NOMOR : PKM.

25/ /FORM/VIII/2017

FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE

BULAN : JANUARI
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan

Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 HCG test rapid tidak ada
 15 HIV test rapid tidak ada
16 Stick urine 10 parameter tidak ada
17 Glucose stick tidak ada
18 Uric Acid Stick tidak ada
19 Cholesterol Stick tidak ada
20 NaCl 0,9 % tidak ada
21 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020

NOMOR : PKM.25/ /FORM/VIII/2017

FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE

BULAN : FEBRUARI
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan
Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 HCG test rapid tidak ada
15 HIV test rapid tidak ada
16 Stick urine 10 parameter tidak ada
17 Glucose stick tidak ada
18 Uric Acid Stick tidak ada
19 Cholesterol Stick tidak ada
20 NaCl 0,9 % tidak ada
21 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020
NOMOR : PKM.25/ /FORM/VIII/2017
 FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE
BULAN :MARET
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan

Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 HCG test rapid tidak ada
15 HIV test rapid tidak ada
 16 Stick urine 10 parameter tidak ada
17 Glucose stick tidak ada
18 Uric Acid Stick tidak ada
19 Cholesterol Stick tidak ada
20 NaCl 0,9 % tidak ada
21 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020
NOMOR : PKM.25/ /FORM/VIII/2017

FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE

BULAN : APRIL
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan
Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 Creatinin tidak ada
15 BUN/Urea tidak ada
16 SGOT tidak ada
17 SGPT tidak ada
18 HCG test rapid tidak ada
19 HIV test rapid tidak ada
20 Stick urine 10 parameter tidak ada
21 Glucose stick tidak ada
22 Uric Acid Stick tidak ada
23 Cholesterol Stick tidak ada
24 NaCl 0,9 % tidak ada
25 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

 dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020

NOMOR : PKM.25/ /FORM/VIII/2017

FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE

BULAN : MEI
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan

Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 Creatinin tidak ada
15 BUN/Urea tidak ada
16 SGOT tidak ada
17 SGPT tidak ada
18 HCG test rapid tidak ada
19 HIV test rapid tidak ada
20 Stick urine 10 parameter tidak ada
21 Glucose stick tidak ada
22 Uric Acid Stick tidak ada
23 Cholesterol Stick tidak ada
24 NaCl 0,9 % tidak ada
25 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020
NOMOR : PKM.25/ /FORM/VIII/2017
 FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE
BULAN : JUNI
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan

Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 Creatinin tidak ada
15 BUN/Urea tidak ada
16 SGOT tidak ada
17 SGPT tidak ada
18 HCG test rapid tidak ada
19 HIV test rapid tidak ada
20 Stick urine 10 parameter tidak ada
21 Glucose stick tidak ada
22 Uric Acid Stick tidak ada
 23 Cholesterol Stick tidak ada
24 NaCl 0,9 % tidak ada
25 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020
NOMOR : PKM.25/ /FORM/VIII/2017

FORMAT PEMANTAUAN REAGENSIA PUSKESMAS SLAWE

BULAN : JULI
Kegiatan

Jumlah Label Penyimpanan Expired Date

No Jenis Reagen Permasalahan Keterangan
Sesuai
Cukup

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ada

Ya
1 Ziehl Neelsen (karbol tidak ada
fuchsin, HCl Alkohol,
Methilen blue)
2 HCl 0,1 N tidak ada
 3 Reagen Anti A tidak ada
4 Reagen Anti B tidak ada
5 Reagen Anti AB tidak ada
6 Immersion Oil tidak ada
7 Reagen Widal tidak ada
8 Erba Cleaner tidak ada
9 Erba Lyse tidak ada
10 Erba Diluent tidak ada
11 Drabkin tidak ada
12 Giemsa tidak ada
13 Methanol tidak ada
14 Creatinin tidak ada
15 BUN/Urea tidak ada
16 SGOT tidak ada
17 SGPT tidak ada
18 HCG test rapid tidak ada
19 HIV test rapid tidak ada
20 Stick urine 10 parameter tidak ada
21 Glucose stick tidak ada
22 Uric Acid Stick tidak ada
23 Cholesterol Stick tidak ada
24 NaCl 0,9 % tidak ada
25 EDTA tidak ada

Penanggung Jawab UKP

dr.Naima
Pembina
NIP. 19740725 200604 2 020
 ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap Kejadian : Kejadian plebitis

Diskripsi singkat kejadian: Angka kejadian plebitis sebesar 28% pada tribulan I tahun 2016

Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Penggunaan iv kateter dengan ukuran kecil

Kronologi kejadian: Petugas sering menggunakan iv kateter nomor 20 pada pasien dewasa

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

Faktor-faktor yang terkait langsung: faktor hygine petugas

Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: penggunaan iv kateter dengan ukuran keci

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Dana Bahan Manusia

Lingkungan Metode Alat

Rencana solusi:
2. Penyediaan iv kateter ukuran yang sesuai

3. P
enyuluhan pada pasien

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. CTPS sebelum dan sesudah tindakan
2.
3.
4. Perilaku aseptis pada setiap tindakan
5. Menggunakan APD

Pelaporan:
1. Angka plebitis
2. Angka CTPS oleh petugas
3. Angka penggunaan APD sarung tangan saat tindakan
hun 2016

r dengan ukuran kecil

 DAFTAR PRIORITAS MASALAH PUSKESMAS SLAWE

No Masalah U S G UxSxG Prioritas

 ANALISA MASALAH PEMBERIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN
PUSKESMAS SLAWE

BULAN :
No Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah Terpilih
Manusia :

Bahan :

Alat :

Dana :

Metode :

Lingkungan :
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN PUSKESMAS SLAWE

Kebutuhan sumberdaya Sumber

Indikator
No Program Kegiatan Tujuan Sasaran Target pembia
keberhasilan
Dana Alat Tenaga yaan
 EVALUASI TINDAK LANJUT KEGIATAN PUSKESMAS SLAWE

Sasaran Penanggung
No Permasalahan Rencana tindak lanjut Waktu Status perbaikan Analisis pencapaian
perbaikan jawab