PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA, KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn B
Tanggal Lahir : Tengerang 13 july 1963
Umur : 47 th
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi/Indonesia
Bahasa : Betawi/Melayu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat/ No Tlp : Batu ceper 04/05

Tanggal, Jam masuk RS : 22 november 2010 jam 23.30

No. Register : 04652855
Diagnosa Medis : SNH dan DM tipe II
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga (primer)
Tanggal Pengkajian : 29 november 2010

Penanggung jawab ( Ayah/Ibu/Suami/Istri/Lain-lain)

Nama : Ny u
Hubungan dengan klien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat / No tlp : Batu Ceper 04/05
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Alasan masuk RS : Klien di bawa ke RS karena badan sebelah kanannya
kaku, muntah-muntah, bicara tidak jelas.

2. Keluhan Utama : Klien mengeluh badan sebelah kanannya masih terasa

kaku, kaki dan tangannya belum bisa digerakan, akan tetapi sudah mulai merasakan
sentuhan.

3. Tindakan Operasi : Klien belum pernah di operasi

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : Pada tahun 2008 klien pernah mengalami stroke
dan menjalani berobat jalan dan pengobatan alternative, klien pernah mengalami
hipertensi dam pernah minum obat gula ( Glibenclamida) hanya ketika sakit, sekarang
sudah tidak minum obat gula.

2. Pernah dilakukan tindakan operasi : Klien belum pernah dilakukan operasi

3. Pernah mengalami kecelakaan : Klien belum mengalami kecelakaan

4. Pernah dirawat di RS : Klien belum pernah dirawat di RS hanya berobat

jalan saja.

5. Pemakaian Obat-obatan : Klien mengaku pernah minum obat gula

(Glimenclamida) dan minum jamu-jamuan

6. Riwayat imunisasi : Klien tidak di imunisasi

7. Riwayat alergi ( Obat/makanan) : Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi

makanan ataupun obat-obatan
 D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Buat Genogram 3 generasi, sertakan keterangan lain pada skema genogram, seperti usia
dan penyakit yang diderita

x x

: Laki-Laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Hubungan saudara

: Keturunan

X : Meninggal

: Klien
1. Penyakit yang pernah diderita ( Orang tua/saudara kandung/anggota keluarga lain)
Menurut keluarga klien tidak ada penyakit yang pernah diderita oleh keluarganya.
2. Penyakit yang sedang diderita (Orang tua/saudara kandung/anggota keluarga lain)
Menurut keluarganya tidak ada keluarga yang sedang sakit
3. Riwayat penyakit genetic/ herediter/keturunan
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.

E. KEBIASAAN & KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI

TIMBULNYA PENYAKIT
Klien senang sekali minum kopi dan the manis tiap pagi dan sore, klien bekerja sebagai
tukang las yang bekerja dari pagi jam 8 hingga jam 7 malam kadang-kadang lembur,
klien sering sekali bergadang.

F. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL
1. Pola peran berhubungan
Klien mengatakan sebelum sakit peranannya dirumah adalah kepala keluarga dan
seorang pegawai di perusahaan, pola dalam berteman baik.
2. Pola kognisi dan persepsi sensori
Tingkat pengetahuan klien cukup baik, klien lulusan SMP akan tetapi klien kurang
dalam komunikasi karena klien sulit untuk berbicara.
3. Pola perespsi dan tatalaksana kesehatan
Klien adalah orang yang cuek terhadap kesehatan jika sakitnya tidak terlalu parah
klien tidak akan minum obat,hanya minum obat warung, sekali berobat pernah ke
pengobatan tradisional.
4. Pola konsep diri
Klien mengatakan dengan suara yang kurang jelas menyukai semua bagian tubuhnya
akan tetapi setelah cacat seperti saat ini klien tetap mensyukuri, klien mengatakan
ingin menikakhkan ke 4 orang puterinya setelah sembuh nanti puteri pertamanya akan
ia nikahkan, klien mengatakan oramh-oramg disekitar rumahnya cukup menyegani
beliau, klien merupakan seorang bapak dan suami dan seoramg pekerja walaupun
sakit yang beliau drita belum tentu sembuh total, klien akan tetap bekerja.
5. Pola mekanisme Koping
Keadaan klien yang kurang jelas bicaranya membuat klien berfikir untuk selalu
membawa buku kecil dan pulpen jakalau ada orang yang kurang jelas dengan
omongannya.
6. Pola nilai kepercayaan
Klien menyadari allah sayang pada dirinya karena itu klien masih di beri nikmat sakit
dank lien yakin allah akan selalun menjaganya dan akan menyembuhkannya.
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
KEBUTUHAN DIRUMAH DI RS
NUTRISI
 Frekuensi makan 3-4 x/hari 3xsehari
 Pola makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,sore
 Menu dalam satu kali Berfariasi Berfariasi
makan Tempe goring
 Makanan yang disukai Tidak ada Tinggi gula
 Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
 Nafsu makan Baik Baik
Tidak ada Tidak ada
 Ada rasa mual/muntah
±1440 kkal/hr
 Kebutuhan kalori
Tidak ada Rendah gula
 Jenis diet
CAIRAN
 Frekuensi minum Sering Sering
 Konsumsi cairan ±2000cc ±2034 cc
dalam satu
hari(termasuk terapi
cairan) Kopi,teh,air putih Air putih
 Jenis cairan yang biasa
dikonsumsi
 Output dalam 24 jam
(termasuk IWL)
ELIMINASI
ELIMINASI BAB
 Frekuensi BAB 1x sehari Belum BAB,,,1 x (siang)
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Khas/kuning Khas
 Darah/lender Tidak ada Khas
 Waktu eliminasi Pagi hari Siang hari
 Penggunaan pencahar Tidak ada
 Kolostomi/adanya
stoma

