PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
Jl. Arah Pelud Binaka Km. 6 Desa Fodo Kec. Gunungsitoli Selatan

Nama Pasien : Tanggal :

Tanggal Lahir : No. RM :
Alamat : Pengirim :
Status Pasien: Ruangan :

Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda silang (x) atau checklist ()
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin Lemak Jantung Karbohidrat
Erythrocytes Cholesterol Glukosa Puasa
Leucocytes Triglyserida Glukosa 2 Jam PP
Thrombosit HDL Cholesterol Glukosa Sewaktu
Hematokrit LDL Cholesterol
MCV
MCH Faal Ginjal Faal Hati
MCHC Asam Urat SGPT
LED Ureum / Urea – N SGOT
Diff / Hitung Jenis Creatinin
Lymphosit
Monophosit
Urine Imuno
Basophile
Leukosit Widal
Neutrophile
Nitrit Golongan Darah
Eosinophile
Urobilinogen HIV Rapid Test
RDW – CV
Protein DBD Ns1
RDW – SD
pH HbsAg
PLT
Blood Syphilis
MPV
Segmen Covid 19 swab Antigen
PDW
Keton Covid 19 swab Antibody
PCT
Bilirubin
Glukosa
VC Mikrobiologi
Pewarnaan BTA
tinja

Lain – lain :

Dokter Pengirim Petugas Laboratorium