BUKU PENYAMPAIAN HASIL

PASIEN URGEN (CITO)

LABORATORIUM
PUSKESMAS REO
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REO
Jln. Pelabuhan Reo-Kedindi

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : ............................................. Pasien/Spesimen Rujukan

Pasien :
Nomor Register : ............................................. Spesimen
Jenis : .......................................
Nama : .............................................
Asal Bahan : .......................................
Umur : .............................................
Tgl/Jam Pengambilan Sp. : ......................................
Jenis Kelamin : .............................................
Tgl/Jam Pemeriksaan : ......................................
Alamat : .............................................

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin (Hb) Peria = 14 18 gr% 1 Glukosa 70 110 mg/dl

Wanita = 12 16 gr%
URINALISA 2 SGOT Lk = 25 /l
Pr = 21 /l
1 Makroskopis
- Warna 3 SGPT Lk = 30 /l
- Kejernihan Pr = 25 /l
- Bau
4 Asam Urat Lk = 3,4 7 mg/dl
- Volume
Pr = 2,4 5,7 mg/dl
2 PH
3 Berat Jenis 5 Cholesterol Total < 200 mg/dl
4 Protein
5 Glukosa MIKROBIOLOGI
6 Bilirubin
7 Urobilinogen 1 Tuberculosis Negatif
8 Keton
9 Nitrit PARASITOLOGI
10 Leukosit
11 Eritrosit 1 Malaria Negatif
12 Sedimen
IMUNOLOGI

Tes Kehamilan
Golongan Darah Negatif
Widal Negatif
HBSAg Negatif

............, ..............................
Dokter/Penaggung Jawab Pemeriksa,

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REO
Jln. Pelabuhan Reo-Kedindi

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/Spesimen Rujukan
Pasien :
Gejala Penyakit : Spesimen
Nomor Register : .............................................
Jenis : .......................................
Nama : .............................................
Asal Bahan : .......................................
Umur : ............................................. Tgl/Jam Pengambilan Sp. : ......................................
Pengobatan :
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl/Jam Pemeriksaan : ......................................
Alamat : .............................................

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin (Hb) 1 Glukosa

URINALISA 2 SGOT

1 Makroskopis
- Warna 3 SGPT
- Kejernihan
- Bau
4 Asam Urat
- Volume
2 PH
3 Berat Jenis 5 Cholesterol Total
4 Protein
5 Glukosa MIKROBIOLOGI
6 Bilirubin
7 Urobilinogen 1 Tuberculosis
8 Keton
9 Nitrit PARASITOLOGI
10 Leukosit
11 Eritrosit 1 Malaria
12 Sedimen
IMUNOLOGI

Tes Kehamilan
Golongan Darah
Widal
HBSAg

............, ..............................
Dokter Pengirim,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REO
Jln. Pelabuhan Reo-Kedindi

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/Spesimen Rujukan
Pasien :
Gejala Penyakit : Spesimen
Nomor Register : .............................................
Jenis : .......................................
Nama : .............................................
Asal Bahan : .......................................
Umur : ............................................. Tgl/Jam Pengambilan Sp. : ......................................
Pengobatan :
Jenis Kelamin : ............................................. Tgl/Jam Pemeriksaan : ......................................
Alamat : .............................................

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin (Hb) 1 Glukosa

URINALISA 2 SGOT

1 Makroskopis
- Warna 3 SGPT
- Kejernihan
- Bau
4 Asam Urat
- Volume
2 PH
3 Berat Jenis 5 Cholesterol Total
4 Protein
5 Glukosa MIKROBIOLOGI
6 Bilirubin
7 Urobilinogen 1 Tuberculosis
8 Keton
9 Nitrit PARASITOLOGI
10 Leukosit
11 Eritrosit 1 Malaria
12 Sedimen
IMUNOLOGI

Tes Kehamilan
Golongan Darah
Widal
HBSAg

............, ..............................
Dokter Pengirim,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REO
Jln. Pelabuhan Reo-kedindi

JENIS-JENIS PELAYANAN ABORATORIUM

A. Pemeriksaan Haemoglobin
B. Pemeriksaan Malaria
C. Pemeriksaan Golongan Darah
D. Pemeriksaan Kehamilan
E. Pemeriksaan Sputum/Dahak
F.