BAB 3

PENYELENGGARAAN
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG

UKPP
( 10 Standar, 11 Kriteria, 37 EP )

Tim Surveior UKP

Propinsi Jawa Barat
  OVERVIEW
 STANDAR & INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 2015 DAN VERSI REVISI
 INDIKATOR NASIONAL MUTU DI PUSKESMAS
Sebagai Cermin Mutu PPN (Prog Prioritas Nas)

6 1
KEPUASAN PASIEN KEPATUHAN
KEBERSIHAN TANGAN

5
IBU HAMIL YANG
2
MENDAPATKAN
KEPATUHAN
PELAYANAN ANC
PENGGUNAAN ALAT
SESUAI STANDAR
PELINDUNG DIRI

4
KEBERHASILAN 3
PENGOBATAN PASIEN TB
SEMUA KASUS SENSITIF
KEPATUHAN
OBAT (SO) IDENTIFIKASI PASIEN
 Pokok Bahasan Bab III:

Metoda Isu2 Pokok Elemen

Struktur Esensi
Penilaian Penting Pikiran Penilaian
SIAP SIAP Bab 3
Bab 3 Bab 3 Bab 3
 Struktur
BAB SIAP

STANDAR • KINERJA, STRUKTUR, atau FUNGSI yang harus

ditetapkan

• Menjabarkan makna sepenuhnya dari STANDAR.

KRITERIA • Mendeskripsikan tujuan dari STANDAR,
• Memberikan penjelasan secara umum ttg isi dari STANDAR,

• Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)

POKOK PIKIRAN tentang STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN

• Persyaratan yang harus dipenuhi dan dipatuhi oleh PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN • Menjelaskan secara rinci (teknis opreasional) tentang KRITERIA.
• Menuntun PUSKESMAS dan SURVEIOR thd apa yg akan ditinjau dan dinilai selama survei.
 JUMLAH STANDAR, KRITERIA, dan EP
SIAP REVISI, Draft Juni 2021
BA KELOMPOK KERJA JUMLAH JUMLAH JUMLAH
B (UPAYA KESEHATAN YANG DINILAI) STANDA KRITERI EP
R A
1 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 6 23 84
(KMP)
2 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 8 20 96
3 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang (UKPP) 10 11 37
4 Program Prioritas Nasional (PPN ) 5 5 33
5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 5 19 47

JUMLAH TOTAL 34 78 297

 Metoda
Penilaian Surveior biasa menggunakan
SIAP METODA R – D – O – W – S

Dokumen Regulasi : SK, SOP, Pedoman/Panduan Pelayanan Klinik, dll

R
D Dokumen Bukti Pelaksanaan/Implementasi : Rekam Medis, Surat2, dll.

Observasi
O : Pelaksanaan Yan, SarPras, Lingk, dll.

W Wawancara : Pimp & Petugas FKTP, Pasien,

S Simulasi
 13

Esensi
Bab 3
01

Pelayanan/Asuhan Klinis harus terstandar,

bermutu, dan berkeadilan sesuai peraturan-
02
perundangan, yang berlaku.

Pelayanan/Asuhan Klinis
harus diselenggarakan oleh
03
tenaga kesehatan yang
professional dan kompeten
sesuai kewenangan klinis, Pelayanan/Asuhan Klinis dilakukan secara
dengan menggunakan paripurna dan berkesinambungan, melalui
peralatan, serta sarana dan tahapan :
prasarana yang memadai. 1. Pendaftaran
2. Pengkajian S–O
3. Keputusan Layanan Klinis A
4. Rencana Layanan Klinis P
5. Pelaksanaan Layanan Klinis E
6. Pemulangan/Rujukan
 Isu2
Penting Protokol Kesehatan
Alur Pelayanan
Bab 3 (untuk Pasien dan Petugas)
Triase/Skrining Kegawatdaruratan
Telemedicine
Hak & Kewajiban Pasien dan Petugas
Informed Consent

Kewaspadaan Isolasi
Risiko Pelayanan Klinis
Keselamatan Pasien
Kajian Awal & Kajian Ulang PPI
Pelimpahan Wewenang Klinis
Audit Klinis
Keluhan & Kepuasan Pelanggan
 Pokok
Pikiran
Bab 3

Menjelaskan makna sepenuhnya (latar belakang, referensi, kerangka teori, rasionalisasi)

tentang
STANDAR, KRITERIA, dan ELEMEN PENILAIAN
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKPP)
16
 17

Standar
3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien
sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan mutu pelayanan.
 BAB 3 : UKPP
18

