WORKSHOP PEMAHAMAN STANDAR DAN INSTRUMEN AKREDITASI KOTA

BEKASI.
SENIN- SELASA 11 – 12 OKTOBER 2021

SIAP REVISI
(Draft Juni 2021)

BAB 3
PENYELENGGARAAN
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG

UKPP
( 10 Standar, 11 Kriteria, 37 EP )

dr H.Danial Malik Hadibrata

SpPK.MM
Surveior UKP
 Pokok Bahasan :

Metoda Isu2 Pokok Elemen

Struktur Esensi
Penilaian Penting Pikiran Penilaian
SIAP SIAP Bab 3
Bab 3 Bab 3 Bab 3
 Struktur
BAB SIAP

STANDAR • KINERJA, STRUKTUR, atau FUNGSI yang harus ditetapkan

• Menjabarkan makna sepenuhnya dari STANDAR.

KRITERIA • Mendeskripsikan tujuan dari STANDAR,
• Memberikan penjelasan secara umum ttg isi dari STANDAR,

• Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)

POKOK PIKIRAN tentang STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN

• Persyaratan yang harus dipenuhi dan dipatuhi oleh PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN • Menjelaskan secara rinci (teknis opreasional) tentang KRITERIA.
• Menuntun PUSKESMAS dan SURVEIOR thd apa yg akan ditinjau dan dinilai selama survei.
 JUMLAH STANDAR, KRITERIA, dan EP
SIAP REVISI, Draft Juni 2021
BA KELOMPOK KERJA JUMLAH JUMLAH JUMLAH
B (UPAYA KESEHATAN YANG DINILAI) STANDA KRITERI EP
R A
1 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 6 23 84
(KMP)
2 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 8 20 96
3 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang (UKPP) 10 11 37
4 Program Prioritas Nasional (PPN ) 5 5 33
5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 5 19 47

JUMLAH TOTAL 34 78 297

 Metoda
Penilaian Surveior biasa menggunakan
SIAP METODA R – D – O – W – S

Dokumen Regulasi : SK, SOP, Pedoman/Panduan Pelayanan Klinik, dll

R
D Dokumen Bukti Pelaksanaan/Implementasi : Rekam Medis, Surat2, dll.

Observasi
O : Pelaksanaan Yan, SarPras, Lingk, dll.

W Wawancara : Pimp & Petugas FKTP, Pasien,

S Simulasi
 6

Esensi
Bab 3
01

Pelayanan/Asuhan Klinis harus terstandar,

bermutu, dan berkeadilan sesuai peraturan-
02
perundangan, yang berlaku.

Pelayanan/Asuhan Klinis
harus diselenggarakan oleh
03
tenaga kesehatan yang
professional dan kompeten
sesuai kewenangan klinis, Pelayanan/Asuhan Klinis dilakukan secara
dengan menggunakan paripurna dan berkesinambungan, melalui
peralatan, serta sarana dan tahapan :
prasarana yang memadai. 1. Pendaftaran
2. Pengkajian S–O
3. Keputusan Layanan Klinis A
4. Rencana Layanan Klinis P
5. Pelaksanaan Layanan Klinis E
6. Pemulangan/Rujukan
 Isu2
Penting Protokol Kesehatan
Alur Pelayanan
Bab 3 (untuk Pasien dan Petugas)
Triase/Skrining Kegawatdaruratan
Telemedicine
Hak & Kewajiban Pasien dan Petugas
Informed Consent

Kewaspadaan Isolasi
Risiko Pelayanan Klinis
Keselamatan Pasien
Kajian Awal & Kajian Ulang PPI
Pelimpahan Wewenang Klinis
Audit Klinis
Keluhan & Kepuasan Pelanggan
 Pokok
Pikiran
Bab 3

Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)

tentang
STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKPP) 9
 10

3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari proses penerimaan pasien sampai
dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan
mutu pelayanan.
11
 Jenis2 Pelayanan UKPP

PELAYANAN DUM : KMK 514/2015 Ttg PPK DUM

MEDIS DRG : KMK 62/ 2015 Ttg PPK DRG

ASUHAN
PELAYANAN KEPERAWATAN PELAYANAN TERPADU
KLINIS ASUHAN (TERINTEGRASI)
KEBIDANAN
ASUHAN
Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
GIZI/NUTRISI

PENDAFTARAN

REKAM MEDIS PMK 269/2008 Ttg Rekam Medis

PELAYANAN
PENUNJANG
LABORATORIUM PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Di Pusk

