NO

Tanggal

Jam
No lab & RM

Tanggal lahir

Jenis Kelamin
L P

Alamat
Um Rawat Jalan
jam
Layanan

Um Rawat Inap
Jam
S
AH

KAP
DAR

OTO
LENG

MATI

Hb

AL

AT

AE

Ht

MCV

MCH

MCHC
Net
Diffcount

Lim
Mon Eos
Bas

LED
BT
CT
Golongan darah
Gula stik
Gula Darah
HBa1C
 Cholesterol
HDL
LDL
Tg
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
SGOT
SGPT
G GT
Alkali Fosfatase
Asam Urat
Total Protein
Albumin
Ureum
Kreatin
Covid Ab
Widal
Ig M Salmonella
Ig G Ig M anti
Dengue
Ig Leptospiro
HBs Ag
HBs Ab
SifilisAb
VDRL
HIV
Rhema Faktor
ASTO
CRP
Na
ktr
Ele

olit

K
Cl

Malaria

TCM

Sputum BTA
pH
AGD

pCO2

pO2

TCO2

SO2

HCO3
 Base exsess

lactat

Skret vagina/uretra

lisa
Urina
Warna /Kejernihan

pH
BJ
Nitrit

Protein

Glukosa

Urobilinogen

Bilirubin

Keton

Blood

Leukosit
Epitel
Sedimen

Leukosit

Eritrosit

Kristal

Silinder

Lain-Lain

Tes Kehamilan
n
ces
Fae

ruti

Warna

Konsistensi

Bau

Lendir

Darah/nanah

Leukosit

Eritrosit

Telur Cacing

Sisa Makanan

Lemak

Serat makanan

lain-Lain

Besidine Tes
ZA
NAP

AMP

BEN

COC

THC

MOR

MET

Keterangan
 INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A.A. TJOKRONEGORO
Jl. Soekarno-Hatta Borokulon Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo 54171 Telp.(0275) 2973040
Email : rsudtjokronegoro@purworejokab.go.id Website : rsutjokronegoro.purworejokab.go.id
Dokter Penanggung Jawab Instalasi laboratorium : dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK

Nomor Lab / RM : 88XXXX Dokter Pengirim

Nama Pasien : hana Asal Permintaan

Tanggal Lahir : 1/3/1934 L/P : P Keterangan Klinis

Alamat : MESIR
Tanggal permintaan : 7/3/2021 Tanggal Hasil
Jam Sampel
: 11:17 Jam Hasil Jadi
Diterima
Pemeriksaan Analisa Gas Darah Arteri
Jenis Jenis
Pemeriks Hasil Satuan Nilai Rujukan Pemeriks Hasil
aan aan
Hb 4 0 0
AL 0 0
AT PP 0 0
AE PP 0 0
Ht OOOO 0 0

*Jika terdapat hasil yang meragukan segera hubungi petugas laboratorium

 Dokter Penanggung Jawab Petugas

dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK Nu

NIP. 197903112005012011
NIK
OKRONEGORO
1 Telp.(0275) 2973040
egoro.purworejokab.go.id
yani, M.Sc, Sp.PK

Jenis
Dokter Pengirim : LULUK no Pemerik
2 saan

Hemoglo
Asal Permintaan : PUNTADEWA
bin

Keterangan Klinis : MESIR Leukosit

Trombos
it
Tanggal Hasil : 1/5/21 Eritrosit
Hematok
rit
Jam Hasil Jadi : 99
MCV
h Arteri
MCH
Nilai
Hasil Satuan
Rujukan
MCHC
no 19
no Diffcoun
20 Netrofil
t
no 21 Limfosit
no 22 Monosit
no 23 Eosinofil
Basofil

Golonga
n Darah
(ABO/R
H)

LED
 Masa
Pembeku
an (CT)
Masa
Perdarah
an (BT)
PPT
APTT
D-dimer
*Jika terdapat hasil yang
meragukan segera hubungi pe
laboratorium

Dokter Penang
Jawab

dr. Anny Mariyan

M.Sc, Sp.PK
NIP.
197903112005012011

Petugas Laboratorium

Nurvira N.
 Nilai
Hasil Satuan
Rujukan

L : 14.0 -
17.4 P :
g/dL
12.0 -
16.0

L : 3.8 -
103/µl 10.6 P :
3.6 - 11.0

103/µl 140 - 400

L : 4.4 -
106/µl 5.9 P :
L
3.8: 42 -
- 5.2
% 52 P
: 36 - 48
fl 80 - 100

pg 26 - 34

g/dL 32 - 36

% 53 - 68
% 25 - 40
% 7-Mar
% 0-3
% 0-1

L : 0-15
mm/Jam
P : 0-20
 Menit 18-Aug

Menit 5-Jan

Menit 15-Nov
Menit 21 - 35
ng/mL ≤ 500
*Jika terdapat hasil yang
meragukan segera hubungi petugas
laboratorium

