SURFOK

PELAYANAN
ONKOLOGI RADIASI
AYI DJEMBARSARI
PITSELNAS 5-7 AGUSTUS 2019
Gambaran Umum

• Pelayanan onkologi radiasi adalah pelayanan dengan

menggunakan energi pengion dan non pengion serta
medikamentosa yang terkait untuk pengobatan kanker.
• Ada tiga hal penting yang harus diperhatikan dalam
pelayanan onkologi radiasi agar mendapatkan hasil yang
optimal, yaitu:
1. ketepatan target radiasi,
2. tepat dosis baik pada target maupun pada organ sekitar,
3. ketepatan waktu pelaksanaan.
Gambaran Umum
• Maksud dan tujuan surfok manajemen pelayanan onkologi
radiasi adalah untuk mendorong rumah sakit melaksanakan
pelayanan onkologi radiasi dengan tujuan utama adalah
untuk meningkatkan angka kelangsungan dan kualitas hidup
serta keselamatan pasien.
• Surfok ini akan membahas manajemen dan seluruh proses
pelayanan onkologi radiasi yang dilaksanakan di setiap
rumah sakit yang memberikan pelayanan onkologi radiasi.
• Sesuai dengan klasifikasi International Atomic Energy Agency (IAEA),
pelayanan onkologi radiasi terbagi menjadi 3 level pelayanan yang terdiri
dari:
1. Layanan primer onkologi radiasi yakni pelayanan onkologi radiasi dasar
dengan teknik 2-Dimensi (2D).
2. Layanan sekunder onkologi radiasi yakni pelayanan onkologi radiasi
intermediet yang memiliki fasilitas pelayanan primer ditambah dengan
teknik 3-Dimensi Conformal Radiotherapy (3D-CRT) dan Brakiterapi 2D.
3. Layanan tersier onkologi radiasi yakni pelayanan onkologi radiasi yang
memiliki fasilitas pelayanan sekunder ditambah dengan salah satu diantara
intensity modulated radiation therapy (IMRT), image-guided radiotherapy
(IGRT), volumetric arc therapy (VMAT) intra-operative radiation therapy
(IORT), stereotactic radiosurgery (SRS), adaptive radiotherapy (ART),
respiratory gating and three-dimensional (3-D) image-based brachytherapy
planning dan teknologi/fasilitas mutakhir lainnya yang dimiliki.
DOKUMEN YANG DIGUNAKAN DALAM SURFOK
PELAYANAN ONKOLOGI RADIASI – Buku C

1. A. Skrining surfok pelayanan onkologi radiasi

2. B. Skenario survei terfokus pelayanan onkologi radiasi
3. C. Instrumen survei terfokus pelayanan onkologi radiasi
4. Rekapitulasi standar dan EP survei terfokus pelayanan onkologi
radiasi
5. Referensi .
6. Lampiran : checklist 1 s/d 37
B. SKENARIO SURVEI TERFOKUS PELAYANAN
ONKOLOGI RADIASI
• Organisasi
• Ketenagaan
B. SKENARIO PELAYANAN ONKOLOGI RADIASI

No TELUSUR STANDAR EP R D O W S
ORGANISASI

• Fasilitas
1. Regulasi pengorganisasian dan AP 6 EP 1 +
pengaturan pelayanan onkologi
radiasi secara terintegrasi
2. Regulasi tentang penetapan seorang AP 6.1 EP 1 +
(atau lebih) tenaga profesional yang

• Peralatan, kalibrasi , pemeliharaan

kompeten dan berwenang untuk
memimpin unit pelayanan onkologi
radiasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang

Mutu, risiko dan keselamatan pasien

3. Bukti pelaksanaan penyusunan dan AP 6.1 EP 2 + +

4.
evaluasi regulasi di unit pelayanan
onkologi radiasi
Kepala bidang/divisi RS bersama
dengan Kepala unit pelayanan
TKRS 3.1 EP 3 + + •
• Pelayanan dan asuhan pasien
onkologi radiasi telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang
disediakan di masing-masing unit
sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di RS

• Pelayanan Kefarmasian dan

KETENAGAAN

5. Bukti analisis pola ketenagaan unit AP 6.2 EP 1 + +

Penggunaan obat
pelayanan onkologi radiasi sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
6. Bukti kredensial dari staf medis AP 6.2 EP 3 + +
onkologi radiasi yang melakukan
pelayanan medis sesuai dengan KKS