FARMASI PMK 26/2020 Ttg Std Yan Farm Di Pusk

PERSETUJUAN
TINDAKAN
KEDOKTERAN KEBIJAKAN
dan
PROSEDUR

PMK 290/2008
 Pelimpahan Wewenang
Tindakan Kedokteran/Kedokteran Gigi
Regulasi :
1) UU 38/2014 Ttg Keperawatan. 2) UU 4/2019 Ttg Kebidanan
3) PMK 2052/2011 Ttg Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. 4) PMK 26/2019 Ttg Peraturan Pelaksanaan UU 38/2014 Ttg Keperawatan.
Ketentuan Umum Sifat Penerima
Pelimpahan Wewenang Pelimpahan Wewenang
PMK 2052/2011, Pasal 23 : MANDATORI Bidan
(1) Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan kedokteran atau Tidak disertai
kedokteran gigi kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan tertentu lainnya secara pelimpahan Perawat
tertulis dalam melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. tanggungjawab
(2) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya Sesuai kewenangan
dapat dilakukan dalam keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi
ketersediaan dokter atau dokter gigi di fasilitas pelayanan tersebut.
(3) Pelimpahan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
a. tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yg telah DELEGATIF Bidan
dimiliki oleh penerima pelimpahan; Disertai pelimpahan
b. pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi tanggungjawab Perawat Profesi
pelimpahan; (Ners, Ners Spesialis)
c. pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan Diberikan oleh atau
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan; Pemerintah Pusat atau
d. tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar Perawat Vokasi
Peerintah Daerah (D3 Kep)
pelaksanaan tindakan; dan
e. tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus. terlatih dan kompeten
 3.2.
Pengkajian, Rencana
Asuhan, dan Pemberian
Asuhan dilaksanakan
secara paripurna
.
20
21
22
23
24
 25

3.3.
Pelayanan gawat darurat
dilaksanakan dengan
segera sebagai prioritas
pelayanan.
26
27
28
 29

3.4.
Pelayanan anastesi lokal
dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai
standar.
30
31
 32

3.5.
Terapi gizi dilakukan sesuai
dengan kebutuhan pasien
dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
33
 34

ADIME
 35

ADIME
 36

3.6.
Pemulangan dan tindak
lanjut pasien dilakukan
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
37
38
39
 40

3.7.
Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan
perundangundangan
41
42
43
44
 45

3.8.
Penyelenggaraan Rekam
Medis
46
47
 48

3.9.
Penyelenggaraan Pelayanan
laboratorium dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
49
50
51
52
53
54
 55

3.10.
Penyelenggaraan Pelayanan
kefarmasian dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
56
 Elemen
Penilaian
Bab 3

• Persyaratan yang harus dipenuhi dan dipatuhi oleh PUSKESMAS

• Menjelaskan secara rinci (teknis opreasional) tentang KRITERIA.
• Menuntun PUSKESMAS dan SURVEIOR terhadap apa yang akan
ditinjau dan dinilai selama survei.
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.1. : Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
KRITERIA : 3.1.1. : Penyelenggaraan pelayanan klis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
dan keluarga

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran ----- Dokumen Regulasi Eksternal :
kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Pasien. 1. UU 44/2009 Ttg RS
ditetapkan, dengan menginformasikan hak dan 2. Panduan Pendaftaran Pasien. Pasal 29, 30, 31, 32
kewajiban serta memperhatikan keselamatan 3. SOP Pendaftaran Pasien.
pasien . (R, O, W, S) (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn
kondisi Pusk)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh ----- Bukti :
informasi mengenai tindakan 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
dan kewajiban, yg diletakkan di t4 Kedokteran.
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed strategis.
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan 2. Penyampaian informasi ttg hak dan
penolakan tersebut. (D) kewajiban pasien/ kelg dan petugas,
melalui :
- Media informasi(leaflet, dll)
- Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.2. : Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
KRITERIA : 3.2.1. : Proses kajian awal dilakukan secara paripurna mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O,
W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian.
2. SOP Pengkajian
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.
BUKTI PELAKSANAAN
-----
(Pada keadaan tertentu)
Bukti :
Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegative
DOKUMEN EKSTERNAL
Kajian pasien merupakan proses yg
berkesinambungan dan dinamis, (utk pasien
rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh data
S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
• hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
wewenang klinis.
• dilakukan saat pasien pertama kali diterima
(dilakukan 1 kali),
• dilakukan secara paripurna, meliputi : status
fisis/neurologi /mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangg fungsi tubh), asesmen
risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan renc
pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ;
• dilakukan tiap X pasien datang,
• berkesinambungan, dinamis.
 BAB 3 : UKPP
3.2.1. …..lanjutan…..

