DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DR. RR. TUTIK SRI HARIYATI, SKP.,MARS

SURVEIOR & PEMBIMBING KEPERAWATAN KARS

KARS
 CV
• Surveior & Pembimbing KARS
• Staf Pengajar FIK UI 1999-sekarang
• Pokja Keperawatan RS Pendidikan UI 2014-sekarang
• Kompartemen Keperawatan PERSI 2013-sekarang
• Ketua Tim Pengembangan Manajemen Keperawatan/ TPMK FIK UI
2012- sekarang
• Anggota Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011-
sekarang
• Tim Pengembangan Sistem Informasi Keperawatan Indonesi 2011-
sekarang
• Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014-
2017
• Tim Pengembangan, Konsultan dan Riset Manajemen dan Sistem
Informasi Keperawatan di RS
• Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA
2013-2017
• Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012
 POKOK BAHASAN

POKOK BAHASAN
 PROSES ASUHAN PASIEN SESUAI AKREDITASI
 KEBIJAKAN
 ASUHAN KEPERAWATAN
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 FENOMENA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 PENGELOLAAN DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN SECARA MANUAL DAN
ELECTRONIC
KARS
KARS
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesiona ASUHAN
l
PASIEN
Pemberi
Asuhan
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
PPA : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Dokter
diagnostik / lain, dsb
Perawat
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Nutrisionis
Pasien
Dietisien R
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi
Teknisi :
Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Assessment,
(Penata- Diagnosis, Intervention
(+Goals), Monitoring,
Anestesi) 2 Evaluation)
Terapis Fisik Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang
REGULASI
• UU Keperawatan no 38 Tahun 2014: Pasal 37 (d): Dalam
Melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban
mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai Standar
• PERMENKES 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
• PMK no 10 Tahun 2015 Tentang Standar Keperawatan di RS
Khusus
• Permenpan No 25 Tahun 2014 Tentang Jabatan Fungsional
Perawat
• PMK no 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
• Permenkes no 37 Tahun 2017 Tentang Akreditasi RS
• PMK no 40 Tahun 2017 Tentang Jenjang Karir Keperawatan
• STANDAR AKREDITASI NASIONAL RS

KARS
 ASUHAN KEPERAWATAN:
UU KEPERAWATAN No 38 TAHUN 2014

Asuhan Keperawatan adalah rangkaian

interaksi Perawat dengan Klien dan
Iingkungannya untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
Klien dalam merawat dirinya

KARS
 ASUHAN KEPERAWATAN
PERAWAT

PROFESIONAL BIO, PSIKO, SOSIAL, SPIRITUAL,

PEMBERI ASUHAN BUDAYA

24 JAM PROSES KEPERAWATAN

KARS
KARS
 PENGELOLAAN ASUHAN
KEPERAWATAN DALAM SNARS

KARS
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

STANDAR ASESMEN PASIEN (AP)

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
HAK PASIEN DAN KELUARGA
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

KARS
KARS
Standar Tata Kelola RS Tata KelolaKeperawatan

KARS
 Tata Kelola di Keperawatan
Direktur Keperawatan/Manajer/Kepala Bidang
Keperawatan:
1. Mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Sesuai Persyaratan& Tugas Pokok: Mengelola
Pelayanan dan Asuhan Keperawatan: Perawat
3. Menyusun Regulasi (Regulasi Asuhan dan
Dokumentasi Keperawatan
4. Harus melakukan Pengawasan implementasi
regulasi
5. Mempunyai Jiwa Leadership dan Menguasai
Manajemen Risiko
KARS
 Tata Kelola di Keperawatan
Level Ruangan
1. Mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang: Kepala Ruangan, Perawat
Penanggung Jawab Asuhan dan Perawat
Pelaksana
2. Sesuai Persyaratan& Tugas Pokok: Kepala Ruang
Mengelola Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
3. Harus melakukan Pengawasan implementasi
regulasi
KARS
 TATA KELOLA DI RUANG RAWAT

TATA KELOLA DI RUANG RAWAT

Karu

PPJA PPJA PPJA PPJA PPJA

Perawat
PP PP PP PP PP PP PP PP
Pelaksana

pagi sore malam

libur

PPJA: PERAWAT PENANGGUNG JAWAB ASUHAN: BERTANGGUNGJAWAB DARIPASIEN

MASUK SAMPAI PASIEN PULANG
PP: PERAWAT PELAKSANA
Your Logo
KARU: KEPALA RUANGA
 Tata Kelola

Dalam alur Klinis terintegrasi meliputi pula Asuhan keperawatan dari

Asesmen, Diagnosis Keperawatan, Tujuan, Perencanaan dan Evaluasi
Adanya Standar Asuhan Keperawatan dan Panduan Asuhan
Keperawatan yang disusun oleh komite keperawatan dan disyahkan
oleh Direktur RS KARS
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF DALAM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

