Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUONO KECAMATAN TABARU
Jln. Trans Halmahera

BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :...................................... Jenis Kelamin………………………….


No. RM :……………………….. Tanggal :.....................................
Alamat :………………………… Dokter/Pemeriksa :…………………….
Umur :……………………….... Poli Asal :……………………….
HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Haemoglobin (HGB) Gula Darah (Sewaktu/2Jam PP)

Trombosit (PLT) Cholesterol

Leukosit (WBC) Asam Urat

Eritrosit (RBC) Trigliserida

Hematokrit (HCT) SGOT

IMMUNOLOGI DAN SEROLOGI SGPT

Plano Tes Ureum

Golongan Darah Kreatinin

Widal URINALISA

HbSAg Albumin

VCT/HIV Reduksi

MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI Bilirubin

BTA PH

Feases Sediment Urine

Malaria/DDR

Catatan :
 Mohon di isi dengan lengkap identitas pasien
 Beri (√) untuk pemeriksaan
Penanggung Jawab Laboratorium

Nurbaya Wahab, Amd. Anakes


NRPK: 28. 7. 1105998

Anda mungkin juga menyukai