DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS WUNDULAKO
Kecamatan Wundulako

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama ; ……………………………………. Dokter : ……………………………….
Umur ; …………. thn Ruang : ……………………………….
Jenis Kelamin ; P / L Tanggal : ………………………………..
Alamat ; …………………………………….

HEMATOLOGI URINE
PEMERIKSAAN HASIL Unit NORMAL Warna
Hb gr/% P 14 -18 Bj
W 12 - 16 PH
Hematokrit % P 40 - 50 Protein
W 36 - 43 Reduksi
Eritrosit 106/mm P 4,5 - 6 Urobillin
W 3,5 - 5 Billirubin
Lekosit 103/mm 4 - 10 Aceton
LED mm/jam P 12 - 15 Nitrit
W 10 - 15 Sedimen
Trombosit 103/mm 150 -400 Eritrosit L/P
MCV U3 82 -92 Lekosit L/P
MCH Picgrm 27 -31 Epitel L/P
MCHC % 32 -36 Silinder
Clooting Time menit <7 Cristal
Bleeding Time menit 1-3 Lain-lain

Diff.Count Bas Cos Bat Seg Lim Mon WIDAL

N 0-1 1-3 2-5 37-70 20-40 2-10 pemeriksaan nilai rujukan Hasil
S. Typhi O
S. Typhi H
KIMIA DARAH S.Para.T. AH
PEMERIKSAAN HASIL UNIT NORMAL S.Para Tyhpi BH
GD Puasa mg/dl < 180
GD 2 JPP mg/dl < 180
GD Sewaktu mg/dl 70 - 110 LAIN - LAI N
Cholesterol Total mg/dl < 200 HBSAg
HDL Cholesterol mg/dl P > 55 Anti HBSAg
W >65 Malaria
LDL Cholesterol mg/dl <150 BTA Pagi
Trigliseride mg/dl <200 BTA Sewaktu 1
Asam Urat mg/dl P 3,4 - 8,1 BTA Sewaktu 2
W 2,4 - 6,1 Kehamilan
Ureum mg/dl 10 - 50 HIV
Creatinin mg/dl P 0,6 - 1,1 Gol. Darah
W 0,5 - 0, 9
SGOT U/L P Wundulako, ……………………..2016
W Pemeriksa
SGPT U/L P
W
Cholesterol P
W
P (………………………….)
W
j
hfjm
 BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS WUNDULAKO KAB. KOLAKA PUSKESMAS WUNDULAKO KAB. KOLAKA

Dengan ini kami mohon pemeriksaan Laboratorium atas nama : Dengan ini kami mohon pemeriksaan Laboratorium atas nama :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
No.Rekam Medik : No.Rekam Medik :
Diagnosa : Diagnosa :

Pemeriksaan Laboratorium yang diminta : Pemeriksaan Laboratorium yang diminta :

HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH
Hb Warna GD Sewaktu Hb Warna GD Sewaktu
Hematokrit Bj GD Puasa Hematokrit Bj GD Puasa
Eritrosit PH GD 2 JPP Eritrosit PH GD 2 JPP
Lekosit Protein Cholesterol Total Lekosit Protein Cholesterol Total
LED Reduksi HDL Cholesterol LED Reduksi HDL Cholesterol
Trombosit Urobillin LDL Cholesterol Trombosit Urobillin LDL Cholesterol
MCV Billirubin Trigliseride MCV Billirubin Trigliseride
MCH Aceton Asam Urat MCH Aceton Asam Urat
MCHC Nitrit Urea MCHC Nitrit Urea
Clooting Time Sedimen Creatinin Clooting Time Sedimen Creatinin
Bleeding Time SGOT Bleeding Time SGOT
Gol. Darah FECCES RUTIN SGPT Gol. Darah FECCES RUTIN SGPT
Diff.Count Diff.Count

WIDAL HBSAg Malaria WIDAL HBSAg Malaria

BTA AntiHBSAg Kehamilan BTA AntiHBSAg Kehamilan

HIV NARKOBA HIV NARKOBA

Wundulako,………………2017 Wundulako,…………….2017
Pengirim Pengirim
360000
657000
-42500
57500
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS MANE PUSKESMAS MANE
Kecamatan Mane Kecamatan Mane

