LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Tanggal Permintaan : No. Register Lab :

Nama Pasien : (Diisi oleh petugas lab) :
Tanggal Lahir & Jenis Kelamin : L/P Spesimen :
Nomor Rekam Medis : Jam Pengambilan Spesimen :
Ruangan Asal : Kondisi Spesimen : Lisis Ya Tidak
Dokter Pengirim : (Diisi oleh petugas lab) Ikterik Ya Tidak
Diagnosis / : Lipemik Ya Tidak
Keterangan Klinik Cukup Ya Tidak
Beku Ya Tidak
*Puasa 10-12 jam **Urine tampung 24 jam ***Puasa 10-12 jam, pengambilan sampel pada pagi hari Pemeriksaan yang diminta harap
#Konfirmasikan dengan petugas Laboratorium diberi tanda √ atau x
HEMATOLOGI KIMIA Elektrolit Infeksi Lain BIOLOGI MOLEKULER
 Darah Lengkap Fungsi Hati  Natrium (Na+)  TPHA  HIV Viral Load
 LED  Bilirubin Total  Kalium (K+)  VDRL  HCV RNA
 Retikulosit  Bilirubin Direk  Klorida (Cl)  IgM/IgG Anti Dengue  HBV DNA
 Hitung Eosinofil  Bilirubin Indirek  Magnesium (Mg2+)  IgG Anti TB  BCR ABL Kualitatif
 Limfosit Plasma Biru  Protein Total  Kalsium (Ca2+)  IgM/IgG Anti Leptospira  BCR ABL Kuantitatif
 Malaria  Albumin  Fosfor anorganik  ICT Malaria  CMV PCR
 Angka Parasit Malaria  Globulin  Analisa Gas Darah  Widal  EBV PCR
 Filaria  SGOT / AST Lain-lain  Tubex TF  PCR
 Golongan Darah & Rhesus  SGPT / ALT  Serum Iron ***  (IgM/IgG Typhoid)
 Coomb’s Test Direct  Cholinesterase  IBC / TIBC ***  Anti HIV Mikroskopik
 Coomb’s Test Indirect  Gamma-GT  Saturasi Besi ***  Viral Load  Pewarnaan BTA
 Gambaran Darah Tepi  Fosfatase Alkali  Ferritin ***  IgM H pilori  Pewarnaan Diphteri
 Ratio IM/IT  Elektroforesis Protein  Mikroalbumin  IgG H pilori  Pewarnaan Gram
 Gambaran BMP Fungsi Ginjal  Takrolimus  IgM Anti EBV-VCA  Jamur/Spora
 Hemosiderin IMUNOSEROLOGI  IgG Anti EBV-VCA  Trichomonas
 Ureum
 Sel LE TORCH  Leptospira
 Kreatinin
 Reaksi LE  IgM Anti Toxoplasma Petanda Tumor  Inclusion Bodies
 Asam Urat *
 Frag Osm Eri/OFT  IgG Anti Toxoplasma  AFP
 Kliren Kreatinin #
 Alkali denaturasi HbF #  Aviditas Toxoplasma  CEA NARKOBA
 Kliren Ureum #
 Elektroforesis Hb  IgM Anti Rubella  Ca 125  Amphethamine
 Fraksi Ekskresi Na #
 IgG Anti Rubella  Ca 15-3  Methampethamine
Diabetes
Fall Hemostasis  IgM Anti CMV  Ca 19-9  Benzodiazepine
 Masa Perdarahan (BT)  Glukosa Sewaktu  PSA Total  Cocaine
 IgG Anti CMV
 Masa Pembekuan (CT)  Glukosa Puasa *  Free PSA  Opiate/Morphine
 Aviditas CMV
 PPT  Glukosa 2 Jam PP  THC/Marijuana
 IgM Anti HSV1
 APTT  HbA1c  Barbiturat
 IgG Anti HSV1 Imunologi
 INR  Tes Toleransi Glukosa *  Paket 6(Amp,Met,Bzo,Coc, Opi,THC)
 IgM Anti HSV2  ANA Test
 Fibrinogen Lemak  IgG Anti HSV2  Anti ds-DNA
 D-Dimer  Kholesterol Total * URINALISIS
Hepatitis  CD4
 FDP #  HDL Kholesterol Direk *  Urine Rutin
 HbsAg  CD8
 AT III #  LDL Kholesterol Direk *  Protein Esbach **
 Anti HBs  C3 Komplemen
 APTT Substitusi #  Trigliserid *  Protein Bence Jones **
 Anti HBc Total  C4 Komplemen
 Faktor VIII #  VLDL *  IgA
 IgM Anti HBc TES KEHAMILAN
 Faktor IX # Kardiovaskular  HBeAg  IgE
 Faktor Von Wilebrand #  Uji Kehamilan Kualitatif
 CK / CPK  Anti HBe  IgG
 Skrining Inhibitor #  CKMB  Anti HAV Total  IgM ANALISIS FAESES
 Retraksi Bekuan  LDH  IgM Anti HAV  IgM Anti Cardiolipin  Faeses Rutin
 Viskositas Plasma  Myoglobin  Anti HCV Total  IgG Anti Cardiolipin  Amoeba
 Viskositas Darah  Troponin T  IgM Anti HCV  Benzidin
 Agregasi Trombosit #  Troponin I Hormon Reproduksi
Protein Spesifik  Stercobilin
 Ab Anti Trombosit #  Lp (a)
 ASTO  Beta HCG  pH
 Apo (a)  Estradiol  Sudan III
Pewarnaan Sitokimia  CRP Kualitatif
 Apo (b)  LH  Tes Konsentrasi
 CRP Kuantitatif
 PAS  Small Dense LDL  FSH
 RA/RF
 SBB  hs-CRP  Progesteron LAIN-LAIN
Tiroid
 Peroksidase  Homosistein  Prolactin  Analisa Sperma
 LAP Score Pankreas  T3 Total  Rapid Antigen C19
 Testosteron
 T4 Total  TCM C 19
 Amilase
 Free T3
 Lipase
 Free T4
 TSH
 Tiroglobulin

TURN AROUND TIME

BILL SAMP K/H/M DIPX DR ADM JML
JAM ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….

Tugas Nama Petugas Jam Catatan

Pengambilan Spesimen Jenis Spesimen
Pengantar Spesimen Kondisi Spesimen
Penerima Spesimen Spesimen yang belum

Dokter Pengirim,
 (………………………………………)

Sehat sejati dari hati