CASE BASE DISCUSSION

(CBD)
DM Muhammad Syarif Bustomy (1930912310122)
Dr. dr. M. Darwin P, Sp. PD, K-HOM
Identitas pasien

 Nama : Tn. AK
 Umur : 63 th
 Agama : Islam
 Suku : Banjar
 Status : sudah menikah
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Jl. Gelatik, tanjung
MRS : 09 November 2020

2
 Anamnesis
KU: Gusi berdarah
Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 4 bulan yang lalu, keluhan dipicu
saat pasien gosok gigi, darah keluar dengan sendirinya, gusi sering bengkak dan
memar. Memar juga dirasa hilang timbul dibadan, ditangan, dan dikaki. Pasien
kemudian beriobat ke RS satu bulan lalu kemudian diperiksa lab, pasien
mendapatkan transfuse darah merah dua kantong sebelum diruju ke RS ulin. Pasien
mengaku sering merasa cepat lelah bila aktivitas, suka mengantuk, dan terlihat
pucat. Sesak napas disangkal, batuk disangkal, Demam (-), BAB kehitaman (-), mual
muntah (-). Pasien juga ada riwayat asam urat dan kolesterol tinggi.

RPK: DM (-), HT (-)

Riwayat sosio ekonomi: Pasien tinggal dengan istri dan 2 orang anak.

3
 BP = 100/60 mmHg N = 70x/min RR= 20 x/min BB = 60 KG
Regular, kuat angkat T : 36,4 ◦C TB = 163 CM
SpO2: 98 % in room air IMT = 22(berat
badan normal]])
Keadaan umum: Compos mentis GCS E4V5M6
Mata dan Kulit -Sklera: ikterik (-) Kulit: turgor < 2 detik, Rash(-), Petekie (-),
-Konjungtiva: pucat (+) Pruritus (-), Ikterik (-)

Kepala dan Leher Bibir Pucat (-), Pembesaran KGB (-), Trakea terletak ditengah, Tonsil (T0/T0),
Pemeriksaan faring hiperemis (-)
Fisik Thorax: I: Ictus kordis tidak terlihat
Jantung P: Ictus teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
P: Batas atas= ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri= ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan= ICS IV linea parasternalis dextra
A: S1 S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
Paru-paru I: Simetris
P: fremitus vocal simetris
P: S S A: Breath sound V V Rh - - Wh - -
S S V V - - - -
S S V V - - - -

4
Abdomen Inspeksi: Perut tampak datar, Striae (-),
Scar (-), Venektasi (-)
Auskultasi: BU(+), 8x/menit
Palpasi:
Nyeri tekan: - - -

- - -

- - -
Perkusi: Timpani(+)
Nyeri ketok ginjal (-/-)
Ekstremitas Inspeksi: terdapat hematom ditangan dan
dikaki
Akral Hangat + + Edem - -
++ - -
Kekuatan +5 +5
+5 +5

5
 Lab 09/11/2020 di RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Satu MCV, MCH, MCHC KIMIA
Rujukan an MCV 10 75,0 fl        
HEMATOLOGI 5,4 – HATI DAN PANKREAS
96,0 Albumin 3,8 3,2-
Hemoglobin 7,1 14,00 – g/dl MCH 31, 28,0 P 4,6
g/
18,00 8 – g
dl
Leukosit 97,9 4.00 – ribu/ 32,0
10.5 uL MCHC 30, 33,0 % SGOT 19 5-34 U/l
Eritrosit 2,23 4,00 – juta/ 2 –
5,30 uL 37,0 SGPT 18 0 – 55 U/l
Hematokrit 23,5 37,00 – vol% HITUNG JENIS
47,00        
Trombosit 7 150 – 450 ribu/ Basofil % 0,2 0.0-1.0 %        
uL Eosinofil % 0,0 1.0-3,0 % GINJAL
RDW-CV 21,0 12,1 – % Ureum 15 0 – 50 mg
14,0 Neutrofil % 13,1 50.0-81.0 % /dl
Limfosit % 21,9 20.0-40.0 %
Monosit % 64,8 1.0-8.0 %
Basofil # 0,24 <1.00 ribu/ul Creatinin 0,9 0,72 – mg
Eosinofil # 0,00 <3.00 ribu/ul 1 1,25 /dl

Neutrofil # 12,7 2.50-7.00

ribu/ul
2 ELEKTROLIT
Limfosit # } 1.25-4.00 Natrium 14 136- m
21,4 ribu/ul 1 145 m
ol/
6 l
Monosit # 0.30-
63,5 ribu/ul Kalium 3,1 3,5-
5,1
m
1.00 m
ol/
l
Klorida 11 98- m
1 107 m
ol/
l 6
 Lab 11 /11/2020 di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
HEMOSTASIS
Hasil PT 12,6 9,9-13,5 detik
INR 1,16   -
Control normal PT 11,4   -
Hasil APTT 29,1 22,2- 37,00 detik
Control Normal APTT 26,1   -