ELIMINASI BAK
7-9x /hr 5-7 x/hr
 frekuensi BAK
Kuning Kuning
 warna Khas Khas
 bau Tidak ada Tidak ada
 hematuria Tidak ada Tidak ada
 inkontinensia Tidak dipakai Tidak dipakai
  kateter 1350 cc 1050cc
 urine output
ISTIRAHAT –TIDUR
 waktu tidur 23.00 wib Tidak tentu
 lama tidur ±7-8 jam ±10-15 jam
 kebiasaan sebelum Tdk ada Tdk ada
tidur Tdk ada Tdk ada
 kebiasaan saat tidur Tdk ada Tdk ada
 kesulitan tidur
PERSONAL HIGIENE
 Mandi 2x shri mandiri Dibantu
 Gosok gigi 2x shri mandiri Dibantu
 Cuci rambut 2x/mgu mandiri Dibantu
 Ganti pakaian 1x shri mandiri Dibantu
 Kebersihan kuku 1x/mggu mandiri Dibantu

POLA AKTIFITAS-
LATIHAN Tukang las Istirahat
 Mobilitas rutin Berkerbun/ngobrol Istirahat
 Kegiatan diwaktu Tdk ada Tdk ada
ruang
 Olahraga : jenis,
frekuensi
 Kesulitan atau keluhan Tdk ada kesulitan Dibantu
dalam hal : Tdk ada kesulitan Dibantu
 ( ) pergerkan tubuh Tdk ada kesulitan Dibantu
 ( ) makan dan minum Tdka ada kesulitan Dibantu
Tdk ada kesulitan Dibantu
 ( ) mandi
Tdk ada kesulitan Dibantu
 ( ) mengenakan
Tdk ada kesulitan Dibantu
pakaian
 ( ) toileting
 ( ) tingkat
ketergantungan
SEKSUALITAS
 Sirkumsisi Umur 6 th Umur 6 th
 Penggunaan alat Tdk memakai Tdk memakai
kontrasepsi
 Hubungan seksual Lancar 2x/mgu Tdk ada
 Keluhan dalam Tdk ada Tdk ada
hubungan seksual

SPIRITUALITAS
 Nilai khusus Meyakini Meyakini
 Ibadah rutin yang Sholat,zikir,ngaji Zikir
 biasa dilakukan
 Pengetahuan tentang Baik Baik
praktik ibadah selama
sakit

H. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN HASIL
Tingkat kesadaran Compos mentis
GCS E:3 M:3 V:2 = 8
Keadaan umum Terlihat sedikit pucat,tdk mampu
menggerakkan badan sebelah kanan,klien
sakit sedang
Kulit -Dibagian dada depan terdapat tato yang
terlihat cukup besar
-Keadaan kulit baik,tidak ada kemerahan
dan lesi
TTV TD: 130/90 mmHg N:88x?mnt S:36,5
R: 20x/mnt
Kepala Rambut lengket,tidak ada lesi, tdk ada
ketombe, distribusi rambut mulai tidak
merata, warna rambut putih,tdk ada
benjolan.
Mata Terlihat simetris,reflek mengedip bagus, tes
lapang pandang bagus, klien mengatakan
jika dirumah membaca tulisan dengan kaca
mata yang tidak diketahui berapa
ukurannya
Telinga Simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran
baik, terlihat ada sedikit serumen.
Hidung Simetris, tidak ada lesi, terlihat ada
komedo, fungsi penciuman baik, bulu
hidung terlihat memanjang
Mulut dan gigi Gigi terlihat rata dan masih bagus, tercium
bau mulut, bibir kering, lidah bersih, ada
sariawan di bibir bagian dalam, gigi terlihat
agak kuning
Leher Tidaka ada benjolan dan lesi, tidak ada
pemebesaran kelenjar tiroid, fungsi menelan
baik
 Dada Terlihat ada tato di dada, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi,simetris, bunyi
napas vesikuler, BJ I terdengar tidak ada
bunyi tambahan
Abdomen Bising usus ≠ terdengar, tidak ada
kembung, tidak ada distensi abdomen,tidak
ada nyeri perut
Genitalia, Rektum, Anus Tidak ada kelainan
Ekstremitas atas & bawah 1111 3333
1111 3333
Berat badan 75 kg
Tinggi badan 170 cm

