No : MUK-F.

93
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAAN Tgl Terbit : 6 Des 2018
LABORATORIUM Revisi : 00
Halaman :

Kepada yth.
Lab

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini, kami sampaikan bahwa pasien di bawah ini:
Nama : Cifta Rinaldi
Usia : 28thn
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK / NRP : 1911005
Perusahaan : PT. VE
Tanggal Medical Check Up ( MCU ) : 05/03/2022
Hari / tanggal pemeriksaan : MEI 2022
Memerlukan pemeriksaan laboratorium lanjutan dengan parameter pemeriksaan sebagai berikut :
HEMATOLOGI
Darah lengkap LED Basofil
Darah rutin MCV Eosinofil
Eritrosit MCH Netrofil Batang
Trombosit MCHC Netrofil Segmen
Leukosit Golongan Darah & Rh Limfosit
Hematokrit Malaria Monosit

KIMIA DARAH
Gula Darah Puasa Cholesterol bilirubin Total
Gula Darah 2 JPP HDL Bilirubin Direct
Gula Darah Sewaktu LDL Bilirubin Indirect
Ureum Trigliseride Alkaline Phospatase
Creatinin V SGOT Choline Esterase
Asam Urat V SGPT V Gamma GT

SEROLOGI/HEMATOLOGI URINE ANALISA FESES

Ig M Anti HAV Urine Lengkap Feses Lengkap
Anti HAV Protein Feses Kultur
HbsAg Glukosa
Anti HBs NAPZA TEST
Widal Test lain lain ……….
Note : Mohon di contreng untuk jenis yang akan dilakukan pemeriksaan

Untuk itu, mohon bantuannya untuk dapat melakukan pemeriksaan tersebut kepada pasien kami.
Atas kerja samanya, kami ucpakan terima kasih.

dr. Yashica Lorencia

(Dokter Perusahaan)