Juni 2021, pukul 10.00 WIB

Keluhan utama
Nyeri ulu hati sejak 12 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :

• Demam sejak 1 bulan yang lalu, demam meningkat sejak 3 hari SMRS, demam hilang
timbul, demam terutama sore hari, berkeringat, tidak menggigil, tidak ada kejang
• Anak tampak lemah dan pucat sejak ± 3 hari SMRS.
• Nafsu makannya berkurang sejak ±3 hari SMRS, makan hanya 1 kali sehari dengan
telur saja.
• Nyeri ulu hati sejak 12 jam SMRS, nyeri di ulu hati, tidak menjalar, dirasakan hilang
timbul.
• Muntah sejak 12 jam SMRS, muntah 1 kali, memuntahkan air bewarna putih sebanyak
½ aqua gelas.
• Muntah darah di igd, bewarna merah segar, muntah tidak menyemprot.
• Pasien sesak nafas saat di igd, sesak tidak menciut, tidak dipengaruhi aktifitas,
makanan dan cuaca.
• Pasien tidak ada batuk, pilek , tidak ada penurunan berat badan.
• BAB dan BAK normal
• Perdarahan yang berheti lama tidak ada, bintik perdarahan dikaki tidak ada, muncul
memar di badan, tangan, kaki tidak ada, gusi berdarah tidak ada
• Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya
• Riwayat paparan zat kimia tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Lama hamil : Cukup bulan
Cara lahir : PN
Berat lahir : 3.200 gr
Saat lahir : Langsung menangis kuat
Tidak ada riwayat biru dan kuning setelah lahir
Ditolong oleh : Bidan
Kesan : Sesuai masa kehamilan
 IMUNISASI DASAR/UMUR Bosteer/umur
Hepatitis B   -
1 Lahir
2 2 bulan
Riwayat Makanan dan 3 3 bulan
Minuman 4 4 bulan
 
Makanan utama : Makanan
Polio   -
Keluarga 3x sehari, menghabiskan 0 1 bulan
1 2 bulan
1 porsi dengan 1 centong nasi 2 3 bulan
- Daging : 1 kali/ minggu 3 4 bulan
- Ikan : 1 kali/ minggu BCG 1 bulan -
 
- Telur : 4 kali/ minggu DPT   -
- Sayur : 1 kali/ minggu 1 2 bulan  
2 3 bulan
- Buah : 1 kali/ minggu 3 4 bulan
Kesan : Kualitas baik dan Hib
1 2 bulan
kuantitas kurang 2 3 bulan
3 4 bulan
Campak Belum  

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Riwayat pertumbuhan & Umur
perkembangan

Ketawa 3 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 5 bulan
Duduk 6 bulan
Merangkak 9 bulan
Berdiri 8 bulan
Berjalan 15 bulan
Lari 6 bulan
Gigi pertama 12 bulan
Bicara 12 bulan
Membaca -
Prestasi disekola -

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

Rumah tempat tinggal: Rumah sendiri ( 4 orang)

Sumber air minum: Pincuran
Buang air besar : Jamban di dalam rumah
Pekarangan : Cukup luas
Sampah : Bakar sendiri
Kesan : Riwayat perumahan dan lingkungan kurang
Pemeriksaan fisik :
KU : Tampak sakit berat Berat badan : 15 kg
Kesadaran :Composmentis Panjang badan : 106 cm
BP : 90/50 mmHg BB/U : 15/18 x100% = 83,3%
Nadi : 125 x/ menit (berat badan kurang)
Nafas :40 x/ menit TB/U : 106/110 x100%= 96,3%
Suhu : 37,4 oC ( perawakan normal)
SpO2 : 98% (O2 2 liter / menit) BB/TB : 15/17 x100% = 88%
Edema :Tidak ada ( gizi kurang )
Ikterus :di tangan dan kaki Status gizi :Gizi kurang, perawakan
normal
 