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika ----- Telaah RM : Asuhan Pasien/Klinis, tdd :
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, 1. Asuhan Medis (Dr 7 Drg)
rencana asuhan dan panduan praktik klinis PPK, dan SOP. 2. Asuhan Kebidanan
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar (S-O-A-P-E) 3. Asuhan Keperawatan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu 4. Asuhan Nutrisi/gizi
tercatat di rekam medis. (D, W) 5. Asuhan Kefarmasian
S : Subjective 6. Asuhan Terpadu
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution

4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan ----- Telaah RM :

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
• Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn
metode yg dpt dipahami oleh pasien dan
kelg.
• Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.3. : Pelayanan Kegawatdaruratan.
KRITERIA : 3.3.1. : Pasien gawat darurat diberikan prioritas untu asesmen dan pelayanan sesegera mungkin
sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasrkan panduan praktik klinis dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pasien diprioritaskan atas dasar ----- ----- Dokumen Regulasi Eksternal :
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Telaah RM Pasien Gawat Darurat :
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi Kegawatdaruratan. Bukti :
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas 2. SOP Pelayanan Kegawatdaruratan. Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai - stabilisasi,
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang - hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
ditetapkan. (D,O)

STANDAR : 3.4. : Pelayanan anstesi local dan tindakan
KRITERIA : 3.4.1. : Pelaksanaan anestesi lokal di Puskesmas sesuai standar dan peraturan perundang-undangan
yan berlaku.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Telaah RM Pasien Dgn Anestesi Lokal :
Anestesi Lokal. Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
2. SOP Pelayanan Anestesi Lokal. tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
----- Telaah RM Kasus Anestesi Lokal :
Ada catatan :
- Jenis, dosis dan teknik anestesi local,
- pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
Dilakukan oleh nakes kompeten.
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi
standar dan peraturan perundangan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa, geriatri dan anak
atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja
dan berkomunikasi efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan
petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika
diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi
yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar

STANDAR : 3.5. : Terapi gizi.
KRITERIA : 3.5.1. : Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan gizi yang tersedia secara reguler.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau
dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
(Ada S-O-A-P Gizi)
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada catatan : pasien dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Bukti proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada catatan : pemantauan respons pasien thd
terapi gizi.
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Makanan perlu disediakan secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila dimungkinkan pilihan menu.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus mengonsumsi makanan
sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan.

3.5.1. …..lanjutan…..
ELEMEN
PENILAIAN
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang
diberikan kepada semua pasien gizi. (D,W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
Ada catatan edukasi tentang pembatasan diit dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila dimungkinkan pilihan menu.
keluarga ikut menyediakan makanan bagi Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
pasien. seleksi makanan.
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi Setiap orang harus mengonsumsi makanan
Ada dokumentasi asuhan gizi. sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
( ADIME / PDIME )
Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.6. : Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
KRITERIA : 3.6.1. : Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, dipandu
oleh prosedur yang baku.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan
pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan
Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria
pemulangan
2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.
-----
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Telaah RM : Resume Medis berisikan :
Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan kriteria. pemeriksaan diagnostik
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah
Telaah RM : diberikan
Ada catatan pemberian penjelasan tentang d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang pulang
perlu dilakukan. e) Kondisi kesehatan pasien
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien, termasuk nomor kontak yg
dpt dihubungi dlm situasi darurat.

