PRAKTEK DOKTER

dr. Dewi Indrawati

Jalan Senori Dusun krajan Rt. 01 / Rw. 04

Kecamatan merakurak – Tuban

Nama :………………………………… Institusi/RS/Lab :……………………………

Umur :………………………………… Alamat :……………………………

Alamat :………………………………… …………………………………………………….

No Reg / ID :………………………………… …………………………………………………….

Diagnosa / Keterangan Klinik :

HEMATOLOGI o Urine Rutin HEPATITIS

RUTIN o Glukosa o HbsAg Kwalitatif
o Hemoglobin Rutin o Protein INFEKSI LAIN
o Hemoglobin o Bilirubin o Malaria
o Eristrosit o Keton o Widal
o Trombosit o Sedimen o Anti HIV
o Hematokrit o Tes Narkoba ANALISA FAECES
o Hitung Jenis Ieukosit LEMAK o Faeces Rutin
o Laju Endap Darah o Cholestrol Total (*) MICROBIOLOGI
o Golongan Darah A,B,O o Cholestrol LDL (*) o Pengecatan Gram
o Golongan Darah Rhesus o Cholestrol HDL (*) o Pengecatan Giemsa
o o Trigliserida (*) o Pengecatan BTA
KIMIA DIABETIK PAKET DASAR
HATI o Gula Darah Sewaktu o Paket DL - Widal
o Bilirubin Direct o Gula Darah Puasa (*) o Paket biliburin total & Direct
o Bilirubin Total o Gula Darah 2 Jam PP KETERANGAN
o SGOT GINJAL o (*) Puasa 10-12 jam
o SGPT 1. Urea LAIN - LAIN
o Albumin 2. Creatinin o
o Total Protein 3. Uric Acid o
URINALISA IMUNOLOGI o
Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda Centang (√)

Tanggal,………………………………….

Persetujuan, Tanda tangan,

Pengambilan Sampel Dokter yang meminta

Pasien / Keluarga Nama Terang