(KOP SURAT PUSKESMAS)

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : ................................ Pasien/ Spesimen Rujukan

Pasien Gejala Penyakit: Spesimen :

- Nomor Register : ................................. Jenis :
- Nama : ................................. Asal Bahan :
- Umur : ................................. Tgl/Jam Pengambilan sp:
Pengobatan:
Petugas :
- Jenis Kelamin : .................................
- Alamat : .................................
Nilai Nilai
No Jenis Pemeriksaan Hasil No Jenis Pemeriksaan Hasil
Rujukan Rujukan
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK

1 o Hemoglobin (Hb) 1 o Glukosa

2 o Hematokrit 2 o Albumin
3 o Hitung Eritrosit 3 o Bilirubin Direk
4 o Hitung Trombosit 4 o SGOT
5 o Hitung Leukosit 5 o SGPT
6 o Hitung Jenis 6 o Alkali Fosfatase
Leukosit
7 o Laju Endap Darah 7 o Asam Urat
8 o Masa Perdarahan 8 o Urea
9 o Masa Pembekuan 9 o Kreatinin
10 o Trigliserida
URINALISA
1 o Makroskopis 11 o Kolestrol Total
- Warna 12 o Kolestrol HDL
- Kejernihan
- Bau IMUNOLOGI
- Volume
2 o pH 1 o Tes Kehamilan

3 o Berat Jenis 2 o Golongan Darah

4 o Protein 3 o Widal
5 o Glukosa 4 o Anti HIV
6 o Bilirubin 5 o Antigen/Antibodi
Dengue
7 o Urobilinogen 6 o Sifilis
8 o Keton
9 o Nitrit MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
10 o Leukosit 1 o Malaria
11 o Eritrosit
12 o Sedimen Lain-lain

........., ...............

Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa,

( ) ( )