DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

UPT PUSKESMAS PAKIS

Jl. Raya Pakis Kembar N0.70 Telp. ( 0341 ) 791549
e-mail : uptpuskesmaspakis@gmail.com
PAKIS-65154

Nama :…....................... Tanggal pemeriksaan :…............................

Umur :…....................... Waktu Pengambilan :…............................
Jenis Kelamin :…....................... Waktu Hasil Jadi :…............................
Alamat :…....................... Waktu Penyerahan Hasil :…............................
No.Rekam Medik :…....................... Pengirim :…............................
Keterangan : UMUM / BPJS

HASIL PEMERIKSAAN DARAH

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap
Hemoglobin P: 12 - 16 g/dl Lk: 13 - 18 gr/dl
Lekosit 5.000 /µl - 11.000 /µl
Eritrosit 4,33 juta /µl - 5,78 juta/µl
HCT 39,9 % - 53,9%
Trombosit 150.000 - 450.000 /µl
Diffcount
(1-3/0-1/2-5/50-70/20-40/2-8)%
eos/bas/stab/seg/lym/mono
LED Pr: < 15 mm/jam Lk: < 10 mm/jam

Golongan Darah / Rhesus A / B / O / AB / + / -

Malaria Negatif

Kimia Darah
Gula Darah sewaktu < 200 mg/dl
Gula Darah Puasa 80 - 100 mg/dl
Gula darah 2JPP 80 - 140 mg/dl
Kolesterol < 200 mg/dl
Asam Urat Pr: 2 - 6 mg/dl Lk: 3 - 7,2 md/dl
Ureum 20 - 35 mg/dl
Kreatinin Pr: 0,5 - 0,9 mg/dl Lk: 0,6 - 1,1 mg/dl
SGOT Pr: < 31 U/L Lk: < 35 U/L
SGPT Pr: < 31 U/L Lk: < 41 U/L
Imunoserologi
Widal
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella ParaTyphi A Negatif
Salmonella ParaTyphi B Negatif
HIV ( R1 ) Non Reaktif
….......................
HBsAg Non Reaktif
Sifilis Non Reaktif

Pemeriksa Penerima

…........................ …......................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jl. Raya Pakis Kembar N0.70 Telp. ( 0341 ) 791549
e-mail : uptpuskesmaspakis@gmail.com
PAKIS-65154

Nama :…....................... Tanggal pemeriksaan :…............................

Umur :…....................... Waktu Pengambilan :…............................
Jenis Kelamin :…....................... Waktu Hasil Jadi :…............................
Alamat :…....................... Waktu Penyerahan Hasil :…............................
No.Rekam Medik :…....................... Pengirim :…............................
Keterangan : UMUM / BPJS

HASIL PEMERIKSAAN URINE

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

URINE MAKROSKOPIS
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Lekosit Negatif
Nitrit Negatif
Urobilin Negatif
Protein Negatif
Ph 5.0 - 7,2
Blood Negatif
Berat Jenis 1.003 - 1.030
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Glukosa Negatif
URINE MIKROSKOPIS
Silinder Negatif
Eritrosit 0-2 / LP
Lekosit 0-2/ LP
Epitel 1-3/ LP
Bakteri Negatif
lain- Lain Negatif

Tes Kehamilan Negatif

Pemeriksa Penerima

…........................ …......................................