No Dokumen : F/LABKES/7.3.

4
Tanggal Pembuatan : 2 JANUARI 2019
Revisi/Terbitan : 2/2
TanggalEfektif : 2 JANUARI 2019
Halaman : 1/1
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN Nama Dokumen : PERSETUJUAN TINDAKAN
KOTA SEMARANG LABORATORIUM

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

NamaPasien : No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir / Umur : Tanggal Permintaan :
JenisKelamin : Diagnosa / Keterangan Klinik :
Alamat : DokterPengirim :

BERILAH TANDA (√) PADA PARAMETER YANG DIMINTA

PEMERIKSAAN GULA  KALSIUM  Ig M CMV

DARAH  Ig G HSV 1
 GULA DARAH PUASA MARKER HEMATOLOGI  Ig M HSV 1
 GULA DARAH 2 JAM PP  HEMATOLOGI ANALYZER  Ig G HSV 2
 GULA DARAH SEWAKTU  LAJU ENDAP DARAH  Ig M HSV 2
 HBA 1C (GLIKOLISIS HB)  RETIKULOSIT  TORCH PAKET LENGKAP
 GULA STRIP  HITUNG JENIS
 MALARIA MARKER LAIN
MARKER LEMAK  FILARIA  HIV SCREENING
 KOLESTEROL TOTAL
 TRIGLISERIDE MARKER RHEMATIK MARKER URINALISA
 HDL KOLESTEROL  ASTO KUALITATIF  URIN RUTIN
 LDL KOLESTEROL  ASTO KUANTITATIF  TES KEHAMILAN
 RF KUALITATIF
MASKER FAAL HATI  CRP KUALITATIF MARKER FESES
 BILIRUBIN TOTAL  CRP KUANTITATIF  FESES RUTIN
 BILIRUBIN DIREK
 TOTAL PROTEIN MARKER HEPATITIS MARKER NARKOBA
 ALBUMIN  HBs Ag  AMPHETAMIN
 GLOBULIN  HBs Ag STRIP  METHAMPHETAMIN
 SGOT  ANTI HBs  OPIATE/MORPHIN
 SGPT  ANTI HCV  BENZODIAZEPINE
 ALKALI PHOSPHATASE  Ig M ANTI HAV  MARIJUANA
 ELEKTROFORESA (SPE)
MARKER TORCH LAIN - LAIN
MARKER FAAL GINJAL  Ig G TOXOPLASMA
 UREUM  Ig M TOXOPLASMA
 KREATININ  Ig G RUBELA
 ASAM URAT  Ig M RUBELA ….………….
MARKER ELEKTROLIT  Ig G CMV
 ELEKTROLIT (NA,K,CL)