Kulit : Pucat ada, ikterik ada di tangan dan kaki, sianosis tidak
ada, turgor kulit normal.
Kepala : Normocephal, LK = 39 cm, UUB datar
Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra edema (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(2 mm/2mm), konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik (+/+)
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ditemukan kelainan
Hidung : Nafas cuping hidung ada, tanda radang (-), sekret
(-)
Tenggorokan : T1-T1, tidak hiperemis
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, sianosis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
Toraks
Abdomen
Inspeksi : Simetris dada kiri dan
Inspeksi : Tidak tampak kelainan
kanan, retraksi ringan di infraklavikula
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Taktil fremitus sama kiri
Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri
dan kanan
lepas di epigastrium dan hipokondrium
Perkusi : Sonor dikedua lapang
dextra, hepar dan lien tidak teraba
paru
Perkusi : Dalam Batas Normal
Auskultasi: Vesikuler, rhonki tidak ada
wheezing tidak ada Punggung : Tidak ada kelainan
Alat kelamin:Tidak dilakukan
Jantung Anggota gerak:Akral dingin, CRT < 2
Inspeksi : Ictus cordis tidak detik, refleks fisiologis (+),
terlihat refleks patologis (-), tangan dan kaki
Palpasi : Ictus cordis teraba ikterik
Auskultasi: Reguler, gallop (-),
murmur (-)
Laboratorium
 Daftar Masalah

– Febris
– Takipneu
– Anemia mikrositik hipokrom
– Gizi kurang
 Diagnosa Kerja
Anemia mikrositik hipokrom ec
susp Anemia Defisiensi Besi
 Diagnosa Banding

ec.
ec. AHA ec. thalasemia
hemoglobinopati

Ec. Penyakit Ec keracunan

kronik timbal
Tatalaksana
O2 2 l/menit
IVFD RL/12 jam
Vitamin K 2 mg (IV)
Ampisilin Sulbactam 3x250 (IV)
Paracetamol 3x150 mg (PO)
Transfusi darah cito : PRC 4x135 cc (4 hari)
Tranfusi PRC I di bangsal anak 135 cc
Cek ulang darah pre transfusi
Cek DPL, GDR, gambaran darah tepi
 Rencana Terapi

Coombt test
Cek retikulosit
Cek LDH
Kimia klinik ( SI, TIBC, Ferritin, SGPT, Bilirubin total,
Ureum)
 Asuhan Nutrisi Pediatric
1. Assesment : Menentukan status gizi dan masalah nutrisi
BB/U : 15/18 x 100% = 83,3 %
TB/U : 106/109 x 100% = 97%
BB/TB : 15/17 x 100% =88 %
Kesan : Gizi kurang perawakan normal

2. Penentuan Kebutuhan nutrisi

Kebutuhan kalori :
BB ideal x RDA menurut usia tinggi : 17 x 90 = 1530 kkal/ hari
3. Cara Pemberian :
Fungsi oromotor normal  Oral
4. Penentuan jenis makanan :
Usia : 5 tahun , fungsi gastrointestinal normal = Polimerik ( Makanan Keluarga)
5. Pemantauan dan evaluasi :
Reaksi simang tidak ada : tidak ada mual, muntah, BAB normal
Pertambahan BB : selama di rawat tidak ada penambahan BB
Followup bangsal anak, 16 Juni 2021
S O A P
-demam ada , nafsu makan -KU ; sakit sedang Anemia mikrositik -Tranfusi PRC II (135cc) mulai
baik, munth darah sudah HR;135x/I, RR;20x/I,T; 36,, BC; hipokrom ec thalasemia jam 20.30 sampai jam 23.30
tidak ada, pucat, BAB dan -52,8, D; 2,86 DD/ - Ampisilin sulbactam
BAK normal Pem.fisik ; konjungtiva ADB, AHA, 3x250 mg
Hemoglobinopati Rencana : cek LDH,
anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
retikulosit, coomb tes
kulit ; ikterik,
Abdomen; nyeri tekan
Epigastrium dan lumbal
Dextra
Hasil labor ;
SI ; 85 mg/dl (N)
TIBC ; 1587 mg/dl (H)
Ferritin ; 20ng/dl (N)
SGPT; 40 u/L (H)
Bilirubin total;1,15 mg/dl (H)
Ureum ; 25 mg/dl
Saturasi transferin : 5,35%
(L)
Indeks metzzer ; 41,55 (N)
Indeks RDW ; 827 (H)
 
