FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INSTALASI LABORATORIUM RSU PRATAMA BATURUBE

Alamat :Desa Baturube Kecamatan Bungku Utara , Kode Pos 94972

Dokter/Ruangan : No. RM :
Tanggal : Nama Pasien :
Diagnosis : Umur/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Berikan tanda ceklist pada pemeriksaan yang diminta

Keterangan : (*) Puasa 8 - 10 Jam

Hematologi Kimia Klinik Immunoserologi

Hematologi rutin Glukosa Darah Puasa (*) HBsAg
Hemoglobin Glukosa Darah 2 Jam PP (*) WIDAL
LED Glukosa Darah Sewaktu Tubex TF
Masa Pendarahan (BT) Kolestrol Total Dangue
Masa Pembekuan (CT) Kolestrol HDL (*) Antigen Covid-19
Golongan darah ABO dan Rhesus Kolestrol LDL (*) NS1 Antigen
Lain-lain : Trigliserida (*) HIV
Ureum Sifilis
Urinalisa Kreatinin MIKROBIOLOGI
Kimia Urin Asam Urat Micotec TB
Sedimen Urin SGPT BTA
HCG/test kehamilan SGOT
Lain – lain : Albumin
Parasitologi Globulin
Drike Drupple (DDR)/Malaria Bilirubin Total
Feses Bilirubin Direk
-Makroskopis Total Protein
-Mikroskopis CK MB
CKN

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INSTALASI LABORATORIUM RSU PRATAMA BATURUBE
Alamat :Desa Baturube Kecamatan Bungku Utara , Kode Pos 94972

Dokter/Ruangan : No. RM :
Tanggal : Nama Pasien :
Diagnosis : Umur/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Berikan tanda ceklist pada pemeriksaan yang diminta

Keterangan : (*) Puasa 8 – 10 Jam

Hematologi Kimia Klinik Immunoserologi

Hematologi rutin Glukosa Darah Puasa (*) HBsAg
Hemoglobin Glukosa Darah 2 Jam PP (*) WIDAL
LED Glukosa Darah Sewaktu Tubex TF
Masa Pendarahan (BT) Kolestrol Total Dangue
Masa Pembekuan (CT) Kolestrol HDL (*) Antigen Covid-19
Golongan darah ABO dan Rhesus Kolestrol LDL (*) NS1 Antigen
Lain-lain : Trigliserida (*) HIV
Ureum Sifilis
Urinalisa Kreatinin MIKROBIOLOGI
Kimia Urin Asam Urat Micotec TB
Sedimen Urin SGPT BTA
HCG/test kehamilan SGOT
Lain – lain : Albumin
PARASITOLOGI Globulin
Drike Drupple (DDR)/Malaria Bilirubin Total Pengirim
Feses Bilirubin Direk
-Makroskopis Total Protein
-Mikroskopis CK MB
CKN