• Lingkungan , limbah B3
10
7. Bukti pelaksanaan: AP 6.3 EP 4 + +
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf onkologi radiasi sesuai

• Pendokumentasian
dengan KKS 7 dan KKS 8
8. Staf dilatih untuk pemberian PAP 3 EP2 + + +
pelayanan pada pasien onkologi
radiasi

• Manajemen kontrak, pengadaan,

9. Staf unit pelayanan onkologi radiasi PAP 3.2 EP.3 + +
diberi pelatihan pelayanan resusitasi.

pengelolaan sumber daya, HTA

C. INSTRUMEN SURVEI TERFOKUS PELAYANAN
ONKOLOGI RADIASI
qSKP qMKE
qARK qPPI
qHPK qTKRS
qAP qMFK
qPAP qKKS
qPKPO qMIRM
CONTOH INSTRUMEN SURFOK PELAYANAN
ONKOLOGI RADIASI
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat
identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam
keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah
sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang
digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama
pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode).
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua
area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan
lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi
pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma
 Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Telusur Skor
Surfok
5. Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi Pasien 10 TL
sebelum pemberian sebelum pemberian diidentifikasi 5 TS
radioterapi, menerima radioterapi, menerima cairan sebelum 0 TT
cairan intravena, intravena, hemodialisis, tindakan
hemodialisis, pengambilan darah atau radiasi
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain,
pengambilan spesimen katerisasi jantung, prosedur Tambahan
lain untuk pemeriksaan radiologi diagnostik, dan telusur:
klinis, katerisasi jantung, pasien koma CEKLIS 1 +
prosedur radiologi CEKLIS 2
diagnostik, dan W • Staf klinis
identifikasi terhadap • Pasien/keluarga
pasien koma. (O,W,S)
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
CHECKLIST 1. IDENTIFIKASI PASIEN PADA AWAL SESI TERAPI

Elemen Penilaian Ya Tidak Tidak

Sesuai
Bagaimana cara identifikasi pasien pada awal sesi
terapi?
• Nama
• Jenis kelamin
• Usia (tanggal lahir)
• Nomor Induk Kependudukan
• Nomor Rekam Medis
• Nomor Identifikasi Departemen Onkologi
Radiasi
• Nomor Berkas
Komentar:
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan
dari asuhan, dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Telusur Telusur Skor
Elemen Penilaian ARK 2.1 Surfok
1. Penjelasan termasuk rencana D 10 TL
1) Bukti dalam rekam medis
asuhan didokumentasikan. (D,W) 5 TS
tentang pelaksanaan
Sesuai 0 TT
penjelasan termasuk rencana
diterapkan di
asuhan saat admisi
unit
2) Form general consent
W pelayanan
• Staf Admisi
Onkologi
• Staf medis
Radiasi
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Skor
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi Sesuai 10 TL
tindakan yang akan diambil dan bila tindakan kedokteran yang diterapkan 5 TS
perlu dapat dibantu staf terlatih. akan dilakukan baik secara di unit 0 TT
(D,W) lisan maupun tertulis pelayanan
W • DPJP Onkologi
• Pasien/keluarga Radiasi
3. Pasien memahami informasi D 1)Bukti pelaksanaan Sesuai 10 TL
tentang tindakan yang memerlukan pemberian informasi diterapkan 5 TS
persetujuan khusus (informed 2)Bukti di unit 0 TT
consent) melalui cara dan bahasa penolakan/persetujuan pelayanan
yang dimengerti oleh pasien. Pasien W • DPJP Onkologi
dapat memberikan/menolak • PPJA/staf klinis Radiasi.
persetujuan khusus (informed • Pasien/keluarga
consent) tersebut. (D,W)
 ASESMEN PASIEN (AP)

Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Telusur Surfok Skor

5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh Sesuai diterapkan di unit 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelayanan Onkologi Radiasi 5 TS
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
• Operator alat Tambahan Telusur:
• Staf terlatih Ceklis 26 + ceklis 27 + ceklis
W • Kepala unit RIR 36 + ceklis 37
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Sesuai diterapkan di unit 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi pelayanan Onkologi Radiasi 5 TS
Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) Intervensional 0 TT
(lihat juga MFK.8, EP 2) • Operator alat Telusur:
W • Staf terlatih - Bukti daftar inventaris
• Kepala unit RIR peralatan onkologi radiasi
• IPSRS - Masukkan tambahan detail
peralatan onkologi radiasi
(lampiran)
- CEKLIS 24
- CEKLIS 25
- CEKLIS 34
 CHECKLIST 26. IMOBILISASI