I. DATA LABORATURIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Tgl pemeriksaan 22-11-2010
Hemoglobin 15,8 g/dl 14-18
Leukosit 12100/µ 4000-10.000
Hematokit 45% 37-49
Trombosit 229.000/u 150.000-450.000
Tgl pemeriksaan kimia
darah 22-11-2010
GDS 359 mg/dl <180
Kreatinin 0,9 mg/dl
Ureum 23 mg/dl
SGOT 17 u/l
SGPT 20 u/l

Tanggal Pemeriksaan 23-11-

2010
Hematologi
Basofil 0,00 % < 1,00
Eosofil 0,00 % 1,00-3,00
Batang 0,00 % 2,00-6,00
Segiment 83,00 50,00-70,00
Limposit 12,00 20,00-40,00
Monosit 5,00 2,00-8,00
Laju Endap Darah 11,00 mm/jam <15,00
Jumlah eritrisit 0,0 4,60-6,20
Kimia Darah
Lemak 61,00 mg/dl 35,00-160,00
Cholesterol total 146/00 mg/dl <200,00
HDL-Cholesterol 41,00 mg/dl >55,00
LDL-Cholesterol 92,80 mg/dl <190,00
Karbohidrat
Glukosa 100.000 mg/dl 70.000 – 1101100
Glukosa 2 jam pp lain 98.00 mg/dl < 140.00
Asam urat 5.10 mg/dl 3.40– 7.00
Urine
Protein ++
Glukosa ++
Sedim
Eritrosit 5-7 / LPB < 5.00
Leukosit 0.2 / LPB < 10.00
Silinder Butir / LPK
Epitel +
Kristal CA OX +
PH 6.00
Berat jenis 1020 450-800
Warna Kuning
Bilirubin -
Urobilinogen -
Keton ++
Darah samar +
Nitrit(bakteri) -
Leukosit -
Lain-lain -
Tanggal Pemeriksaan 26-11-
2010
Kimia Darah
Karbohidrat
Kurve ( KGDH)
I 165.00 <168.00
II 168.00 <180.00
II Tab <180.00

Tanggal pemeriksaan 29-11-

2010
Karbohidrat
Kurve
I 155.00 <160.00
II 113.00 <180.00
II 113.00 <180.00
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Brain tanpa kontras 23-11-2010
- Bercak hipodens pada lobus temporalis kiri (slice 12)
- Densitas white matter priventrikuler normal
- Basal ganglia, kapsula interna, corpus callosum dan thalamus tampak normal
- Diferensiasi white and gray matters dalam batas normal
- Tidak tampak gambaran shift dari midline struktur
- Sisterna basalis, ambient, quadril germinal tidak melebar
- System ventrikel tidak melebar
- Periver sulci dan fisura syilvi dalam batas normal
- Cerebellopontine angel dextra sinistra tidak tampak kelainan
- Sinus paranasal berkembang normal, jelas/terang
- Pneomatisasi air cell mastoid dextra/ sinistra normal

Kesan :
- Infark cerebri lobus temporalis sinistra
 K. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN
DS : - Istri klien mengatakan bicara suaminya Iskemik jaringan Gangguan perfusi
kurang jelas secara tiba-tiba serebri jaringan serebri

DO : - Kemampuan bicara klien menurun / tidak

jelas Penekanan pada
- Hasil CT-Scan brain infark serebri jaringan serebri
lobus temporalis sinistra

Terjadi peningkatan
TIK

Gangguan perfusi
jaringan serebri

DS : - Klien mengatakan badannya sebelah kanan Gangguan aliran Gangguan mobilitas

sulit digerakkan karena terasa berat dan kaku darah ke otak fisik
- Klien mengatakan badannya lemas

DO : - Klien terlihat lemah Menyebabkan

- Terdapat keterbatasan gerak pada kerusakan neuro
ekstremitas motorik
- Pasien bedrest
- Kekuatan otot berkurang
1 3 Transmisi influs
saraf terganggu
1 3

