PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN Jl. Arah Pelud Binaka Km. 6 Desa Fodo Kec. Gunungsitoli Selatan
Jl. Arah Pelud Binaka Km. 6 Desa Fodo Kec. Gunungsitoli Selatan
Nama Pasien : Tanggal :
Nama Pasien : Tanggal : Tanggal Lahir : No. RM :
Tanggal Lahir : No. RM : Alamat : Pengirim :
Alamat : Pengirim : Status Pasien : Ruangan :
Status Pasien: Ruangan :

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL N JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 KARBOHIDRAT O
□ Glukosa puasa 108-125 mg/dl 1 KARBOHIDRAT
□ Glukosa 2 jam PP 140-199mg/dl □ Glukosa puasa 108-125 mg/dl
□ Glukosa 2 jam PP 140-199mg/dl
□ Glukosa sewaktu 200 mg/dl
□ Glukosa sewaktu 200 mg/dl
Dokter Petugas Laboratorium
Dokter Petugas Laboratorium

(dr. Jennie R.Telaumbanua) ( )

(dr. Jennie R.Telaumbanua) ( )

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI