PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI
Jl. Lintas Halmahera Desa Garojou Kec. Oba Utara E-mail : rsjiwa.malut@gmail.com
SOFIFI 97827
Nama : Ruangan :
No. RM : Diagnosa :
Tanggal : Laboran :
PANEL TES LABORATORIUM
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI
Hemoglobin GOT Ureum HbsAg
Darah Rutin GPT Kreatinin Anti HBS
CBC + Retikulosit Diff Gamma GT Kreatinin Kinase Anti HCV
CBC + Diff Alkali Fosfate TTGO VDRL
CBC + Retikulosit LDH Elektrolit Tes Widal
Trombosit Bilirubin Total Analisa Gas Tubex
Leukosit Bilirubin Direk Darah HIV
Golongan Darah + Rh Protein Total Kalsium RF
Phlebotomi Terapeuatik Albumin CD4
LED Globulin Malaria Rapid
Waktu Bekuan (CT) HbA1C HCG
Waktu Perdarahan (BT) Trigliserida FT4
PT CKMB FT3
APTT Glukosa Sewaktu AFP
INR Glukosa Puasa CEA
Apusan Darah Tepi Glukosa 2 Jam PP PSA
IT Ratio Asam Urat CA-125
Fibrinogen Kolesterol Total CA 15-3
Tes LE Kolesterol LDL CA 19-9
DDR Kolesterol HDL C Tnl 3rd-gen
INFEKSI TROPIS TES NARKOBA URINALISA
Pewarnaa Gram Tes Amfetamin DAN CAIRAN TUBUH
Pewarnaan BTA Tes Morfin UrinLengkap + Sedimen
BTA (SPS, 3x) Tes Mariyuana Protein Esback
Filariasis Tes Metamfetamin Protein Bence Jones
Uji Kultur Sample Darah Tes Benzodiazepin Analisa Sperma
Uji Kultur Sample Non Analisa Batu
Darah TES COVID-19 Feses Rutin
Ritz Serum Antibodi IgG dan IgM

KETERANGAN KLINIS :
KETERANGAN KLINIS :

DOKTER PENGIRIM

(…………………………………..…...….
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI
mail.com Jl. Lintas Halmahera Desa Garojou Kec. Oba Utara E-mail : rsjiwa.malut@
SOFIFI 97827
Nama :
No. RM :
Tanggal :
PANEL TES LABORATORIUM
IMUNOSEROLOGI HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
D-Dimer Hemoglobin GOT
B-HCG Darah Rutin GPT
Ferritin CBC + Retikulosit Diff Gamma GT
HbsAg CBC + Diff Alkali Fosfate
Kuantitatif CBC + Retikulosit LDH
Troponin I Trombosit Bilirubin Total
Leukosit Bilirubin Direk
Golongan Darah + Rh Protein Total
Phlebotomi Terapeuatik Albumin
LED Globulin
Waktu Bekuan (CT) HbA1C
Waktu Perdarahan (BT) Trigliserida
PT CKMB
APTT Glukosa Sewaktu
INR Glukosa Puasa
Apusan Darah Tepi Glukosa 2 Jam PP
IT Ratio Asam Urat
Fibrinogen Kolesterol Total
Tes LE Kolesterol LDL
DDR Kolesterol HDL
URINALISA INFEKSI TROPIS TES NARKOBA
DAN CAIRAN TUBUH Pewarnaa Gram Tes Amfetamin
Lengkap + Sedimen Pewarnaan BTA Tes Morfin
ein Esback BTA (SPS, 3x) Tes Mariyuana
ein Bence Jones Filariasis Tes Metamfetamin
sa Sperma Uji Kultur Sample Darah Tes Benzodiazepin
sa Batu Uji Kultur Sample Non
s Rutin Darah TES COVID-19
Ritz Serum Antibodi IgG dan IgM

KETERANGAN KLINIS :
 KETERANGAN KLINIS :

DOKTER PENGIRIM

……………………………..…...…..)
AH PROVINSI MALUKU UTARA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI
ou Kec. Oba Utara E-mail : rsjiwa.malut@gmail.com
SOFIFI 97827
Ruangan :
Diagnosa :
Laboran :
EL TES LABORATORIUM
KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI
Ureum HbsAg D-Dimer
Kreatinin Anti HBS B-HCG
Kreatinin Kinase Anti HCV Ferritin
TTGO VDRL HbsAg
Elektrolit Tes Widal Kuantitatif
Analisa Gas Tubex Troponin I
Darah HIV
Kalsium RF
CD4
Malaria Rapid
HCG
FT4
FT3
AFP
CEA
PSA
CA-125
CA 15-3
CA 19-9
C Tnl 3rd-gen
TES NARKOBA URINALISA
DAN CAIRAN TUBUH
UrinLengkap + Sedimen
Protein Esback
Protein Bence Jones
Analisa Sperma
Analisa Batu
TES COVID-19 Feses Rutin
dan IgM
 DOKTER PENGIRIM

