Laboratorium Klinik meDIA Farma

No. Izin:503/IPLKP-03/100.26
Jl. Lambung Mangkurat No.19, RT/RW, 26/-, Kel. Pelita, Kec. Samarinda Ilir, Kota Samarinda,
Prov. Kalimantan Timur
No. Telp: 081352266661 | Email :corporate@klinikmediafarma.com

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

DATA PASIEN PERMINTAAN
No. RM :……………………............... Tanggal Order :……………………..............
Nama Pasien :……………………............... Petugas Lab
:……………………..............
:……………................
Tanggal Lahir L / P Status : □ BPJS □ UMUM □ APS
Alamat :……………………............... Jam Pengambilan
:…………………….............
sampel
……………………................ No. WA :…………………….............

HEMATOLOGI ELEKTROLIT KIMIA KLINIK

Darah Lengkap Na, K, Cl Paket
Natrium JANTUNG DIABETES
LED
Kalium CK-MB Glukosa Puasa *
Golda + Rhesus
Calsium LDH Glukosa 2 Jam PP
Evaluasi Darah Tepi Troponin I Glukosa Sewaktu
Fospor
CT & BT HbA1c
Magnesium
Malaria HATI
URINALISA Protein Total LEMAK
IMUNOSEROLOGI
Urine Lengkap Albumin Kolesterol Total **
HbsAg Globulin HDL **
Anti Hbs Sedimen Urin
Bilirubin Total LDL **
Anti Hbc Kimia Urin Bilirubin Direk Trigliserida **
Anti HIV Pregnancy Test Bilirubin Indirek
IgG/IgM Anti Alkali Phosphatase GINJAL
BAKTERIOLOGI GGT Ureum
Dengue
Pewarnaan Gram SGOT Kreatinin
TPHA
TCM SGPT Asam Urat *
CRP
Sek. Urethra Mikroalbumin
Widal
Jamur
Dengue NS1 Ag COVID-19 NARKOBA
BTA Sputum
CRP Rapid Tes Antigen Paket 3
Pewarnaan Giemsa
ASTO Paket 5
IFA
RF HORMON RT-PCR FAECES
CATATAN : T3 TSH
* Puasa 8 - 10 Jam Genose Rutin
T4
** Puasa 8 - 12 Jam
Darah Samar

Pemeriksaan lain : Dokter Yang Meminta

Diagnosa/gejala klinis :
Rujukkan :
(..............................................)