Dokter Penanggung Petugas

Jawab Laboratorium

dr. Anny Mariyani,

M.Sc, Sp.PK
NIP.
197903112005012011
Nomor Lab / RM : #N/A
Nama Pasien :
Tanggal Lahir : #N/A
Alamat : #N/A
Tanggal permintaan : #N/A
Jam Sampel Diterima : #N/A
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin g/dL
Leukosit 103/µl
Trombosit 103/µl
Eritrosit 106/µl
Hematokrit
%
MCV
fl
MCH
pg
MCHC
g/dL
Diffcount
Netrofil
%
Limfosit %
Monosit
%
Eosinofil
%
Basofil
%

Golongan Darah
(ABO/RH)
LED mm/Jam
Masa Pembekuan (CT) Menit
Masa Perdarahan (BT) Menit
PPT Menit
APTT Menit
D-dimer ng/mL

*Jika terdapat hasil yang meragukan segera hubungi petugas laboratorium

 Dokter Penanggung Jawab Petugas Laboratorium

dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK

NIP. 197903112005012011
#N/A Dokter Pengirim :
#N/A Asal Permintaan :
#N/A L/P : P Keterangan Klinis :
#N/A
#N/A Tanggal Hasil :
#N/A Jam Hasil Jadi :
Nilai Rujukan
L : 14.0 - 17.4 P : 12.0 - 16.0
L : 3.8 - 10.6 P : 3.6 - 11.0
140 - 400
L : 4.4 - 5.9 P : 3.8 - 5.2
L : 42 - 52 P : 36 - 48
80 - 100
26 - 34
32 - 36

53 - 68
25 - 40
7-Mar
0-3
0-1

L : 0-15 P : 0-20
18-Aug
5-Jan
15-Nov
21 - 35
≤ 500
Petugas Laboratorium
#N/A
#N/A
#N/A

#N/A
#N/A
 Nomor Dokter
: :
Lab / RM Pengirim

Nama
: Asal Permintaan :
Pasien
Tanggal Keteranga
: L/P : :
Lahir n Klinis
Alamat :
Tanggal
Tanggal
Permintaa : (Biasa/Cito) :
Hasil
n
Waktu
Waktu
Sampel : :
Hasil
Diterima

HEMATOLOGI
Jenis
Nilai
Pemerik Hasil Satuan
Rujukan
saan
L : 14.0 -
Hemoglo 17.4 P :
g/dL
bin 12.0 -
16.0

L : 3.8 -
Leukosit 10 /µl
3
10.6 P :
3.6 - 11.0
Trombos
it 103/µl 140 - 400

L : 4.4 -
Eritrosit 10 /µl
6
5.9 P :
3.8 - 5.2
Hematok
L : 42 -
rit
% 52 P
: 36 - 48
MCV
MCH fl 80 - 100
MCHC pg 26 - 34
g/dL 32 - 36
Diffcoun
Netrofil
t
Limfosit % 53 - 68
Monosit % 25 - 40
Eosinofil % 7-Mar
Basofil % 0-3
% 0-1

Golonga
n Darah
(ABO/R
H)
L : 0-15
LED mm/Jam
P : 0-20
Masa
Pembeku Menit 18-Aug
an (CT)
Masa
Perdarah Menit 5-Jan
an (BT)
PPT Menit 15-Nov
APTT Menit 21 - 35
D-dimer ng/mL ≤ 500
*Jika terdapat hasil yang
meragukan segera hubungi petugas
laboratorium

Dokter Penanggung Petugas

Jawab Laboratorium

dr. Anny Mariyani,

M.Sc, Sp.PK
NIP.
197903112005012011
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jenis Kelamin
Tanggal SAMPEL DITERIMA

DOKTER PENGIRIM
Tanggal lahir
Tanggal

Alamat
NO Jam No lab & RM

L P

1 7/2/2021 1/2/2021 11:17:12 777YYYYY AMAT 01/02/34 L AMERIKA SYAMSUL

2 7/3/2021 1/3/2021 11:17:12 88XXXX hana 01/03/34 P MESIR LULUK
 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Layanan DARAH LENGKAP OTOMATIS
ASAL PERMINTAAN