STANDAR : 3.1. : Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

KRITERIA : 3.1.1. : Penyelenggaraan pelayanan klis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
dan keluarga

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
ditetapkan, dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien . (R, O, W, S)
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien. ----- Dokumen Regulasi Eksternal :
2. Panduan Pendaftaran Pasien. 1. UU 44/2009 Ttg RS
3. SOP Pendaftaran Pasien. Pasal 29, 30, 31, 32
(Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi
Pusk)

2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Kedokteran.
----- Bukti :
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum kewajiban, yg diletakkan di t4 strategis.
memberikan persetujuan atau penolakan 2. Penyampaian informasi ttg hak dan
(informed consent) termasuk konsekuensi dari kewajiban pasien/ kelg dan petugas,
keputusan penolakan tersebut. (D) melalui :
- Media informasi(leaflet, dll)
- Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
19
 Jenis2 Pelayanan UKPP

PELAYANAN DUM : KMK 514/2015 Ttg PPK DUM

MEDIS DRG : KMK 62/ 2015 Ttg PPK DRG

ASUHAN
PELAYANAN KEPERAWATAN PELAYANAN TERPADU
KLINIS ASUHAN (TERINTEGRASI)
KEBIDANAN
ASUHAN
Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
GIZI/NUTRISI

PENDAFTARAN

REKAM MEDIS PMK 269/2008 Ttg Rekam Medis

PELAYANAN
PENUNJANG
LABORATORIUM PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Di Pusk

FARMASI PMK 26/2020 Ttg Std Yan Farm Di Pusk

PERSETUJUAN
TINDAKAN
KEDOKTERAN KEBIJAKAN
dan
PROSEDUR

PMK 290/2008
 Pelimpahan Wewenang
Tindakan Kedokteran/Kedokteran Gigi
Regulasi :
1) UU 38/2014 Ttg Keperawatan. 2) UU 4/2019 Ttg Kebidanan
3) PMK 2052/2011 Ttg Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. 4) PMK 26/2019 Ttg Peraturan Pelaksanaan UU 38/2014 Ttg Keperawatan.
Ketentuan Umum Sifat Penerima
Pelimpahan Wewenang Pelimpahan Wewenang
PMK 2052/2011, Pasal 23 : MANDATORI Bidan
(1) Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan kedokteran atau Tidak disertai
kedokteran gigi kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan tertentu lainnya secara pelimpahan Perawat
tertulis dalam melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. tanggungjawab
(2) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya Sesuai kewenangan
dapat dilakukan dalam keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi
ketersediaan dokter atau dokter gigi di fasilitas pelayanan tersebut.
(3) Pelimpahan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
a. tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yg telah DELEGATIF Bidan
dimiliki oleh penerima pelimpahan; Disertai pelimpahan
b. pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi tanggungjawab Perawat Profesi
pelimpahan; (Ners, Ners Spesialis)
c. pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan Diberikan oleh atau
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan; Pemerintah Pusat atau
d. tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar Perawat Vokasi
Peerintah Daerah (D3 Kep)
pelaksanaan tindakan; dan
e. tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus. terlatih dan kompeten
 Standar
3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan
secara paripurna.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.2. : Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
KRITERIA : 3.2.1. : Proses kajian awal dilakukan secara paripurna mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian.
2. SOP Pengkajian
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.
BUKTI PELAKSANAAN
-----
(Pada keadaan tertentu)
Bukti :
Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegative
DOKUMEN EKSTERNAL
Kajian pasien merupakan proses yg
berkesinambungan dan dinamis, (utk pasien
rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh data
S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
• hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
wewenang klinis.
• dilakukan saat pasien pertama kali diterima
(dilakukan 1 kali),
• dilakukan secara paripurna, meliputi : status
fisis/neurologi /mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangg fungsi tubh), asesmen risiko
gizi, kebutuhan edukasi, dan renc pemulangan
(discharge planning)
Kajian Ulang ;
• dilakukan tiap X pasien datang,
• berkesinambungan, dinamis.
 BAB 3 : UKPP
3.2.1. …..lanjutan…..

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika ----- Telaah RM : Asuhan Pasien/Klinis, tdd :
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, 1. Asuhan Medis (Dr & Drg)
rencana asuhan dan panduan praktik klinis PPK, dan SOP. 2. Asuhan Kebidanan
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar (S-O-A-P-E) 3. Asuhan Keperawatan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu 4. Asuhan Nutrisi/gizi
tercatat di rekam medis. (D, W) 5. Asuhan Kefarmasian
S : Subjective 6. Asuhan Terpadu
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution

4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan ----- Telaah RM :

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
• Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn
metode yg dpt dipahami oleh pasien dan kelg.
• Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
29
30
31
32
33
 34

Standar
3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera
sebagai prioritas pelayanan.
 BAB 3 : UKPP
35

STANDAR : 3.3. : Pelayanan Kegawatdaruratan.