KARS
Permenpan 25 Tahun 2014

21
 Otonomi dan Tanggung Gugat
Perawat Trampil-D3 Perawat Ahli-Ners

22
 Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
 ASUHAN dan DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
• Standar AP
• Standar PAP
• Standar ARK
• Standar HPK
• Standar PPI
• Standar SKP
• Standar MKE
• Standar PAB
• Standar MIRM
Lumenta, 2018 KARS
• Lumenta, 2018

KARS
 Isi minimal asesmen awal antara lain :

a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
 Standar AP.1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (lihat
juga ARK 3). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN
AP.1 RS menentukan isi, jumlah dan
jenis asesmen u Medis &
Keperawatan
1 Regulasi isi, jumlah dan jenis
asesmen u Keperawatan:
FISIK,PSIKO,SOCIAL &
SPIRITUAL, EKONOMI, RIWAYAT
KESEHATAN, ALERGI,
NYERI,RISIKO JATUH, STATUS
FUNGSIONAL, RISIKO NUTRISI,
KEBUTUHAN EDUKASI,
PERENCANAAN PULANG
3 Bukti pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen kep
4 Bukti keterlibatan keluarga
dalam asesmen
KARS
MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN
AP.1.1 Asesmen awal RANAP:
pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
1 asesmen u Keperawatan:
Riwayat Kesehatan dan
Pemeriksaan Fisik
2 Asesmen: Bio-psiko-kulturan-
spiritual
3 Asesmen Menghasilkan
Diagnosis Awal dan Masalah
Kesehatan
4 Selesai 24 jam/lebih cepat
5 Asesmen menghasilkan
rencana asuhan
KARS
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

AP.1.2 Asesmen awal : rawat jalan meliputi

pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
1 Regulasi waktu
penyelesaian asesmen
awal
2 asesmen u Keperawatan:
Riwayat Kesehatan dan
Pemeriksaan Fisik
3 Asesmen: Bio-psiko-
kultural-spiritual
4 Asesmen Menghasilkan
Diagnosis Awal dan
Masalah Kesehatan
5 Asesmen menghasilkan
rencana asuhan
6,7 Pembaharuan 1 blm u
KARS pasien akut, 3 bln u kronis
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN
AP.1..3 Asesmen awal : IGD meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
1 Regulasi waktu
penyelesaian asesmen
awal
2 asesmen u Keperawatan:
Riwayat Kesehatan dan
Pemeriksaan Fisik
3 Asesmen: Bio-psiko-
kultural-spiritual
4 Asesmen Menghasilkan
Diagnosis Awal dan
Masalah Kesehatan
5 Asesmen menghasilkan
KARS
rencana asuhan
 MAPPING
STANDAR
AP.1.4
ELEMEN
ASUHAN
STANDAR
KEPERAWATAN
Asesmen awal mencangkup
ELEMEN

skrining nutrisi, kebutuhan

fungsional dan kebutuhan
khusus
1 Regulasi kriteria risiko nutrisi
2 Skrining Nutrisi
3 Pasien dengan risiko nutrional
dilanjutkan dengan asesmen
gizi
AP 1.4.1 Asesmen awal mencangkup
kebutuhan fungsional, risiko
jatuh
1 Regulasi asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
2 Skrining kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh
3 Pasien dengan kebutuhan,
memperoleh asuhan sesuai
KARS kebutuhan
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN
AP.1.5 Asesmen awal mencangkup
skrining nyeri, dan asesmen
nyeri
1 Regulasi skrining nyeri
2 Asesmen nyeri (VAS, PQRST)
3 Asesmen dicatat, asesmen
ulang dan tindak lanjut
AP 1.5 Regulasi asesmen tambahan
untuk populasi pasien tertentu
1 Regulasi asesmen tambahan u
populasi pasien tertentu
2 Dilaksanakan asesmen u
populasi tertentu

KARS
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

AP.2 Regulasi Asesmen Ulang
1 Regulasi Asesmen Ulang
Dokter, Perawat dan PPA lain
3 Asesmen perawat minimal 1
shift atau sesuai perubahan
pasien
AP 2.1 Regulasi Asesmen ulang ditulis
di rekam medis
1 Regulasi Penyimpanan dan
akses RM
2 Asesmen ulang dicatat dalam
CPPT
KARS
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