7
 Lab 12/11/2020 di IGD RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Satua MCV, MCH, MCHC
Rujukan n
HEMATOLOGI MCV 97,4 75,0 – 96,0 fl
Hemoglobin 9,1 14,00 – g/dl MCH 29,6 28,0 – 32,0 Pg
18,00
Leukosit 92,7 4.00 – ribu/ MCHC 30,4 33,0 – 37,0 %
10.5 uL
Eritrosit 3,07 4,00 – juta/ HITUNG JENIS
5,30 uL
Hematokrit 29,9 37,00 – vol% Basofil % 0,0 0.0-1.0 %
47,00
Eosinofil % 0,0 1.0-3,0 %
Trombosit 14 150 – 450 ribu/
uL Neutrofil % 11,8 50.0-81.0 %
RDW-CV 24,6 12,1 – % Limfosit % 20.0-40.0
14,0 16,3 %
Monosit % 71,9 1.0-8.0 %
Basofil # 0,03 <1.00 ribu/ul
Eosinofil # 0,00 <3.00 ribu/ul
Neutrofil # 10,94 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit # 15,11 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit # 66,59 0.30-1.00 ribu/ul

8
 Lab 14/11/2020 di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Satua MCV, MCH, MCHC

Rujukan n MCV 93,9 75,0 – fl
HEMATOLOGI 96,0
MCH 31,8 28,0 – Pg
Hemoglobin 10,1 14,00 – g/dl 32,0
18,00 MCHC 31,3 33,0 – %
37,0
Leukosit 91,6 4.00 – 10.5 ribu/ HITUNG JENIS
uL
Basofil % 0,3 0.0-1.0 %
Eritrosit 3,44 4,00 – 5,30 juta/
uL Eosinofil % 0,0 1.0-3,0 %
Hematokrit 23,5 37,00 – vol% Neutrofil % 10,9 50.0-81.0 %
47,00 Limfosit % 19,1 20.0-40.0 %
Trombosit 14 150 – 450 ribu/ Monosit % 69,4 1.0-8.0 %
uL Basofil # 0,32 <1.00 ribu/ul
RDW-CV 22,9 12,1 – % Eosinofil # 0,00 <3.00 ribu/ul
14,0
Neutrofil # 9,96 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit # 17,76 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit # 63,51 0.30-1.00 ribu/ul

9
 Lab 19/11/2020 di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Satu MCV, MCH, MCHC

Rujukan an MCV 94,5 75,0 – 96,0 fl
HEMATOLOGI
MCH 29,7 28,0 – 32,0 Pg
Hemoglobin 9,2 14,00 – g/dl
18,00 MCHC 31,4 33,0 – 37,0 %
Leukosit 107, 4.00 – ribu/ HITUNG JENIS
6 10.5 uL
Eritrosit 3,01 4,00 – juta/ Basofil % 0,2 0.0-1.0 %
5,30 uL
Eosinofil % 0,0 1.0-3,0 %
Hematokrit 29,3 37,00 – vol%
47,00 Neutrofil % 12,1 50.0-81.0 %
Trombosit 62 150 – 450 ribu/ Limfosit % 19,8 20.0-40.0 %
uL Monosit % 67,9 1.0-8.0 %
RDW-CV 22,5 12,1 – % Basofil # 0,24 <1.00 ribu/ul
14,0
Eosinofil # 0,00 <3.00 ribu/ul
Neutrofil # 13,07 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit # 21,28 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit # 73,05 0.30-1.00 ribu/ul

10
 Lab 17/11/2020 di IGD RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Satu MCV, MCH, MCHC

Rujukan an
MCV 90,8 75,0 – 96,0 fl
HEMATOLOGI
MCH 29,5 28,0 – 32,0 Pg
Hemoglobin 10,2 14,00 – g/dl
18,00 MCHC 32,5 33,0 – 37,0 %
Leukosit 136, 4.00 – ribu/
0 10.5 uL HITUNG JENIS
Eritrosit 3,46 4,00 – juta/ Basofil % 0.0-1.0
5,30 uL 0,5 %
Hematokrit 31,4 37,00 – vol% Eosinofil % 0,0 1.0-3,0 %
47,00 Neutrofil % 9,7 50.0-81.0 %
Trombosit 34 150 – ribu/ Limfosit % 15,8 20.0-40.0 %
450 uL
Monosit % 74,0 1.0-8.0 %
RDW-CV 21,6 12,1 – %
14,0 Basofil # 0,74 <1.00 ribu/ul
Eosinofil # 0,00 <3.00 ribu/ul
Neutrofil # 13,25 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit # 21,44 1.25-4.00 ribu/ul
Monosit # 100,58 0.30-1.00 ribu/ul

11
 Pemeriksaan sumsum tulang 11/11/2020 di RSUD
Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Hitung jenis Total Nilai  
ERITROPOIESSIS 3,5 22,3  
Rujukan (%) Norm –
al 44,9
HEMATOLOGI GRANULOPOIESIS 96,5 40,1 – Rubriblast 0,00 0,  
 