Elemen Penilaian Komentar

Peran fisika medik/ RTT

Prosedur acceptance, commissioning dan QC

dari peralatan
Pemeriksaan dosimetri saat diperlukan

Komunikasi
 CHECKLIST 27. MOULD ROOM DAN BEAM MODIFICATION DEVICES

Elemen Penilaian Komentar

Peran fisika medik/ RTT
Pemeriksaan dosimetri, saat diperlukan
Peralatan dan perlengkapan yang tersedia

Prosedur acceptance, commissioning dan QC dari

peralatan
Prosedur perbaikan, saat diperlukan
Transfer data dan verifikasi
komunikasi
CHECKLIST 24. PENCITRAAN (TERMASUK UNIT X-RAY, CT SCAN DAN MRI)

Elemen Penilaian
Komentar

Spesifikasi alat:
Tipe
Tanggal konstruksi
Tanggal instalasi
Panduan operasional yang digunakan
Pelatihan staf untuk penggunaan alat
Prosedur pencitraan dan keterlibatan fisika medis dalam prosedur

Program jaminan mutu (quality assurance):

Panduan program QA
Prosedur acceptance
Prosedur commissioning
Program pengawasan mutu (uji, frekuensi,
staf yang bertanggung jawab, kewenangan dan tugas):
- prosedur warm-up
- akurasi geometrik, couch dan laser
- kualitas gambar (resolusi tinggi dan rendah, dll)
- tampilan data, transfer data dan manipulasi data
- akurasi dan stabilitas data CT
Log book insiden
Program perbaikan dan perawatan:
Log book
Frekuensi
Staf yang bertanggung jawab untuk perbaikan
Prosedur untuk perbaikan
Kondisi umum peralatan dan ruangan:
 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1
Telusur Telusur Surfok
Elemen Penilaian PAP 3 Skor

1. Ada regulasi proses identifikasi pasien R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai
Sesuai diterapkan di unit
pelayanan Onkologi
10
5
TL
TS
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien Radiasi 0 TT
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4
sesuai dengan populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Sesuai
diterapkan di
10
5
TL
TS
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan Lihat materi pelatihan staf unit pelayanan 0 TT
• DPJP PPA lainnya Onkologi Radiasi
risiko tinggi. (D,O,W) O • Staf klinis
W • Diklat
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

Standar PKPO 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,
tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4
Jika ada pasien emergensi maka akses cepat ke tempat obat yang diperlukan menjadi sangat penting dan obat harus siap pakai bila
sewaktu-waktu diperlukan. Setiap rumah sakit harus membuat rencana lokasi penyimpanan obat emergensi, contoh troli obat emergensi
yang tersedia di berbagai unit pelayanan, obat untuk mengatasi syok anafilatik di tempat penyuntikan, dan obat untuk pemulihan anestesi
ada di kamar operasi. Obat emergensi dapat disimpan di lemari emergensi, troli, tas/ ransel, kotak, dan lainnya sesuai dengan kebutuhan
di tempat tersebut. Rumah sakit diminta menetapkan prosedur untuk memastikan ada kemudahan untuk mencapai dengan cepat tempat
penyimpanan obat emergensi jika dibutuhkan, termasuk obat selalu harus segera diganti kalau digunakan, bila rusak, atau kadaluarsa.
Selain itu, keamanan obat emergensi harus diperhatikan. (lihat juga MFK 4)
Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi Sesuai diterapkan di unit pelayanan 10 TL
emergensi lengkap dan siap pakai. disetiap tempat penyimpanan Onkologi Radiasi 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan
daftar

W • Kepala Instalasi Farmasi

• Perawat
• Apoteker
• Staf Farmasi
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil D Bukti pemberian edukasi oleh Sesuai 10 TL
asesmen, diagnosis dan rencana asuhan yang DPJP tentang hasil asesmen, diterapkan di 5 TS
akan diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1) diagnosa dan rencana asuhan unit pelayanan 0 TT
(form pemberian edukasi yang Onkologi
telah diisi DPJP, PPJA) dalam RM Radiasi
O pasien
Lihat RM pasien
3. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi Sesuai 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan kedokteran materi edukasi tentang risiko dan diterapkan di 5 TS
(informed consent), pasien dan keluarga komplikasi unit pelayanan 0 TT
belajar tentang risiko dan komplikasi yang W • DPJP Onkologi
dapat terjadi untuk dapat memberikan • Pasien/keluarga Radiasi
persetujuan. (D,W)
 PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI (PPI)
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Telusru Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan Sesuai 10 TL
penggunaan alat pelindung diri, tempat yang APD diterapkan di - -
harus menyediakan alat pelindung diri, dan unit pelayanan 0 TT
pelatihan cara memakainya. (R) Onkologi Radiasi