Rawat Jalan

Rawat Inap
TANGGAL HASIL

Golongan darah
JAM HASIL JADI

Bilirubin Total
Cholesterol
Gula Darah
Diffcount

Gula stik

HBa1C

HDL
LED

LDL
BT
CT

Tg
MCHC
MCH
MCV
Hb

AE
AT
AL

Ht
Net Lim Mon Eos Bas

Jam
jam
Um

Um
14 56 8
BIMA 1/4/21 88
4
PUNTADEWA 1/5/21 99
 Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
SGOT
SGPT
G GT
Alkali Fosfatase
Asam Urat
Total Protein
Albumin
Ureum
Kreatin
Covid Ab
Widal
Ig M Salmonella
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Ig G Ig M anti Dengue
58

Ig Leptospiro
HBs Ag
HBs Ab
SifilisAb
VDRL
HIV
Rhema Faktor
ASTO
CRP
Na
K
Elektrolit

Cl

Malaria
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

TCM
72

Sputum BTA
pH

UU
73 74

333

pCO2
75

444

OOO

pO2
PP
76

555

TCO2
PP
77

666
AGD

SO2
78

777

OOOO

HCO3
PP
79

888

Base exsess
80

999

lactat
81

1110

Skret vagina/uretra
82

Warna /Kejernihan
83
 pH
BJ
Nitrit

Protein

Glukosa

Urobilinogen

Bilirubin

Keton
Urinalisa

Blood

Leukosit

Epitel

Leukosit

Eritrosit

Kristal
Sedimen

Silinder

Lain-Lain

Tes Kehamilan

Warna

Konsistensi

Bau

Lendir

Darah/nanah

Leukosit

Eritrosit
Faeces rutin

Telur Cacing

Sisa Makanan

Lemak

Serat makanan

lain-Lain

Besidine Tes

AMP

BEN

COC
NAPZA

THC

MOR

MET

Keterangan
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
 INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A.A. TJOKRONEGORO
Jl. Soekarno-Hatta Borokulon Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo 54171 Telp.(0275) 2973040
Email : rsudtjokronegoro@purworejokab.go.id Website : rsutjokronegoro.purworejokab.go.id
Dokter Penanggung Jawab Instalasi laboratorium : dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK

Nomor Lab / RM : 777YYYYY Dokter Pengirim : SYAMSUL

Nama Pasien : AMAT Asal Permintaan : BIMA
Tanggal Lahir : 1/2/1934 L/P : P Keterangan Klinis : AMERIKA
Alamat : AMERIKA
Tanggal permintaan : 7/2/2021 Tanggal Hasil : 1/4/21
Jam Sampel Diterima : 11:17 Jam Hasil Jadi : 88
Pemeriksaan Analisa Gas Darah Arteri
e a
Jenis
Nilai m t Nilai
Pemeriks Hasil Satuan Hasil
Rujukan e u Rujukan
aan
r a
Hb 333 0 0
AL 444 0 0
AT 555 0 0
AE 666 0 0
Ht 777 0 0

*Jika terdapat hasil yang meragukan segera hubungi petugas laboratorium

Dokter Penanggung Jawab Petugas Laboratorium

dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK Nurvira N.

NIP. 197903112005012011
no 1

no 19
no 20
no 21
no 22
no 23
 Dokter
Nomor Lab / RM : :
Pengirim

Nama Pasien : Asal Permintaan :

Keteranga
Tanggal Lahir : L/P : :
n Klinis
Alamat :

Tanggal
Tanggal Permintaan : (Biasa/Cito) :
Hasil

Waktu Sampel Waktu

: :
Diterima Hasil

HEMATOLOGI
Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

L : 14.0 -
17.4 P :
Hemoglobin g/dL
12.0 -
16.0

L : 3.8 -
Leukosit 10 /µl
3
10.6 P :
3.6 - 11.0

Trombosit
103/µl 140 - 400

L : 4.4 -
Eritrosit 10 /µl
6
5.9 P :
3.8 - 5.2

L : 42 -
Hematokrit
% 52 P
: 36 - 48
MCV
fl 80 - 100
MCH
pg 26 - 34
MCHC
g/dL 32 - 36
Diffcount
Netrofil
% 53 - 68
Limfosit
% 25 - 40
Monosit
% 7-Mar
Eosinofil
% 0-3
Basofil
% 0-1

Golongan Darah
(ABO/RH)
L : 0-15
LED mm/Jam
P : 0-20
Masa Pembekuan
Menit 18-Aug
(CT)
Masa Perdarahan
Menit 5-Jan
(BT)
PPT Menit 15-Nov
APTT Menit 21 - 35
D-dimer ng/mL ≤ 500
*Jika terdapat hasil yang meragukan segera
hubungi petugas laboratorium

