DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563
Email :puskcicangkang@gmail.com
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : Dokter :
Usia : Tanggal :
Alamat :
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis leukosit
LED
Eritrosit
Diff Count
Golongan darah+rhesus
CT/BT
URINE
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
Urine rutin
Warna
pH
Berat jenis
Protein
Glukosa
Leukosit
Bilirubin
Urobilinogen
Darah
Nitrit
Keton
Sedimen
GULA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam pp
Glukosa sewaktu
Petugas,