AP.3 Regulasi PPA yg kompeten
dalam Asesmen awal dan
ulang
1 Regulasi PPA kompeten yg
melaksanakan Asesmen Awal,
ulang dan Asesmen Gadar
3 Asesmen Awal, ulang dan
Asesmen Gadar yang
kompeten dan berwenang
AP 4 PPA memberikan asuhan yg
terintegrasi
1 Asesmen awal dan asesmen
ulang dari masing2 PPA
2 Asesmen dianalisis untuk
KARS membuat rencana
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
PPA : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Dokter
diagnostik / lain, dsb
Perawat
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Nutrisionis
Pasien
Dietisien R
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi
Teknisi :
Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Assessment,
(Penata- Diagnosis, Intervention
(+Goals), Monitoring,
Anestesi) 2 Evaluation)
Terapis Fisik Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang
Rencana Asuhan Keperawatan

Termasuk
Asuhan
Keperawata
n

KARS
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR
PAP 1 Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk pemberian
asuhan yang seragam kepada
pasien
2 Asuhan seragam diberikan sesuai
persyaratan sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan PAP 1
PAP 2 Ditetapkan proses untuk
melakukan integrasi serta
koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.
KARS
ELEMEN
Form metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana),
form asesmen awal-asesmen
ulang, PPK, alur klinis
terintegrasi/clinical pathway,
pedoman manajemen nyeri, dan
regulasi
Ada regulasi, perencaan,
pemberian asuhan
diintegrasikan, simpulan
diintegrasikan: CPPT
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

PAP 2.1 1-5 Rencana asuhan individual setiap 1.Regulasi
pasien dibuat dan 2. Rencana asuhan dibuat
didokumentasikan 3.Rencana asuhan dan sasaran
4. Rencana asuhan dievaluasi
berdasarkan asesmen ulang
5. Ev. Perkembangan dievaluasi
secara berkala
PAP 2.2 4 Rumah sakit menetapkan regulasi Instruksi didokumentasikan di
yang mengatur metode memberi lokasi tertentu di dalam berkas
instruksi rekam medik pasien
PAP 3.1 4 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi Tersedia pencatatan hasil EWS
(mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan. .

KARS
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

PAP 2.1 1-5 Rencana asuhan individual setiap 1.Regulasi
pasien dibuat dan 2. Rencana asuhan dibuat
didokumentasikan 3.Rencana asuhan dan sasaran
4. Rencana asuhan dievaluasi
berdasarkan asesmen ulang
5. Ev. Perkembangan dievaluasi
secara berkala
PAP 2.2 4 Rumah sakit menetapkan regulasi Instruksi didokumentasikan di
yang mengatur metode memberi lokasi tertentu di dalam berkas
instruksi rekam medik pasien
PAP 3.1 4 Staf klinis dilatih untuk mendeteksi Tersedia pencatatan hasil EWS
(mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan. .

KARS
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

ARK 3 1-2 Asesmen awal termasuk 1.Regulasi
menetapkan kebutuhan 2. Proses P3 dan pelaksanaannya
perencanaan pemulangan pasien. dicatat di rekam medis sesuai
dengan regulasi rumah sakit
ARK 3.3 1-6 Rumah sakit menetapkan 1.Regulasi
informasi tentang pasien 2-6: Form: indikasi,riwayat,
disertakan pada proses transfer pemerikasaan fisik, pemeriksaan
diasnostik,prosedur yg
dilakukan,obat,tindakan,
keadaan;status fungsional
ARK 4 RS menetapkan regulasi
melaksanakan proses
pemulangan pasien (discharge)
dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan
KARS

asuhan atau tindakan

 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ELEMEN STANDAR
ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat
inap..
MKE 5 1-6 Informasi asuhan pasien dan hasil
asuhan dikomunikasikan antarstaf
klinis selama bekerja dalam sif
atau antarsif
MKE 8 1-3 Agar edukasi pasien dan
keluarga dapat efektif maka staf
harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar,
dan kebutuhan edukasi yang
dicatat di dalam rekam
KARS medis.
ngan asuhan atau tindakan
ELEMEN
1.Regulasi cara komunikasi
2. Informasi ditulis dlm RM
3.Ringkasan pulang ranap
4.Ringkasan rawat jalan
5. Informasi transfer dan rujukan
6. Dokumentasi serah terima
1. Asesmen kemampuan dan
kemauan; keyakinan, nilai,
kemampuan membaca,
Bahasa, motivasi & emosi,
fisik dan kognitif, kesediaan
2. Asesmen dicatat di RM
3. Hasil asesmen u rencana
 MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