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama ; ……………………………………. Dokter : ………………………………. Nama ; ……………………………………. Dokter : ……………………………….
Umur ; …………
thn Ruang : ………………………………. Umur ; …………
thn Ruang : ……………………………….
Jenis Kelamin ; P / L NO.RM : ......................................... Jenis Kelamin ; P / L NO.RM : .........................................
Alamat ; ……………………………………. Alamat ; …………………………………….
HEMATOLOGI URINE HEMATOLOGI URINE
PEMERIKSAAN HASIL Unit NORMAL Leukosit PEMERIKSAAN HASIL Unit NORMAL Leukosit
14 -18 L Glukosa 14 -18 L Glukosa
Hb gr/% Hb gr/%
12 - 16 P Ph 12 - 16 P Ph
4,5 - 5,5 L Protein 4,5 - 5,5 L Protein
Eritrosit jt/mm Eritrosit jt/mm
4-5 P Urobillin 4-5 P Urobillin
Leukosit rb / mm 4 - 10 Billirubin Leukosit rb / mm 4 - 10 Billirubin
Trombosit rb / mm 150 - 400 Nitrit Trombosit rb / mm 150 - 400 Nitrit
40 - 48 L Epitel 40 - 48 L Epitel
Hematokrit % Hematokrit %
37 - 43 P LAIN-LAIN 37 - 43 P LAIN-LAIN
Bleeding Time menit 1-6 HBSAg Bleeding Time menit 1-6 HBSAg
Cloting Time menit 6 - 14 BTA Pagi Cloting Time menit 6 - 14 BTA Pagi
KIMIA DARAH BTA Sewaktu 1 KIMIA DARAH BTA Sewaktu 1
PEMERIKSAAN HASIL UNIT NORMAL BTA Sewakru 2 PEMERIKSAAN HASIL UNIT NORMAL BTA Sewakru 2
GD Puasa mg/dl <120 Kehamilan GD Puasa mg/dl <120 Kehamilan
GD 2 JPP mg/dl <180 Gol.Darah GD 2 JPP mg/dl <180 Gol.Darah
GD Sewaktu mg/dl 70 - 110 HIV GD Sewaktu mg/dl 70 - 110 HIV
Cholesterol mg/dl 160-200 Malaria Cholesterol mg/dl 160-200 Malaria
3,7-7,0 L 3,7-7,0 L
Asam Urat mg/dl Asam Urat mg/dl
2,4-5,7 P MANE, ………………….2018 2,4-5,7 P MANE, ………………….2018
WIDAL Pemeriksa WIDAL Pemeriksa
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL
S.tYP O S.tYP O
S.Typhi H S.Typhi H
S.Para Typhi AH S.Para Typhi AH
S.Para TYPHI BH (………………………….) S.Para TYPHI BH (………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS WUNDULAKO
JL.LASIPOLE NO 8

Nama : NO.LAB :
umur/j.kelamin : Status :
Alamat : Dokter Pengirim :
Tgl/Jam terima :
Ruang/Poli :
Penanggung jawab :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Satuan

HEMATOLOGI BBL 1 bln-23 bln 2-9 thn 10-17 thn .18 TH
(,< 1 bln) (, 2 thn) LK PR LK PR

WBC(Leukuosit) 9,1-34 6,0-14 4,0-12 4-10,5 x 103/ml

RBC(Eritrosit) 4,1-6,7 3,8-5,4 4,0-5,3 4,2-5,6 4,1-5,3 4,7-6,0 4,2-5,4 x 106/ml
HGB(Hemoglobin 15,0-24,0 10,0-14,0 11,5-14,5 12,5-16 12,0-150 13,5-18,0 12,5-16,0 g/dl
HCT(Hematokrit) 44-70 32-42 33-43 36-47 35-45 42-52 37-47 %
MCV 102-115 72-88 76-90 78-95 78-100 fl
MCH 33-39 24-30 25-31 26-32 27-31 pg
MCHC 33-26 g/dl
PLT(Trombosit) 150-400 x103/ml
CT(Clotting time) menit
BT(Bleeding time) menit
WIDAL
Salmonella Typhi O <1:80
salmonella Typhi H <1:80
Salmonella Paratyphi AH <1:80
Salmonella paratyphi BH <1:80
Kowioha, 2017
pemeriksa/Analis

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS WUNDULAKO
JL.LASIPOLE NO 8

Nama : NO.LAB :
umur/j.kelamin : Status :
Alamat : Dokter Pengirim :
Tgl/Jam terima :
Ruang/Poli :
Penanggung jawab :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Satuan

HEMATOLOGI BBL 1 bln-23 bln 2-9 thn 10-17 thn .18 TH
(,< 1 bln) (, 2 thn) LK PR LK PR

WBC(Leukuosit) 9,1-34 6,0-14 4,0-12 4-10,5 x 103/ml

RBC(Eritrosit) 4,1-6,7 3,8-5,4 4,0-5,3 4,2-5,6 4,1-5,3 4,7-6,0 4,2-5,4 x 106/ml
HGB(Hemoglobin 15,0-24,0 10,0-14,0 11,5-14,5 12,5-16 12,0-150 13,5-18,0 12,5-16,0 g/dl
HCT(Hematokrit) 44-70 32-42 33-43 36-47 35-45 42-52 37-47 %
MCV 102-115 72-88 76-90 78-95 78-100 fl
MCH 33-39 24-30 25-31 26-32 27-31 pg
MCHC 33-26 g/dl
PLT(Trombosit) 150-400 x103/ml
CT(Clotting time) menit
BT(Bleeding time) menit
WIDAL
Salmonella Typhi O <1:80
salmonella Typhi H <1:80
Salmonella Paratyphi AH <1:80
Salmonella paratyphi BH <1:80
Kowioha, 2017
pemeriksa/Analis
 60000 280000
300000 40000
150000 15000
70000 130000
30000 40000
20000 30000
10000
60000 535000
700000