No. Rekam Medis : ………………………………………………………...

PEMERIKSA
NO TGL TEMPAT HASIL PEMERIKSA KET
Nama : ………………………………………………………... AN KE
1.
Umur/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………...
2.
Nama Suami : ………………………………………………………... 3.
Alamat : ………………………………………………………... 4.
5.
Catatan :
LAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG MINIMAL 3 TAHUN SETELAH CATATAN :
PEMERIKSAAN IVA TERAKHIR, KECUALI BILA ADA KELUHAN SEGERA BAWALAH ATAU PERLIHATKAN KARTU INI PADA SAAT MELAKUKAN
DATANG KEPELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT PEMERIKSAAN IVA BERIKUTNYA
JIKA ADA MASALAH ATAU INGIN KONSULTASI HUBUNGI 081363383991
 KELUHAN YANG DI WASPADAI

1. Pendarahan setelah hubungan seksual KARTU PEMERIKSAAN

2. Pendarahan tidak teratur atau diluar siklus menstruasi
IVA TEST
3. Pendarahan setelah masa menopause
4. Keluar cairan atau keputihan yang berlebihan dan berbau GERAKAN PKK
serta dapat bercampur darah PEDULI PEREMPUAN
5. Rasa nyeri dan sakit di daerah panggul atau perut bagian UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
bawah
6. Gangguan buang air kecil atau tidak bias buang air kecil