MIRM 9 4 Setiap pasien memiliki rekam Rekam medis pasien terisi
medis yang formatnya selalu dengan lengkap dan dengan
diperbaharui tulisan yang dapat dibaca
MIRM 13.1 1-6 RM: mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen
pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan
pasien
MIRM 13.3 1-3 Setiap profesional pemberi 1. Identifikasi
asuhan (PPA) yang mengisi 2. Tgl dan jam
rekam medis menulis identitas
KARS
 PROBLEM ASUHAN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINKAN PERKEMBANGAN

KARS
PROBLEM ASESMEN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINAKAN ASKEP: BIO-PSIKO-
SOSIAL-SPIRITUAL-BUDAYA
STATUS FUNGSIONAL,RISK JATUH, NYERI
- INFORMASI, ANALISIS, RENCANA (IAR)???

KARS
PROBLEM SOLUSI

KARS
EVIDENCE BASED ELECTRONIC DOCUMENTATION

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
ASESMEN AWAL: Menetapkan Diagnosis
– Riwayat kesehatan Keperawatan dan
– Pengkajian Fisik Tujuan Keperawatan
– Alergi
– Asesmen Nyeri
– Asemen Risiko Jatuh Intervensi
– Skrining Nutrisi
Keperawatan
– Agama, Nilai, Spiritual
dan Budaya
– Sosial Ekonomi
Implementasi
– Status Fungsional
– Kebutuhan Edukasi Keperawatan & Evaluasi
– Kebutuhan
Perencanaan Pulang
CPPT

ASUHAN KEPERAWATAN 60
DATA BASE DALAM SIRSAK

• DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
– 149 SDKI dan Tambahan (Total 256 Diagnosis
Keperawatan)
• INTERVENSI KEPERAWATAN:
– 444 intervensi mandiri keperawatan
– 115 intervensi kolaborasi

KARS
KARS
Rencana Keperawatan (dibuat oleh Ketua Tim/PPJA)

Diagnosis Out Come Intervensi

Nyeri Akut bd …… ditandai Dalam….x ….jam/pertemuan Mandiri:

Keluhan Nyeri, Relaksasi

Distraksi
TTV:
Tanda-tanda vital
Aroma Terapi
VAS: 4, Tingkat Nyeri
Purse Lip
PQRST
P: Terapi music
Kemampuan dan toleransi nyeri
Hipnoterapi
Q:

R:
Kolaborasi: analgesic

S;

T:

Risiko Ketidakmampuan Mobilisasi, bd… Dalam….x ….jam/pertemuan Asesmen fungsi pergerakan

Asesmen risiko jatuh

Ditandai Perubahan Posisi

Tanda-tanda vital

S; merasa lemas, takut bergerak Kekuatan otot ROM pasif, aktif

ROM pasif dan aktif

Tranfer kursi roda
Motivasi latihan

Kekuatan otot, tungkai jatuh, ADL dibantu

 Nursing Note 1:
Tindakan sesuai perencanaan, didokumentasikan tiap
shift, di ttd o Perawat Pelaksana diverifikasi Perawat
Penanggung Jawab Asuhan (contoh)
CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tindakan Waktu Waktu Waktu

Tanggal Tanggal Tanggal
P S M evaluasi P S M evaluasi P S M evaluasi
1 Nyeri Akut Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Lain-lain
2 Nyeri Krosis Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Narkose
Asesmen kekuatan
otot/kemampuan
3 Ketidakmampuan Mobilisasi mobilisasi
Asesmen risiko jatuh
Potitioning
ROM pasif
ROM aktiv
Tranfer
Latihan Jalan
Nursing Note 2: Monitoring didokumentasikan tiap shift atau lebih
sesuai kebutuhan
Dokumentasi dalam Edukasi
Terintegrasi
KASUS 2 jam 14.00

