PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS SLAWE
DENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH (LABKESDA)
TRENGGALEK

Nomor : 445/ /35.03.010.08.002/2017

Nomor : 440/ /35.03.010.002/2017

Pada hari ini Senin tanggal tiga bulan April tahun dua ribu tujuh belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. ULFAH
Jabatan : Kepala Puskesmas Slawe
Unit Kerja : Puskesmas Slawe
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Slawe selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ISKANDAR AR, SST

Jabatan : Kepala Labkesda
Unit Kerja : Labkesda Trenggalek
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Labkesda Trenggalek, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, PARA PIHAK sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

1. Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada
wilayah Puskesmas Slawe dan Labkesda Trenggalek
2. Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan dalam bidang
rujukan penunjang diagnostik nilai kritis dan umpan balik antara Puskesmas Slawe dan
Labkesda Trenggalek.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Kerja sama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilaksanakan dalam bentuk :
a. Pemeriksaan penunjang diagnostik nilai kritis yang tidak dapat dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.
b. Tukar menukar informasi terkait keadaan status penyakit kepada PIHAK KEDUA.
c. Pemantapan Mutu Eksternal dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 3
Hak dan Kewajiban
1. Hak PARA PIHAK adalah menerima informasi terkait dengan keadaan, status penyakit dan
pemeriksaan serta terapi atau tindakan yang telah dilakukan oleh masing-masing pihak
terhadap pasien yang dirujuk.
2. Kewajiban PARA PIHAK adalah saling tukar informasi tentang keadaan, status penyakit dan
pemeriksaan serta terapi atau tindakan yang telah dilakukan oleh masing-masing pihak
terhadap pasien yang dirujuk dengan atau dilampiri data pendukung.

Pasal 4
Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir tiga tahun kemudian.

Pasal 5
Penyelesaian Perselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK pihak sepakat
untuk menyelesaikan melalui musyawarah mufakat.

Pasal 6
Pembiayaan

Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditandatangani surat pernjanjian ini dibebankan
kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Addendum

Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal 8

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua),
bermaterai cukup dan semunya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Labkesda Trenggalek Kepala Puskesmas Slawe

ISKANDAR AR, SST Dr. ULFAH

NIP. 19740412 199403 1004 NIP. 19760515 200604 2 030