DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

KECAMATAN BTS ULU
Alamat : Jln. Lintas Bangun Jaya (SP 9) Kode Pos 31652
email : pkmcecar@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

No. Register : Spesimen :

Nama : Tgl/Jam Pengambilan :
Petugas :
Umur : Paraf :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Poli :

Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
O Haemoglobin O Makroskopis O BTA
O Hemaktokrit O Darah Samar O Malaria
O Hitung Eritrosit O Microfilaria
O Mikroskopis
O Hitung Trombosit
O Hitung Leuksosit IMUNOLOGI
KIMIA KLINIK
O Hitung Jenis Leukosit O Tes Kehamilan
O Laju Endap Darah O Glukosa
O Protein O Golongan Darah
O Masa Pendarahan
O Masa Pembekuan O Albumin O WIDAL
O Bilirubin Total O VDRL
URINALISA O HBSag
O Bilirubin Direk
O Makroskopis O Anti HIV
O PH O SGOT
O SGPT O Antigen / Antibody Dengue
O Berat Jenis
O Protein O Alkali Fosfatase O Swab Ag Covid-19
O Glukosa O Asam Urat
O Lain-Lain
O Bilirubin O Ureum
O Urubilinogen O Kreatinin
O Keton
O Trigliserida
O Nitrit
O Leukosit O Kolesterol Total
O Eritrosit O Kolesterol HDL
O Sedimen O Kolesterol LDL

Dokter Pengirim, ……………………………..

………………………………………………………….
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
BLUD UPT PUSKESMAS CECAR
KECAMATAN BTS ULU
Alamat : Jln. Lintas Bangun Jaya (SP 9) Kode Pos 31652
email : pkmcecar@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

No. Register : Spesimen :

Nama : Tgl/Jam Pengambilan :
Petugas :
Umur : Paraf :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Poli :

Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
O Haemoglobin O Makroskopis O BTA
O Hemaktokrit O Darah Samar O Malaria
O Hitung Eritrosit O Microfilaria
O Mikroskopis
O Hitung Trombosit
O Hitung Leuksosit IMUNOLOGI
KIMIA KLINIK
O Hitung Jenis Leukosit O Tes Kehamilan
O Laju Endap Darah O Glukosa
O Protein O Golongan Darah
O Masa Pendarahan
O Masa Pembekuan O Albumin O WIDAL
O Bilirubin Total O VDRL
URINALISA O HBSag
O Bilirubin Direk
O Makroskopis O Anti HIV
O PH O SGOT
O SGPT O Antigen / Antibody Dengue
O Berat Jenis
O Protein O Alkali Fosfatase O Swab Ag Covid-19
O Glukosa O Asam Urat
O Lain-Lain
O Bilirubin O Ureum
O Urubilinogen O Kreatinin
O Keton
O Trigliserida
O Nitrit
O Leukosit O Kolesterol Total
O Eritrosit O Kolesterol HDL
O Sedimen O Kolesterol LDL

Dokter Pengirim, ……………………………..

………………………………………………………….