Kelemahan otot
saraf secara
progresif

Ketidak mampuan
pergerakkan sendi

Mobilitas terganggu
DS : - Iskemik jaringan
serebral
DO : - klien bicara tidak jelas Gangguan
- Suara klien pelan komunikasi verbal
- Klien tampak sulit dan sedikit kesal Menekan saraf
bila ingin bicara serebral di korteks
- Bibir terlihat sedikit miring ke kanan serebri

Sirkulasi oksigen ke
serebral berkurang

Terjadi gangguan
neuromuskuler dan
hilangnya tonus otot
mulut dan wajah

Gangguan
komunikasi

DS : - klien mengatakan belum bisa penurunan fungsi

menggerakkan tubuhnya yang bagian kanan motorik Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan masih lemas

DO : - klien terlihat bedrest kelumpuhan

- Klien terlihat dibantu dalam
melakukan ADL oleh keluarganya
- Personal hygiene dibantu imobilisasi

klien tidak mampu

melakukan ADL nya
secara sendiri

kebutuhan ADL nya

terganggu

intoleransi aktifitas
DS : - klien mengatakan badannya masih lemas Gangguan aliran Risti gangguan
- Klien mengatakan badannya sebelah darah ke otak integritas kulit
kanan sulit digerakkan karena terasa
berat dan kaku
Kerusakan
DO : - klien terlihat bedrest neuromotorik
- Klien terlihat lemas
- Terdapat keterbatasan gerak pada
ekstremitas Transmisi influs
saraf terganggu

- Kakuatan otot berkurang Kelemahan otot

saraf secara
progresif
1 3

1 3 Ketidakmampuan
- ADL dibantu oleh keluaraga pergerakan sendi

Mobilitas terganggu

klien bedrest

risti gangguan
integritas kulit

DS : - Gangguan aliran Risti infeksi

darah ke otak
DO : - leukosit 12100 /rl
- TD : 130/90 mmHg
- N : 88 x/mnt Menyebabkan
- S : 36,5 kerusakan
- R : 20x/mnt neuromotorik

Transmisi influs
saraf secara
progresif
 Adanya peningkatan
leukosit

Risti infeksi

DS : - klien mengatakan belum pernah mengalami stroke Kurangnya

kelumpuhan pengetahuan tentang
- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit
penyakit gula, karena belum pernah kelumpuhan
ada di keluarganya yang sakit gula
- Klien mengatakan pada th 2008 pernah
sroke tapi tidak lumpuh

DO : - klien terlihat sering bertanya tidak memahami

- Keluarganya pun sering bertanya tentang keadaan
tentang keadaan klien penyakit

keluarganya sering
bertanya tentang
keadaan klien

kurang pengetahuan
tentang penyakit

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d ada iskemik jaringan serebri
2. Gangguan mobilitas fisik b.d adanya penurunan fungsi neuromotorik
3. Gangguan komunikasi verbal b.d kurangnya sirkulasi oksigen ke serebral
4. Intoleransi aktifitas b.d ketidakmampuan klie / kelemahan fisik
5. Risti gangguan integritas kulit b.d kurangnya mobilisasi, penekenan area bokong
dan punggung terus menerus akibat tirah baring yang lama
6. Risti infeksi b.d proses penyakit
7. Kurangnya pengetahuan belajar b.d kurangnya informasi
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada ilahi Robbi karena atas rahmat dan hidayah-Nya
penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Tn B
Dengan SNH di Ruang Cempaka RSU Tangerang“.

Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan medical bedah III di
Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang. Selain itu, untuk

mengetahui sejauh mana gambaran Tentang penyakit SNH Ruang Cempaka RSU Tngerang .

Dalam kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan proposal penelitian. Pihak-pihak tersebut di antaranya:

1. Ns. Ellya Qolina, S.Kep , sebagai Direktur Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang
2. Elis N.A, S.Kep , sebagai koordinator mata ajar Keperawatan Medikal Bedah
3. Iis Naini , S.Kep , sebagai pembimbing dalam penyusunan makalah ini
4. Teman-teman yang tidak bisa disebutkan satu persatu namanya yang membantu dalam
penyusunan makalah ini

Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk peneliti pada khususnya dan untuk pembaca
pada umumnya.

Untuk tersusunnya Makalah yang sempurna, penulis mengharapkan ktitik dan saran dari
semua pihak.

Tangerang, Desember 2010

Penulis
ASUHAN KEPERAWATAN TN.B DENGAN SNH DIRUANG CEMPAKA
RUMAH SAKIT UMUM TANGERANG

Disusun oleh:

1. Ahmad Apet
2. Ahmad bustomi
3. Sohid Rifai
4. Erma Nurya Malasari
5. Netri Nurhayati
6. Puji Astuti
7. Siti Maspupah
8. Velly Anggrainy

AKADEMI KEPERAWATAN ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

2010/2011