Followup bangsal anak, 17 Juni 2021
S O A P
-demam ada , nafsu makan -KU ; sakit sedang Anemia berat ec AHA -Tranfusi PRC III
baik, munth darah sudah HR;125x/I, T; 36,3 , BC; tipe cold DD/ (135ccAmpisilin
tidak ada, pucat, BAB dan +270 , D; 2,78 Hemoglobinopati , sulbactam 3x250 mg
BAK normal, nyeri perut Pem.fisik ; konjungtiva ADB - Metilprednisolone ;
4x8mg (IV)
anemis (+/+), sklera ikterik
(+/+), kulit ; ikterik,
Abdomen; nyeri tekan
Epigastrium dan lumbal
Dextra
Hasil labor;
Retikulosit ; 7% (H)
LDH ; 421u/L (H)
Coomb test ; negatif

 
Followup bangsal anak, 18 Juni 2021
S O A P
-demam tidak ada , nafsu makan -KU ; sakit sedang Anemia berat ec AHA -Tranfusi PRC IV
baik, munth darah sudah HR;115x/I, T; 36,3 , BC; tipe cold DD/ (135ccAmpisilin
tidak ada, pucat, BAB dan +270 , D; 2,78 Hemoglobinopati , sulbactam 3x250 mg
BAK normal, nyeri perut Pem.fisik ; konjungtiva ADB - Metilprednisolone ;
4x8mg (IV)
anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), kulit ; ikterik,
Abdomen; nyeri tekan
Epigastrium dan lumbal
Dextra
Hasil labor;
Retikulosit ; 7% (H)
LDH ; 421u/L (H)
Coomb test ; negatif

 
Followup bangsal anak, 19 Juni 2021
S O A P
-demam tidak ada , nafsu makan -KU ; sakit sedang Anemia berat ec AHA Pulang Atas permintaan
baik, munth darah sudah HR;115x/I, T; 36,3 , BC; tipe cold DD/ sendiri
tidak ada, pucat tidak , BAB dan +270 , D; 2,78 Hemoglobinopati ,
BAK normal, nyeri perut Pem.fisik ; konjungtiva ADB
anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), kulit ; ikterik,
Abdomen; nyeri tekan
Epigastrium dan lumbal
Dextra
Hasil labor;
Hb ; 11,8g/dl
Ht; 4,57
MCV; 78,3 fL
MCH; 25,8 pg/cell
MCHC; 33 g/dl
RDW : 19,9% (H)
 
Analisa
kasus
 Teori Kasus
Anamnesa
• Lemas, lesu, dan kurang aktif
• tidak nafsu makan • Pasien tampak lemas sudah
sejak 1 bulan SMRS, dan
semakin lemas , pucat dan
kurang aktif sejak 3 hari
SMRS.
• Penurunan nafsu makan
sejak 3 hari SMRS
 Kasus
Teori
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 125
• Takikardi
x/menit, reguler, lemah
• Konjungtiva anemis
Mata : konjungtiva anemis
• Pucat
Kulit : pucat
Pemeriksaan Penunjang Hb : 2,2 g/dl
• Hb rendah MCV : 61,5 fL
• MCV dan MCH rendah MCH : 14,9 pg/cell
• RDW meningkat RDW : 21%
• Feritin menurun Gambaran darah tepi : mikrositik, hipokrom, polikrom ,
• Serum Iron menurun target sel, teardrop sel, fragmentosit, cigar sel.
• TIBC meningkat Saturasi Transferrin : 5,35% (L)
SI; 85 mg/dl
• Saturasi transferin
TIBC :1587 mg/dl
menurun
Ferittin 20ng/dl
 Teori Kasus
Tatalaksana

• Preparat besi  O2 2L/menit

• Tranfusi darah  IVFD RL/12 jam

 Vitamin K 2 mg (IV)
 Ampisilin Sulbactam 3x250 mg
(IV)
 Paracetamol 3x150 mg
 Transfusi darah PRC 4 x135
cc
Terimakasih