(…………………………………..…...…..)
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI
Jalan Raya Halmahera, DesaGarojou, Kec. Oba Utara, Kota TidoreKepulauan
Email :rsjiwa.malut@gmail.com
SOFIFI
Nama : Ruangan :
No. RM : Diagnosa :
Tanggal :
PANEL TES LABORATORIUM
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNOSEROLOGI
Hemoglobin GOT Kreatinin Kinase HbsAg
Darah Rutin GPT Kreatinin Anti HBS
CBC + Retikulosit Diff Gamma GT Asam Urat Anti HCV
CBC + Diff Alkali Fosfate Elektrolit VDRL
CBC + Retikulosit LDH Analisa Gas Tes Widal
Trombosit Bilirubin Total Darah Tubex
Leukosit Bilirubin Direk Kalsium HIV
Golongan Darah + Rhesus Protein Total Ureum RF
Phlebotomi Terapeuatik Albumin Trigliserida CD4
LED Globulin CKMB Malaria Rapid
Waktu Bekuan (CT) Glukosa Sewaktu HCG
Waktu Perdarahan (BT) (GDS) FT4
PT Glukosa Puasa FT3
APTT (GDP) AFP
INR Glukosa 2 Jam PP CEA
Apusan Darah Tepi HbA1C PSA
IT Ratio TTGO CA-125
Fibrinogen Kolesterol Total CA 15-3
Tes LE Kolesterol LDL CA 19-9
DDR Kolesterol HDL C Tnl 3rd-gen
INFEKSI TROPIS TES NARKOBA URINALISA
Pewarnaa Gram Tes Amfetamin DAN CAIRAN TUBUH
Pewarnaan BTA Tes Morfin UrinLengkap + Sedimen
BTA (SPS, 3x) Tes Mariyuana Protein Esback
Filariasis Tes Metamfetamin Protein Bence Jones
Uji Kultur Sample Darah Tes Benzodiazepin Analisa Sperma
Uji Kultur Sample Non TES COVID-19 Analisa Batu
Darah Antibodi IgG dan IgM Feses Rutin
Ritz Serum

KETERANGAN KLINIS :
KETERANGAN KLINIS :

DOKTER PENGIRIM

(…………………………………..…...…..)
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT JIWA SOFIFI
n Jalan Raya Halmahera, DesaGarojou, Kec. Oba Utara, Kota TidoreKepulau
Email :rsjiwa.malut@gmail.com
SOFIFI
Nama : Ruangan :
No. RM : Diagnosa :
Tanggal :
PANEL TES LABORATORIUM
UNOSEROLOGI HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
D-Dimer Hemoglobin GOT Kreatinin Kinase
B-HCG Darah Rutin GPT Kreatinin
Ferritin CBC + Retikulosit Diff Gamma GT Asam Urat
HbsAg CBC + Diff Alkali Fosfate Elektrolit
Kuantitatif CBC + Retikulosit LDH Analisa Gas
Troponin I Trombosit Bilirubin Total Darah
Leukosit Bilirubin Direk Kalsium
Golongan Darah + Rhesus Protein Total Ureum
Phlebotomi Terapeuatik Albumin Trigliserida
LED Globulin CKMB
Waktu Bekuan (CT) Glukosa Sewaktu
Waktu Perdarahan (BT) (GDS)
PT Glukosa Puasa
APTT (GDP)
INR Glukosa 2 Jam PP
Apusan Darah Tepi HbA1C
IT Ratio TTGO
Fibrinogen Kolesterol Total
Tes LE Kolesterol LDL
DDR Kolesterol HDL
URINALISA INFEKSI TROPIS TES NARKOBA
N CAIRAN TUBUH Pewarnaa Gram Tes Amfetamin
gkap + Sedimen Pewarnaan BTA Tes Morfin
Esback BTA (SPS, 3x) Tes Mariyuana
Bence Jones Filariasis Tes Metamfetamin
Sperma Uji Kultur Sample Darah Tes Benzodiazepin
Batu Uji Kultur Sample Non TES COVID-19
utin Darah Antibodi IgG dan IgM
Ritz Serum

KETERANGAN KLINIS :
 KETERANGAN KLINIS :

DOKTER PENGIRIM

…………………………..…...…..)
 DINAS KESEHATAN
SOFIFI
ara, Kota TidoreKepulauan
.com

n :
a :

UM
IMUNOSEROLOGI
HbsAg D-Dimer
Anti HBS B-HCG
Anti HCV Ferritin
VDRL HbsAg
Tes Widal Kuantitatif
Tubex Troponin I
HIV
RF
CD4
Malaria Rapid
HCG
FT4
FT3
AFP
CEA
PSA
CA-125
CA 15-3
CA 19-9
C Tnl 3rd-gen
URINALISA
DAN CAIRAN TUBUH
UrinLengkap + Sedimen
Protein Esback
Protein Bence Jones
Analisa Sperma
Analisa Batu
Feses Rutin
 DOKTER PENGIRIM

(……………………..………………...…..)