KRITERIA : 3.3.1. : Pasien gawat darurat diberikan prioritas untu asesmen dan pelayanan sesegera mungkin
sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasrkan panduan praktik klinis dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

1. Pasien diprioritaskan atas dasar ----- ----- Dokumen Regulasi Eksternal :

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan.
2. SOP Pelayanan Kegawatdaruratan.
Telaah RM Pasien Gawat Darurat :
Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
- stabilisasi,
- hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
36
37
38
 39

Standar
3.4.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar.

STANDAR : 3.4. : Pelayanan anstesi local dan tindakan
KRITERIA : 3.4.1. : Pelaksanaan anestesi lokal di Puskesmas sesuai standar dan peraturan perundang-undangan
yan berlaku.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi Telaah RM Pasien Dgn Anestesi Lokal :
Lokal. Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
2. SOP Pelayanan Anestesi Lokal. tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
----- Telaah RM Kasus Anestesi Lokal :
Ada catatan :
- Jenis, dosis dan teknik anestesi local,
- pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
Dilakukan oleh nakes kompeten.
40
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi
standar dan peraturan perundangan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa, geriatri dan anak
atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan
berkomunikasi efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan
petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika
diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi
yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar
41
42
 43

Standar
3.5.
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien
dan ketentuan peraturan perundang-undangan

STANDAR : 3.5. : Terapi gizi.
KRITERIA : 3.5.1. : Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan gizi yang tersedia secara reguler.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau
dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
(Ada S-O-A-P Gizi)
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada catatan : pasien dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Bukti proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada catatan : pemantauan respons pasien thd
terapi gizi.
44
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan menu.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus mengonsumsi makanan
sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka diberikan edukasi
tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat
dengan makanan.

3.5.1.
ELEMEN
PENILAIAN
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang
diberikan kepada semua pasien gizi. (D,W)
BAB 3 : UKPP
45
…..lanjutan…..
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
Ada catatan edukasi tentang pembatasan diit dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila dimungkinkan pilihan menu.
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus mengonsumsi makanan
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
Ada dokumentasi asuhan gizi.
( ADIME / PDIME ) Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka diberikan edukasi
tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat
dengan makanan.
46
 47

ADIME
 48

ADIME
 49

Standar
3.6.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
 BAB 3 : UKPP
50

STANDAR : 3.6. : Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

KRITERIA : 3.6.1. : Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, dipandu
oleh prosedur yang baku.
ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan
pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan
Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria
pemulangan
2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.
-----
Telaah RM : Resume Medis berisikan :
Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan kriteria. pemeriksaan diagnostik
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah
diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk
Telaah RM : pulang
Ada catatan pemberian penjelasan tentang e) Kondisi kesehatan pasien
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
perlu dilakukan. pasien, termasuk nomor kontak yg dpt
dihubungi dlm situasi darurat.

Resume Medis yang diberikan kepada pasien

saat pulang dari rawat inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
51
52
53
 54

Standar
3.7.
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundangundangan
 BAB 3 : UKPP
55

STANDAR : 3.7. : Rujukan.

KRITERIA : 3.7.1. : Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu kepada peraturan perundang-undangan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
= 3.6.1 EP 1 Telaah RM : Komunikasi dilakukan untuk memastikan
Ada catatan pemberian penjelasan tentang kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang FKRTL.
perlu dilakukan.
Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
sesuai dengan standar rujuka.

Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh

2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.(D, W)
informasi tentang rencana rujukan.
----- Telaah RM : Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
Ada catatan/bukti : meliputi:
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan : - alasan rujukan,
- stabilisasi, - fasilitas kesehatan yang dituju,
- hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
- kebutuhan transportasi,
- petugas kompeten yang mendampingi,
- sarana medis dan
----- Telaah RM : - keluarga yang menemani,
Ada catatan Dilakukan serah terima pasien yang - pilihan faskes rujukan.
disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
kepada petugas.
 BAB 3 : UKPP
56

STANDAR : 3.7. : Rujukan.

KRITERIA : 3.7.2. : Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL

1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
= 3.6.1 EP 1 Telaah RM :
Ada catatan dilakukan melakukan kajian ulang
kondisi medis (S-O-A-P) sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
Komunikasi dilakukan untuk memastikan
kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
sesuai dengan standar rujukan.

Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh

2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab ----- Telaah RM : informasi tentang rencana rujukan.
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap Ada catatan dilakukan tindak lanjut terhadap Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan meliputi:
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) kebijakan dan prosedur - alasan rujukan,
- fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di ----- Telaah RM : pasien, misalnya :
catat dalam form monitoring. (D) Ada catatan monitoring proses rujukan balik - kebutuhan transportasi,
(Form monitoring) - petugas kompeten yang mendampingi,
- sarana medis dan
- keluarga yang menemani,
- pilihan faskes rujukan
.
57
58
59
60
 61

Standar
3.8.
Penyelenggaraan Rekam Medis

STANDAR : 3.8. : Penyelenggaraan Rekam Medis.
KRITERIA : 3.8.1. : Tatakelola penyenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O,)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis.
Mengatur, a.l. :
- bentuk RM, simbol dan singkatan.
- registrasi pasien, pendistribusian RM,
isi rekam medis dan pengisian info klinis,
- pengolahan data dan pengkodean,
penyimpanan rekam medis,
pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian RM.
2. Panduan Pelayanan Rekam Medis
3. SOP Pelayanan Rekam Medis.
-----
62
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Bukti : Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara
Penyelenggaraan RM ( a – I ), berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi
kebijakan dan prosedur. kegiatan :
- a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
Telaah Rekam Medis :
(100 % populasi) :
• diisi secara lengkap,
• tulisan yang terbaca,
• dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan,
• apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
• ketentuan peraturan perundang-undangan
63
64
 65

Standar
3.9.
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

STANDAR : 3.9. : Pelayanan Laboratorium.
KRITERIA : 3.9.1. : Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Laboratorium.
2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
Pemeriksaan Laboratorium.
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika
Reagens Tidak Tersedia.
5. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan.
66
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Regulasi pelayanan laboratorium mengatur
tentang :
a. jenis2 pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi
d. proses permintaan, pemeriksaan,
penerimaan specimen, pengambilan, dan
Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus penyimpanan specimen
Tersedia Di Laboratorium. e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja
pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium
Bukti : h. penggunaan alat pelindung diri
Penyelenggaraan RM ( a – I ), i. pengelolaan reagen
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.
Bukti :
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)

3.9.1.
ELEMEN
PENILAIAN
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
BAB 3 : UKPP
67
…..lanjutan…..
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Bukti : Pelayanan laboratorium mulai dari
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpangan) penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen,
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian
hasil pemeriksaan kpd pihak yg membutuhkan,
serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
----- Bukti : Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan
Dilakukan Evaluasi dan indak lanjut waktu ketersediaan peralatan laboratorium dan sesuai
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. dengan peraturan per-UU yang berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan
diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan
oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan scr periodik dan
berkesinambungan dgn mengirimkan sampel yg
sama ke laboratorium lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal :
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.
68
69
70
71
72
73
 74

Standar
3.10.
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

STANDAR : 3.10. : Pelayanan Kefarmasian.
KRITERIA : 3.10.1. : Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas.
(D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat (D, O, W)
BAB 3 : UKPP
75
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi. Formularium Obat Puskesmas Formularium obat yang merupakan daftar obat
2. Pedoman Pelayanan Farmasi terpilih yg dibutuhkan dan harus tersedia di
3. SOP Pelayanan Farmasi. Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pd
ForNas dan pemilihan jenis obat melalui proses
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 1. Data Perencanaan Kebutuhan. kolaborasi antar pemberi asuhan, dengan
Farmasi dan BHP. 2. Data Penerimaan/Pengadaan. mempertimbangkan kebutuhan pasien,
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. 3. Data Penyimpanan keamanan, dan efisiensi.
4. Data Distribusi
5. Penggunaan. Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan
6. Data Pemusnahan farmasi untuk PRB, maka dpt dilakukan
Sediaan Farmasi dan BHP. kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan.
Obat yang disediakan harus dapat dijamin
keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu
dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. Data Rekonsiliasi Obat. - Perencanaan dan Pemilihan,
2. SOP Rekonsiliasi Obat. - Pengadaan,
- Penerimaan,
- Penyimpanan,
- Pendistribusian, dan
----- Bukti : - Penggunaan Obat.
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat
76
 77

TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia www.yankes.kemkes.go.id @ditjenyankes

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan
www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes
TERIMAKASIH

Tim UKP.
Propinsi Jawa Barat