• Contoh: Jam 14.00

Ny. S, Usia 83, Riwayat Kolostomi 3 tahun yg lalu,
sudah dire-anastomesa. Kondisi umum tampak sakit
sedang, terpasang kateter, mengeluh nyeri perut
bawah, urin keruh karena bercampur dengan
feses.Cenderung apatis tidak mau miring kanan dan
kiri, tidak mau bergerak, telapak kaki cenderung jatuh.
Malas minum, mual. BB: 50 Kg TB: 148cm
Direncanakan Re-Kolostomi
 CPPT SHIFT PAGI
Shift/Wakt PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI INSTRUKSI TTD
u (CPPT)
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas Sore:Untuk PP. X :kaji risiko jatuh Ns.N
22/2/18 (PPJA) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva hygiene: dan nyeri, minum 700cc ,
13.00 + Fluor albus, Urin 100cc keruh campur feses +++ , kompres, relaksasi hangat,vulva Hand Over:
HARI 1 Tk Nyeri 4 hygiene saat mandi sore, ROM
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra 4/4 aktif & transfer kursi roda PP X jam
Chek ulang darah dan urin
dextra 4/4 14.00
Obat:….(diisi)
Lab urin tgl18/2:....
Malam: Untuk PP Y: malam: kaji
:leukosit:…(diisi) risiko jatuh dan nyeri, minum
A: Nyeri, Risiko 300cc , kompres hangat,
Penyebaran infeksi, Gangguan Mobilitas Fisik; aromaterapi/music terapi, Verifikasi Ns
Gangguan Eliminasi Urin,, Risiko jatuh sebelum tidur vulva hygiene. saat N 23/2/18
mandi pagi, ukur balance jam 8.00
P: dlm 18 x 1 jam: cairan,ROM aktif habis mandi
Nyeri tk.3,bisa relaksasi, tidak ada cidera/jatuh pagi
S:37C Obat:….(tuliskan)
ROM pasif aktif, ADL terpenuhi, tidak ada
penyebaram infeksi
balance cairan tercapai
CPPT SHIFT SORE
Shift/Wak PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI INSTRUKSI TTD
tu (CPPT)
Sore Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah makin , lemas PP X
22/2/18 (PPJA) O: TD: 130/80mmHg, S;37 C, minum 600cc, sudah di Untuk PP Y: edukasi
20.00 vulva hygiene: + Fluor albus, Urin 200cc keruh campur minum 400cc Hand Over
feses +++ distensi , Tk Nyeri 5, Risk Jatuh: Tinggi, tidak Follow up hasil Lab da ke PP Y jam
bersedia ROM urin, lapor jika nilai kritis 20.30
kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4
Lab urin dan leukosit sudah diambil o laboran, blm ada
hasil Verifikasi
A: Nyeri, Risk Penyebaran Ns N
infeksi, Ggn Eliminasi Urin, 23/2/18
Ggn Mobilisasi jam 8.00
P: dlm 18 x 1 jam:
Nyeri tk.3,bisa relaksasi, tidak ada cidera/jatuh
S:37C
ROM pasif aktif, ADL terpenuhi, tidak ada
penyebaram infeksi
balance cairan tercapai

Note: Diagnosis ditetapkan oleh Ners, jika ditetapkan

oleh Perawat Pelaksana maka harus diverifikasi oleh
 CPPT SHIFT MALAM
Shift/Wakt PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI INSTRUKSI TTD
u (CPPT)
Malam Ns.N S: Nyeri berkurang Info DPJP akan chek PP. Y
23/2/18 O: Dapat tidur resistensi antibiotik
05.00 TD: 120/80mmHg, S;37 C, minum 400cc
sudah di vulva hygiene: + Fluor albus, Urin 500cc keruh
campur feses +++ distensi berkurang, ganti kateter Hand over
karena terhambat feses, Tk Nyeri 3, Risk Jatuh: Tinggi, &
ROM aktif, dan pindah ke kursi roda Verifikasi
kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4 Ns.N (PPJA)
Lab urin….dan leukosit…. (tuliskan)
A: Nyeri, Risk Penyebaran Paraf:
infeksi, Ggn Eliminasi Urin, DPJP*)
Ggn Mobilisasi

Note: Paraf dokter sebagai bukti bahwa dokter sudah membaca

perkembangan pasien yang dimonitor oleh keperawatan yang
kemudian dipakai sebagai salah satu bahan pengambilah
keputusan

DIBUAT KEMBALI INFORMASI ANALISIS DAN RENCANA HARI 2, 3

(SESUAI BERAPA HARI TARGET INTEGRATED CLINICAL PATHWAY )
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

Analisis

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

Analisis

KARS
 PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK

73
 PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK

74
 TERIMAKASIH
CP.085694524005 atau 085782088101
rrtutik@yahoo.com/tutik@ui.ac.id

KARS