Hemoglobin 9,1 14,00 – g/dl 65,5 1
18,00 Myeloblast 36,0 0,3 –   –
1,3 1,
Leukosit 101,22 4.00 – ribu/u Promielosit 55,0 0,9 –   7
0 10.5 L 3,7 Prorubrisit 0,00 1,2 –  
Mielosit 0,00 9,9 –   3,9
Eritrosit 3,08 4,00 – juta/u 19,5 Rubrisit 0,5 0,5-  
5,30 L Metamielosit 0,00 11,3 –   2,0
Hematokrit 30,1 37,00 – vol% 23,4 Metarubrisit 3,0 11,4  
47,00 Batang 0,00 6,2 –   - 9,6
15,5 SISTEM LIMFOID 0,00 3,6 -  
Trombosit 13 150 – 450 ribu/u Segmen 8,5 3,6 –   17,2
L Limfosit 0,00 4,5 -  
11,9
RDW-CV 24,2 12,1 – % Basofil 0,00 0 – 0,4   19,1
14,0 Plasmosit 0,00 0,3 -  
IPF 2,4 0,3 – 8,7 % Eosinophil 0,00 0,9 –   22
4,7 Sel tidak Tidak    
MCV 97,7 80-95 Fl   dikenal ditem
Monosit 3,5 0,5 –   ukan
MCH 29,5 27-31 Pg 2,2 Rasio M : E 27,57 2-4  
:1 :1
MCHC 30,2 32-36 g/dl Kesan :
Sumsum tulang Nampak hiperseluler, aktifitas system granulopoiesis
Retikulosit 3,28 0,5-2,0 % sangan meningkat, dengan rasio M : E 27,57 :1. Sumsum tulang
Rct-Hc 9,7 28,0-36,0 Pg didominasi oleh myeloblast (36%) dan promyelosit (55%), dengan
disertai adanya auer rod. Darah tepi bisitopenia, leukositosis dengan
myeloblast 49% dan promyeloblast 40%
Kesimpulan :
Gambaran sumsum tulang dan darah tepi seperti ini mengesankan
suatu acute promyeloid leukemia (APL/AML – M3) 12
 Resume Data Dasar
1. Keluhan Utama : Gusi berdarah
Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 4 bulan yang lalu, keluhan dipicu
saat pasien gosok gigi, darah keluar dengan sendirinya, gusi sering bengkak dan
memar. Memar juga dirasa hilang timbul dibadan, ditangan, dan dikaki. transfuse
darah merah dua kantong (+) sebelum diruju ke RS ulin. cepat lelah (+), suka
mengantuk (+),pucat.(+), BAB kehitaman (-), mual muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan Konjungtiva pucat (+), pada pemeriksaan
mulut pasien terdapat gusi berdarah (+), pada pemeriksaan ekstremitas pada tangan
dan kaki pasien terdapat hematom (+).
 

13
 Daftar Masalah
No Masalah Data Pendukung
 
Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 4 bulan yang lalu, keluhan dipicu saat pasien gosok gigi, darah
1. AML M3
keluar dengan sendirinya, gusi sering bengkak dan memar. Memar juga dirasa hilang timbul dibadan, ditangan, dan
dikaki. transfuse darah merah dua kantong (+) sebelum diruju ke RS ulin. cepat lelah (+), suka mengantuk
(+),pucat.(+), BAB kehitaman (-), mual muntah (-).

Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan Konjungtiva pucat (+), pada pemeriksaan mulut pasien terdapat gusi
berdarah (+), pada pemeriksaan ekstremitas pada tangan dan kaki pasien terdapat hematom (+).

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan sumsum tulang

Kesan :

Sumsum tulang Nampak hiperseluler, aktifitas system granulopoiesis sangan meningkat, dengan rasio M : E 27,57 :1.
Sumsum tulang didominasi oleh myeloblast (36%) dan promyelosit (55%), dengan disertai adanya auer rod. Darah
tepi bisitopenia, leukositosis dengan myeloblast 49% dan promyeloblast 40%

Kesimpulan :

Gambaran sumsum tulang dan darah tepi seperti ini mengesankan suatu acute promyeloid leukemia (APL/AML –

M3)

 
  15
 
 Daftar Masalah
   
    Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 4 bulan yang lalu,
 
Anemia NN keluhan dipicu saat pasien gosok gigi, darah keluar dengan sendirinya, gusi
2
sering bengkak dan memar. Memar juga dirasa hilang timbul dibadan,
ditangan, dan dikaki. transfuse darah merah dua kantong (+)

Pada pemeriksaan fisik

Mata : didapatkan Konjungtiva pucat (+), mulut : gusi berdarah (+),

ekstremitas : tangan dan kaki pasien terdapat hematom (+).

Pemeriksaan penunjang :

Darah lengkap:

HB: 7,1

MCV: 97,0

MCH: 29,6
 

16
No. Masalah Rencana Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
1. AML M3   - Kemoterapi  Vital sign  Bed rest
   Edukasi tentang
penyakit,terapi
, tindakan
dan komplikasi
yang mungkin
terjadi

2. Anemia NN      Vital sign  Edukasi tentang

 IVFD RL/NS 2000  Darah penyakit,terapi
cc/hari lengkap , tindakan
 Transfusi PRC target  Monitoring dan komplikasi
Hb ≥ 10 mg/dl perdaraha yang mungkin
  n terjadi
 

17
Terima Kasih