2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara O Lihat kepatuhan penggunaan Sesuai 10 TL
tepat dan benar. (O,W) Alat pelindung diri /APD diterapkan di 5 TS
W Staf terkait unit pelayanan 0 TT
Onkologi Radiasi
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah O Lihat ketersediaan alat Sesuai 10 TL
cukup sesuai dengan regulasi. (O) pelindung diri diterapkan di 5 TS
unit pelayanan 0 TT
Onkologi Radiasi
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Telusur Surfok. Skor
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kontrak klinis dan Sesuai diterapkan di unit pelayanan 10 TL
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara kontrak manajemen Onkologi Radiasi 5 TS
Standar PPI 9.1
lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan Catatan : 0 TT
Sarung tangan, masker, pelindung mata,Kontrak
tujuan. (R) serta alat
klinispelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
adalah perjanjian
disyaratkan. kerjasama antara:
Elemen Penilaian PPI 9.1 a. RS dengan individu staf klinis
Telusur Telusru Surfok Skor
berupa pakta integritas staf
1. Rumah sakit menetapkan regulasi klinisRuntuk
Regulasi
mematuhi tentang
peraturanpenggunaan Sesuai 10 TL
penggunaan alat pelindung diri, tempat yang perundang-undangan
APD dan diterapkan di - -
harus menyediakan alat pelindung diri, dan regulasi RS unit pelayanan 0 TT
pelatihan cara memakainya. (R) b. RS dengan badan hukum berupa Onkologi Radiasi
kerjasama jenis pelayanan klinis
yang disediakan RS
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara O Lihat adalah
Kontrak manajemen kepatuhan penggunaan Sesuai 10 TL
tepat dan benar. (O,W) Alat pelindung
perjanjian kerjasama antara RS diri /APD diterapkan di 5 TS
dengan badan
W Staf hukum dalam
terkait unit pelayanan 0 TT
penyediaan alat kesehatan (KSO alat) Onkologi Radiasi
dan pelayanan non klinis sesuai
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah maksud danO tujuan
Lihat ketersediaan alat Sesuai 10 TL
cukup sesuai dengan regulasi. (O) R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang pelindung diri diterapkan di
Sesuai diterapkan di unit pelayanan 5 10 TS TL
perjanjian kerja staf medis yang antara lain sama RS dengan staf medis Onkologi Radiasi
unit pelayanan 0 5 TT TS
meliputi kredensial, rekredensial dan untuk mematuhi peraturan Onkologi Radiasi 0 TT
penilaian kinerja. (R) perundang-undangan dan
regulasi RS Regulasi
kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
 Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Telusur Surfok. Skor
1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian Sesuai diterapkan di unit 10 TL
jabatan, uraian tugas, tanggung di masing-masing pelayanan Onkologi Radiasi - -
jawab dan wewenang untuk setiap unit/departemen pelayanan 0 TT
kepala unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP 5.1 EP 1, AP
6.1 EP 1, PKPO 1 EP 1 dan PKPO 1.1).
(R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai Sesuai diterapkan di unit 10 TL
koordinator pelayanan (bila ada) persyaratan jabatan pada file pelayanan Onkologi Radiasi 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan kepegawaian setiap kepala 0 TT
jabatan yang ditetapkan. (D,W) unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala
departemen

W Kepala unit pelayanan

 MANAJEMEN FASILITAS DAN KEAMANAN (MFK)

Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Telusur Surfok. Skor

1. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih Sesuai diterapkan di unit pelayanan 10 TL
persyaratan yang berlaku dan berlaku Onkologi Radiasi 5 TS
peraturan perundang – undangan. (D, 2) Bukti Pemeriksaan kalibrasi 0 TT
W) 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS Tambahan telusur:
(D) Bukti izin operasional dari bapeten

W Bagian Umum/Kepala IPSRS (D) Bukti izin pelayanan dari kemenkes

1. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku a Sesuai diterapkan di unit pelayanan 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai sd m Onkologi Radiasi 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit Tambahan telusur:
dan sesuai peraturan perundang- (D) Bukti izin operasional dari bapeten
undangan. (D,W)
(D) Bukti izin pelayanan dari kemenkes

1. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan Sesuai diterapkan di unit pelayanan 10 TL
rumah sakit memenuhi kondisi seperti dari pemerintah atau badan Onkologi Radiasi 5 TS
hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan eksternal lainnya. 0 TT
pemeriksaan yang dilakukan oleh 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
otoritassetempat di luar rumah sakit. telah ditindaklanjuti (dapat
(D,W) berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)

W Direktur/Bagian Umum
 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS (KKS)

Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Telusur Surfok Skor

2. Ada bukti pemberian D Bukti tentang penerbitan Sesuai diterapkan di unit 10 TL
kewenangan klinis SPK dan RKK berdasar pelayanan Onkologi Radiasi 5 TS
berdasarkan rekomendasi dari komite 0 TT
rekomendasi medis
kewenangan klinis dari
Komite Medis. (D,W) W • Komite medis
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang Sesuai diterapkan di unit 10 TL
pemberian kewenangan rekredensial untuk pelayanan Onkologi Radiasi 5 TS
tambahan setelah memberi kewenangan 0 TT
melakukan verifikasi dari tambahan sudah
sumber yang diverifikasi dari sumber
mengeluarkan primer.
kredensial. (D,W)
W • Komite medis
• Staf medis
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Telusur Surfok. Skor
2. Ada bukti monitoring D Bukti pelaksanaan Sesuai diterapkan di unit 10 TL
dan evaluasi mutu praktik monitoring dan evaluasi pelayanan Onkologi Radiasi 5 TS
profesional berkelanjutan, mutu praktik profesional 0 TT
etik dan disiplin staf medis berkelanjutan, etik dan
untuk peningkatan mutu disiplin staf medis meliputi:
pelayanan dan 1) perilaku
keselamatan pasien. (D,W) 2) pengembangan
profesional kinerja klinis

W • Direktur
• Kepala
bidang/divisi/Bagian
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Telusur Surfok Skor
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat D Bukti tersedianya rekam medis Sesuai diterapkan 10 TL
jalan, rawap inap, gawat darurat, dan rawat jalan, rawat inap, IGD, di unit pelayanan 5 TS
pemeriksaan penunjang (D,O) penunjang Onkologi Radiasi 0 TT
O Lihat ketersediaan rekam medis

Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat D Bukti PPA yang mengisi rekam Sesuai diterapkan 10 TL
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. medis mencantumkan nama dan di unit pelayanan 5 TS
(D,O) tanda tangan Onkologi Radiasi 0 TT

O Lihat rekam medis pasien

2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis D Bukti dalam rekam medis ada Sesuai diterapkan 10 TL
dapat diidentifikasi. (D,O) tanggal, dan jam pengisian di unit pelayanan 5 TS
Onkologi Radiasi 0 TT
O Lihat rekam medis pasien