Petugas
Dokter Penanggung Jawab
Laboratorium

dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK

NIP. 197903112005012011
Nomor Lab / RM : #N/A
Nama Pasien :
Tanggal Lahir : #N/A
Alamat : #N/A
Tanggal permintaan : #N/A
Jam Sampel Diterima : #N/A

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin g/dL
Leukosit 103/µl
Trombosit 103/µl
Eritrosit 106/µl
Hematokrit %
MCV fl
MCH pg
MCHC g/dL
Diffcount
Netrofil %
Limfosit %
Monosit %
Eosinofil %
Basofil %

Golongan Darah (ABO/RH)

LED mm/Jam

Masa Pembekuan (CT) Menit

Masa Perdarahan (BT) Menit
PPT Menit
APTT Menit
D-dimer ng/mL

*Jika terdapat hasil yang meragukan segera hubungi petugas laboratorium

 Petugas
Dokter Penanggung Jawab
Laboratorium

dr. Anny Mariyani, M.Sc, Sp.PK

NIP. 197903112005012011
 Dokter Pengirim : Err:508
#N/A Asal Permintaan : Err:508
L/P : P Keterangan Klinis : Err:508

Tanggal Hasil : Err:508

Jam Hasil Jadi : Err:508
Nilai
L : 14.0 -
Rujukan
17.4 P :
L
12.0: 3.8
- -
10.6
16.0 P :
3.6
140 --11.0
L : 4.4 400
-
5.9 P
L : 42 - :
3.8 - 5.2P
52
:8036- -100
48
26 - 34
32 - 36

53 - 68
25 - 40
7-Mar
0-3
0-1

L : 0-15
P : 0-20
18-Aug
5-Jan
15-Nov
21 - 35
≤ 500
 Petugas
Laboratorium
1 pH 7.45 7.35-7.45 SO2
2 pCO2 36.9 mmHg 35-45 HCO3

pO2 155 mmHg 80-105 Base exsess

3
4 TCO2 27 mmol/L 23 -27 suhu : 36.3 0C, FiO2 : 30 %
5 Lactat 3.32 mmol/L 0.36-1.25
 99 % 95-98
25.8 mEq/L 22-26

ss 2 mmol/L (-2) - (+3)

3 0C, FiO2 : 30 %
19 Hb
20 AL
21 AT
22 AE
23 Ht
24 MCV
25 MCH
26 MCHC
27 Net
28 Lim
29 Sat
30 Eos
31 Bas
32 LED
33 BT
34 CT
35 Golongan darah
36 Gula stik
37 Gula Darah
38 HBa1C
39 Cholesterol
40 HDL
41 LDL
42 Tg
43 Bilirubin Total
44 Bilirubin Direk
45 Bilirubin Indirek
46 SGOT
47 SGPT
48 G GT
49 Alkali Fosfatase
50 Asam Urat
51 Total Protein
52 Albumin
53 Ureum
54 Kreatin
55 Covid Ab
56 Widal
57 Ig M Salmonella
58 Ig G Ig M anti Dengue
59 Ig Leptospiro
60 HBs Ag
61 HBs Ab
 62 SifilisAb
63 VDRL
64 HIV
65 Rhema Faktor
66 ASTO
67 CRP
68 Na
69 K
70 Cl
71 Malaria
72 TCM
73 Sputum BTA
74 pH GGG 66-77
75 pCO1 mmHg 35-45
76 pO1 mmHg 80-105

TCO1 mmol/L 23 -27

77
78 SO1 mmol/L 0.36-1.25
79 HCO2
80 Base exsess
81 lactat
82 Skret vagina/uretra
83 Urinalisa
84 pH
85 BJ
86 Nitrit
87 Protein
88 Glukosa
89 Urobilinogen
90 Bilirubin
91 Keton
92 Blood
93 Leukosit
94 Epitel
95 Leukosit
96 Eritrosit
97 Kristal
98 Silinder
99 Lain-Lain
100 Tes Kehamilan
101 Faeces rutin
102 Konsistensi
103 Bau
104 Lendir
105 Darah/nanah
106 Leukosit
107 Eritrosit
108 Telur Cacing
109 Sisa Makanan
110 Lemak
111 Serat makanan
112 lain-Lain
113 Besidine Tes
114 AMP
115 BEN
116 COC
117 THC
118 MOR
119 MET
120 Keterangan