Resume Medis yang diberikan kepada pasien

saat pulang dari rawat inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan
pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.7. : Rujukan.
KRITERIA : 3.7.1. : Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu kepada peraturan perundang-undangan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh = 3.6.1 EP 1 Telaah RM : Komunikasi dilakukan untuk memastikan
informasi rujukan dan memberi persetujuan Ada catatan pemberian penjelasan tentang kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
untuk dilakukan rujukan berdasarkan rencana pemulangan dan tindak lanjut yang FKRTL.
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk perlu dilakukan.
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
kesehatan yang lain (D, W) sesuai dengan standar rujuka.
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas ----- Telaah RM : Pasien/kelg mempunyai hak untuk
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan Ada catatan/bukti : memperoleh informasi tentang rencana
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan : rujukan.
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan - stabilisasi, Informasi yang perlu disampaikan kepada
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar - hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima. pasien meliputi:
keselamatan pasien selama pelaksanaan - alasan rujukan,
rujukan dapat terjamin. (D,W) - fasilitas kesehatan yang dituju,
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai ----- Telaah RM :
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada Ada catatan Dilakukan serah terima pasien Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
petugas.(D, W) yang disertai dengan informasi yang lengkap pasien, misalnya :
(SBAR) kepada petugas. - kebutuhan transportasi,
- petugas kompeten yang mendampingi,
- sarana medis dan
- keluarga yang menemani,
- pilihan faskes rujukan.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.7. : Rujukan.
KRITERIA : 3.7.2. : Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring. (D)
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
= 3.6.1 EP 1 Telaah RM : Komunikasi dilakukan untuk memastikan
Ada catatan dilakukan melakukan kajian ulang kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
kondisi medis (S-O-A-P) sebelum FKRTL.
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
sesuai dengan standar rujukan.
----- Telaah RM :
Ada catatan dilakukan tindak lanjut terhadap Pasien/kelg mempunyai hak untuk
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai memperoleh informasi tentang rencana
dengan kebijakan dan prosedur rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada
----- Telaah RM : pasien meliputi:
Ada catatan monitoring proses rujukan balik - alasan rujukan,
(Form monitoring) - fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
- kebutuhan transportasi,
- petugas kompeten yang mendampingi,
- sarana medis dan
- keluarga yang menemani,
- pilihan faskes rujukan
.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.8. : Penyelenggaraan Rekam Medis.
KRITERIA : 3.8.1. : Tatakelola penyenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi
a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O,)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis.
Mengatur, a.l. :
- bentuk RM, simbol dan singkatan.
- registrasi pasien, pendistribusian RM,
- isi rekam medis dan pengisian info klinis,
- pengolahan data dan pengkodean,
penyimpanan rekam medis,
pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian RM.
2. Panduan Pelayanan Rekam Medis
3. SOP Pelayanan Rekam Medis.
-----
BUKTI PELAKSANAAN
Bukti :
Penyelenggaraan RM ( a – I ),
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Telaah Rekam Medis :
(100 % populasi) :
• diisi secara lengkap,
• tulisan yang terbaca,
• dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
• apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
• ketentuan peraturan perundang-undangan
DOKUMEN EKSTERNAL
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan
secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis

STANDAR : 3.9. : Pelayanan Laboratorium.
KRITERIA : 3.9.1. : Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Laboratorium.
2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang
Nilai Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk
Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium.
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan
Jika Reagens Tidak Tersedia.
5. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan.
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Regulasi pelayanan laboratorium mengatur
tentang :
a. jenis2 pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko
Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus tinggi
Tersedia Di Laboratorium. d. proses permintaan, pemeriksaan,
penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja
Bukti : pada Puskesmas rawat inap atau
Penyelenggaraan RM ( a – I ), puskesmas yang menyediakan pelayanan di
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur. luar jam kerja
Bukti : f. proses pemeriksaan laboratorium
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam
penyimpangan) pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen

3.9.1. …..lanjutan…..
ELEMEN
PENILAIAN
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Bukti : Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
penyimpangan) spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan
pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan kpd pihak yg membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan
----- Bukti : berbahaya dan beracun (B3).
Dilakukan Evaluasi dan indak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan
ketersediaan peralatan laboratorium dan sesuai
dengan peraturan per-UU yang berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan
diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan
oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan scr periodik dan
berkesinambungan dgn mengirimkan sampel yg
sama ke laboratorium lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal :
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.

STANDAR : 3.10. : Pelayanan Kefarmasian.
KRITERIA : 3.10.1. : Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas.
(D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Farmasi.
2. Pedoman Pelayanan Farmasi
3. SOP Pelayanan Farmasi.
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan
Sediaan Farmasi dan BHP.
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP.
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat.
2. SOP Rekonsiliasi Obat.
-----
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Formularium Obat Puskesmas Formularium obat yang merupakan daftar obat
terpilih yg dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada pasien, mengacu
pd ForNas dan pemilihan jenis obat melalui
1. Data Perencanaan Kebutuhan. proses kolaborasi antar pemberi asuhan,
2. Data Penerimaan/Pengadaan. dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
3. Data Penyimpanan keamanan, dan efisiensi.
4. Data Distribusi
5. Penggunaan. Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan
6. Data Pemusnahan farmasi untuk PRB, maka dpt dilakukan
Sediaan Farmasi dan BHP. kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan.
Data Rekonsiliasi Obat.
Obat yang disediakan harus dapat dijamin
keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu
dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
- Perencanaan dan Pemilihan,
Bukti : - Pengadaan,
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat - Penerimaan,
dengan benar pada setiap pelayanan - Penyimpanan,
pemberian obat - Pendistribusian, dan
- Penggunaan Obat.
 BAB 3 : UKPP
3.10.1. …..lanjutan…..
ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien ----- Data PIO
tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)

6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit ----- Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk Emergensi Di Unit Tertentu.
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ----- Bukti :
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
dengan ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dgn
formularium. (D,W) Formularium.
HATUR NUHUN

Dr Danial Malik Hadibrata SpPK.MM

SURVEIOR UKP