FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA ( Beri tanda ) dan keterangan seperlunya

HEMATOLOGI URINE TIROID

Darah Lengkap Urine Rutin

Hemoglobin Protein

Leukosit Glukosa

Hematrokit Keton

Trombosit Urobilinogen

Retikulosit Bilirubin KIMIA DARAH

Eritrosit BJ

LED Sedimen

W.Pendarahan Leko/LPB

W.Pembekuan Eri/LPB

W.Protombin Selep/LPB

Masa Tromboplastin Kristal

Fibrinogen TBC

D-dimer BTA

Hit Jenis Leukosit Anti-Tb IgG

Gol Darah, Rhesus SEROLOGI

Gambaran Darah Tepi Widal Test

Hemaglutination Inhibition (H I) Tubex

MICROBIOLOGI Maontuk Test

Preparat Gram HIV

Preparat BTA HBsAG

ELEKTROLIT HSCR

Natrium FAECES

Kalium Faeces Rutin

Clorida Lemak

SEPSIS Darah Samar

Procalcitonim
 Jam terima formulir : wita Keterangan klinik Tolitoli :
Jam pengambilan spesimen : wita Dokter yang meminta
Petugas sampling

( ) (
ORIUM

TIROID

F13

F14

TSHs

T3

T4

KIMIA DARAH

Glukosa Puasa

Glukosa 2 jam PP

Glukosa Sewaktu

Protein Total

Alburnin

Globulin

Bilirubin Total

Bilirubin Direct

Bilirubin Indirect

SGOT

SGPT

Ureum

Creatinin

Asam Urat

Cholesterol

HDL

LDL

Trigliserid

Troponin I

CK

CK-MB
Tolitoli :
Dokter yang meminta

( )