PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Jln. RM Taher Ds. Rantau Pandan Kec. Rantau Pandan Kode Pos. 37261
e-mail : puskesmasrpandan@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien :
 Nomor Register : …………………… Jenis Spesimen : ………………………..
 Nama : …………………… Asal bahan : ………………………..
 Umur : …………………… Tgl/Jam pengambilan : ………………………..
 Jenis Kelamin : …………………… Petugas : ………………………..
 Alamat : ……………............

No Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI

1 Hemoglobin ( HB )
2 Hematokrit No Jenis Pemeriksaan
3 Hitung Eritrosit
4 Hitung Trombosit KIMIA KLINIK
5 Hitung Lekosit
6 Hitung Jenis Lekosit 1 Glukosa Sewaktu
7 Laju Endap Darah 2 Kolesterol
8 Masa Perdarahan 3 Asam Urat
9 Masa Pembekuan
MIKROBIOLOGI &
URINALISA PARASITOLOGI
1 BTA
1 Makroskopis: 2 Malaria
 Warna
 Kejernihan IMUNOLOGI
 Bau
 Volume
1 Tes Kehamilan
2 PH
2 Golongan Darah
3 Berat Jenis
3 Syphilis
4 Protein
4 HBsAg
5 Glukosa
5 Anti HIV
6 Bilirubin
6 Antigen/ Antibody Dengue
7 Urobilinogen
7 Swab Antigen Nasopharyngeal
8 Keton
(Rapid Test Device)
9 Nitrit
10 Lekosit
 Lain-lain
11 Eritrosit
12 Sedimen

Rantau pandan, ……………………….

Dokter / Pengirim

(………………………….)