D. JUMLAH STANDAR DAN EP SURVEI TERFOKUS
PELAYANAN ONKOLOGI RADIASI

NO STANDAR EP NO STANDAR EP NO STANDAR EP NO STANDAR EP NO STANDAR EP NO STANDAR EP

1 SKP 1 EP 5 36 AP 6.1 EP.2 72 PAP 3.2 EP 3 108 TKRS 9 EP 6 121 MFK 2 EP 2 134 KKS 10 EP 4
2 SKP 2 EP 1 37 AP 6.1 EP.5 73 PAP 3.9 EP 1 109 TKRS 10 EP 6 122 MFK 2 EP 3 135 KKS 10 EP 5
3 SKP 2 EP 3 38 AP 6.2 EP.1 74 PAP 6. EP 1 110 TKRS 10 EP 7 123 MFK 3 EP 4 136 KKS 11 EP 2
4 SKP 4.1 EP 1 39 AP 6.2 EP.3 75 PAP 6 EP 2 111 TKRS 10 EP 8 124 MFK 4 EP 5 137 KKS 12 EP 2
5 SKP 4.1 EP 2 40 AP 6.2 EP4 76 PAP 6 EP 5 112 TKRS 11 EP 1 125 MFK 4 EP 7 138 KKS 13 EP 2
6 SKP 4.1 EP 3 41 AP 6.3 EP.1 77 PKPO 3.4 EP 2 113 TKRS 11 EP 2 126 MFK 5 EP 6 139 KKS 14 EP 2
7 SKP 4.1 EP 4 42 AP 6.3 EP.2 78 MKE 1.1 EP 1 114 TKRS 11.1 EP 1 127 MFK 8.1 EP 3 140 KKS 17 EP 3
8 SKP 5 EP 1 43 AP 6.3 EP.3 79 MKE 5 EP 2 115 TKRS 11.1 EP 2 128 MFK 10 EP 2 141 MIRM 8 EP 3
9 SKP 5 EP 2 44 AP 6.3. EP.4 80 MKE 8 EP 2 116 TKRS 11.1 EP 3 129 MFK 10 EP 3 142 MIRM 9 EP 4
10 SKP 5 EP 3 45 AP 6.3.1 EP.1 81 MKE 8 EP 3 117 MFK 1 EP 1 130 MFK 11.2. EP 1 143 MIRM 13 EP 4
11 SKP 5 EP 4 46 AP 6.3.1 EP.2 82 MKE 9 EP.1 118 MFK 1 EP 2 131 KKS 2.2 EP 3 144 MIRM 13.3 EP 1
12 SKP 6 EP 5 47 AP 6.3.1 EP 3 83 MKE 9 EP.3 119 MFK 1 EP 3 132 KKS 10 EP 2 145 MIRM 13.3 EP 2
13 ARK 2.1 EP 1 48 AP 6.3.1 EP 4 84 MKE 10 EP.3 120 MFK 2 EP 1 133 KKS 10 EP 3 146 MIRM 14 EP 3
14 ARK 2.1 EP 2 49 AP 6.4 EP 2 85 MKE 10 EP 4
15 ARK 2.1 EP 3 50 AP 6.5 EP 1 86 MKE 11 EP 5
16 ARK 2.1 EP 4 51 AP 6.5 EP 3 87 PPI 7 EP 3
17 ARK 3.2 EP 4 52 AP 6.5 EP 5 88 PPI 7.1 EP 2
18 HPK 2.1 EP 2 53 AP 6.5 EP 6 89 PPI 7.5 EP 2
19 HPK 2.1 EP 3 54 AP 6.5 EP 7 90 PPI 9.1 EP 1
20 HPK 2.1 EP 4 55 AP 6.5 EP 9 91 PPI 9.1 EP 2
21 HPK 2.1 EP 7 56 AP 6.7 EP 2 92 PPI 9.1 EP 3
22 HPK 5.1 EP 2 57 AP 6.7 EP3 93 TKRS 3.1 EP 3
23 HPK 5.1 EP 3 58 AP 6.7 EP 4 94 TKRS 6 EP 1

REKAPITULASI STANDAR DAN EP

24 HPK 5.2 EP 2 59 AP 6.7 EP 5 95 TKRS 6 EP 2
25 AP 1 EP 4 60 PAP 1 EP 1 96 TKRS 6 EP 3
26 AP 1.1 EP 1 61 PAP 1 EP 2 97 TKRS 6 EP 5

SURVEI TERFOKUS PELAYANAN

27 AP 1.1 EP 4 62 PAP 2 EP 1 98 TKRS 6 EP 7
63 PAP 2 EP 2 99 TKRS 6.1 EP 1
28 AP 1.2 EP 3 64 PAP 2.3 EP 1 100 TKRS 6.1 EP 2
29
30
31
AP 1.2
AP 1.4
AP 1.4.1
EP 4
EP 2
EP 2
65
66
67
PAP 2.3
PAP 2.4
PAP 3
EP 2
EP 1
EP 1
101
102
103
TKRS 6.1
TKRS 7.1
TKRS 8
EP 3
EP.1
EP.1
ONKOLOGI RADIASI
32 AP 2 EP 4 68 PAP 3 EP 2 104 TKRS 9 EP 1
33 AP 2.1 EP 2 69 PAP 3 EP 3 105 TKRS 9 EP 2
34 AP 6. EP 1 70 PAP 3 EP 4 106 TKRS 9 EP 3
35 AP 6.1 EP 1 71 PAP 3.2 EP 1 107 TKRS 9 EP 4

CHECKLIST
• Checklist 1. Identifikasi pasien pada awal sesi terapi
• Checklist 15. Perencanaan radiasi
• Checklist 17. Prosedur pengobatan radiasi
• Checklist 28. Treatment planning
• Checklist 29. Prosedur kalkulasi dosis pasien
• Dst …..

• Checklist 37. Checklist quality control untuk RTT

 TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT