DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIANJUR KOTA

JL. SURYA KENCANA NO.1 TELP. (0263) 2910183 CIANJUR 43212

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengakap : Heni Wagiati
Alamat : BTN Griya Nugratama Blok F2 No.27/28 RT.005 RW.014 Ds.Sirnagalih
Kec.Cilaku Kab.Cianjur
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 12 Mei 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 1984
Nomor STR-ATLM : 1314522171339578

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) Pada Puskesmas Cianjur Kota alamat di Jl. Suryakencana No.1
Cianjur.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi
b. Fotokopi STR-ATLM
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat keterangan bekerja dari tempat kerja
e. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm latar belakang merah
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 30 Agustus 2017

Yang memohon,

Heni Wagiati