WORKSHOP DOKUMEN SNARS EDISI 1

WS Rekam Medis dalam SNARS Edisi 1

4-5 Desember 2018, Hotel Harris KG

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

PEMBERIAN-
2
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, Pemeriksaan, Pemeriksaan Lain/ Diagnostik/
Penunjang, dsb
PPA : 2. Analisis informasi :
Dokter
A Asesmen
Menetapkan Diagnosis , Masalah / Kondisi
Ulang
Perawat Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Dietisien R
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Lainnya Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

2 Pemberian Asuhan/Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan fisik, I AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.4.1,
O pemeriksaan lain / penunjang, dsb 1.5, 4. SKP 6.
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, ARK 1, 1.1, 1.2, 2.3, 3.3, 4,
Kondisi, Diagnosis, 4.1, 4.2, 4.3, 5, 5.2. AP 1.1,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien A
1.2, 1.3. SKP 6.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, R ARK 2.1. PAP 2, PAP 2.1, 5,

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien AP 2, PAB 5, 7, 7.3. SKP 6.

2. Implementasi Rencana, ARK 3.2. PAP 2, EP 2, PAP 5

Pemberian Pelayanan, EP 2 & 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
7.3. PKPO 6, 7
Intervensi, Monitoring
4
 GAMBARAN UMUM
Tujuan asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan utk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus
dan dinamis yg digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan

berfokus pada pasien (Patient/ Person Centered Care).

Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated people-
centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health
services 2016-2026, July 2015).
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)
dan IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh,
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan Pasien
6. asesmen nyeri,  PQRST (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom)
: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan,
Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dlm bentuk Asuhan
Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal dgn elemen:
• DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan /Clinical
Leader
• PPA Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra- dan inter-disiplin dgn
kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dgn PPK (Panduan Praktik Klinis),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
• Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2.Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan
informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yg telah
diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai
dgn tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan utk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting utk memahami
respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga
penting utk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg
bertangg-jawab atas pasien bekerja sama.
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby

the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according
to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Awal 1. D/ baru
(AP 1.3) (AP 1.2) 2. D/Lama
>30 hari,
Asesmen Lanjutan Asesmen Lanjutan kronis >3
(SKP 6) (SKP 6) bln

Asesmen Ulang Asesmen Ulang

CPPT (AP 2,2.1) CPPT (AP 2,2.1)

Rawat Inap
Pulang/
Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang
(AP 1.1) (SKP 6) CPPT (AP 2,2.1)
 Pencatatan Asuhan Pasien
Sesuai Bab SNARS Ed 1

ARK
1. Skrining, Rajal, IGD, Ranap : Asesmen Awal
2. Form Edukasi-Informasi, ARK 1.3, 2.1,
3. Form Transfer Intra RS ARK 3.3
4. Pencatatan izin “cuti” ARK 4
5. Form Rujuk Ekstra RS, ARK 5.2
6. Form Pendamping Pasien, monitoring, ARK 5.1 EP 2
7. Form Rawat Intensif, Kriteria/Indikasi Masuk/Keluar ARK 2.3
8. Perencanaan Pemulangan Pasien=P3 / Discharge Planning : ARK 3
9. MPP, Case Mgr, Form MPP A dan B, ARK 3.1, MIRM 13.1
10. Form DPJP ARK 3.2
11. Form Ringkasan Pasien Pulang ARK 4.2, MIRM 15
12. Forma PRMRJ di Rajal, ARK 4.3
13. Form Penolakan Asuhan dan pulang APS, ARK 4.4
14. Asesmen Kebutuhan Transportasi (pencatatannya), ARK 6 EP 1
15. Kompain/keluhan (pencatatannya) ARK 6 EP 4
 Pencatatan Asuhan Pasien
Sesuai Bab SNARS Ed 1

AP
1. Asesmen Awal - Lanjutan, IGD, Rajal, Ranap, AP 1, 1.1, 1.2, 1.3., SKP 6. Mencatat 12
elemen, atau kombinasi dgn form tersendiri, termasuk asesmen ulang nyeri AP 1.5
2. Asesmen Ulang, CPPT, AP 2, 2.1
3. Form2 lain, AP 1.6. Misal Catatan Tindakan Keperawatan/Nursing Notes dsb

PAP
1. Notulen Tim PPA, PAP 2 EP 4
2. Rencana Asuhan, CPPT, tambahan form tersendiri, PAP 2.1
3. Instruksi di CPPT, tambahan Form tersendiri, AP 2.2
4. Form pencatatan tindakan/prosedur, di CCPT, tambahan form tersendiri, PAP 2.3
5. Pencatatan di CPPT, tambahan form tersendiri sesuai kebutuhan, PAP 3.1 sd 3.9 a.l.
EWS, Darah, HD, Restrain dsb
6. Pencatatan asuhan gizi, tambahan form tersendiri, asuhan gizi terintegrasi : PAP 4 dan 5
7. Pencatatan Asuhan Pasien Terminal, CPPT, tambahan form tersendiri, PAP 7, 7.1
 Pencatatan Asuhan Pasien
Sesuai Bab SNARS Ed 1
PAB
1. Pencatatan Pelaksanaan UTW Kepala Pelayanan Anestesi PAB 2
2. Pencatatan terkait mutu yan anstesi dan yan bedah PAB 2.1, 8.1
3. Pencatatan / Form Asesmen Pra Sedasi, monrtoring sedasi PAB 3.1, 3.2
4. Informed consent sedasi, anestesi, bedah, pemberian darah PAB 3.3, 5.1, 7.1
5. Pencatatan / Form Asesmen Pra Anestesi, Pra Induksi
6. Pencatatan Pelayanan Anestesi, termasuk durante dan pasca Anestesi PAB
5, 6, 6.1
7. Pencatatan Asesmen Pra Bedah, PAB 7
8. Pencatatan/form Laporan Bedah : PAB 7.2
9. Pencatatan/form Rencana Pasca Bedah PAB 7.3
10. Pencatatan Implan, Surgical Safety Checklist, PAB 7.4
11. Denah berwarna Kamar Operasi PAB 8

SKP
1. Pencatatan Komunikasi antar PPA, dpt bersifat instruksi, SKP 2, PAP 2.2
2. Surgical Safety Chechlist SKP 4
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.

Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
 AP.1
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan
menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)
10 TL
jenis asesmen awal medis dan 5 TS
keperawatan sesuai d) sampai 0 TT
dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam
sesuai AP 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan
KARS, Nico A. Lumenta 16
 AP.1
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2 keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W • Pasien /keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 17
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
 AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, dengan menggunakan
dan pemeriksaan fisik pola IAR
(D,W) W  DPJP
 PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi faktor faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- dengan menggunakan pola IAR
spiritual. (D,W) W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal pasien 10 TL
asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal 5 TS
rawat inap menghasilkan dan masalah kesehatan pasien, dengan 0 TT
diagnosis awal dan menggunakan pola IAR
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga W  DPJP
ARK 3)  PPJA 19
 AP.1.1
4. Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 5 TS
24 jam atau lebih cepat dengan bukti 0 TT
pencatatan tanggal dan jam
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat 10 TL

asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien

W  DPJP
 PPJA
 MPP
KARS, Nico A. Lumenta 20
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
 AP.1.2
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik W
(D,W)  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 22

 AP.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- W spiritual
spiritual. (D,W) • PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
masalah kesehatan W
pasien. (D,W) (lihat juga  DPJP
ARK 3)  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 23

 AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui bulan.
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
24
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
 AP.1.3
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik.
dan pemeriksaan fisik. W
(D,W)  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 26

 AP.1.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual kondisi pasien.
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W  DPJP
juga ARK 3 )  PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
27
 Asesmen tambahan

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.6

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
 AP.1.6
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi - -
untuk populasi pasien tertentu 0 TT
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS. tertentu 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

KARS, Nico A. Lumenta 29

Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
• Neonatus • Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Anak • Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
• Remaja psikiatris
• Obstetri/maternitas • Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
Pemulangan Pasien) • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Sakit terminal/menghadapi kematian radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional

Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar

• dgn butir-butir  dapat memilih
• dgn abjad  wajib diikuti
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 31 31

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 32 32

 Asesmen Awal Keperawatan
1/6 Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 33 33

 2/6

KARS, Nico A. Lumenta 34 34

 3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 35 35

 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 36 36

 5/6

KARS, Nico A. Lumenta 37 37

 6/6

KARS, Nico A. Lumenta 38 38

 2/4

Asmn Awal Wat

Ranap Anak
1/4

KARS, Nico A. Lumenta 39 39

3/4
4/4

KARS, Nico A. Lumenta 40 40

 h.2/2
Asesmen
Perawat Anak
h.1/2

KARS, Nico A. Lumenta 41 41

Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal – Risiko nutrisional

Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal .
(D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
 AP.1.4
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko 10 TL
risiko nutrisional yang dikembangkan nutrisional - -
bersama staf yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

nutrisional sebagai bagian dari asesmen skrining risiko nutrisional 5 TS
awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/keluarga

3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

nutrisional dilanjutkan dengan dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
asesmen gizi. (D,W) asesmen gizi 0 TT

W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
43
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yg
dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
 AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh - -
yang dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL

fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/Keluarga

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL

lanjutan termasuk risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W) ketentuan RS

W  PPJA
 Pasien/Keluarga
46
KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition Screening Tools),
fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Lihat juga,
SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg memerlukan
intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk
berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat
sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg
menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg membutuhkan
asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan
diberi kewenangan yg mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko
nutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg memberi saran
intervensi diet, dan nutrisionis yg akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn
kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk: gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah
pemulangan di RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
 AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga termasuk asesmen nyeri sesuai dengan - -
PAP.6, EP 1). (R) AP 1.5 EP 2 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, W  DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan  Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL

sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W  DPJP/PPJA
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)  Pasien/Keluarga.

KARS, Nico A. Lumenta 54

Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 55

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 56

Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur skrining digunakan utk
mengidentifikasi pasien yg merasakan nyeri.
Contoh pertanyaan yg dapat dipakai pd skrining sbb:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
(Maksud dan Tujuan AP.1.5)
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan
dilakukan asesmen mendalam thd nyeri pasien. Cakupan tindakan berdasar asuhan
dan pelayanan yg tersedia

Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dgn umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yg menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa
nyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk memudahkan
asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan
pasien.
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan - CPPT
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP.2
1. Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut (D,W)
R Regulasi tentang asesmen ulang 10 TL
oleh DPJP, PPJA dan profesional - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen ulang - -
medis dilaksanakan minimal 0 TT
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut
W
 DPJP
KARS,  Pasien/keluarga
Nico A. Lumenta 61
 AP.2

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien
W
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 62

 AP.2.1

1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

urutan penyimpanan lembar- urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 63

 Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

 ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
 DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasi thd keputusan
ttg asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dgn interval waktu yg
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana
pulang pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik
pasien/CPPT sbg informasi utk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
CPPT minimal terdiri dari kolom: 1)Tanggal dan jam, 2)Profesional Pemberi Asuhan,
3)Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis dengan format SOAP/ADIME,
disertai Sasaran, tulis nama, beri paraf pada akhir catatan), 4)Instruksi PPA termasuk
pasca bedah (instruksi ditulis dengan rinci dan jelas), 5)Review dan Verifikasi DPJP (tulis
nama, beri paraf, tgl, jam). DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan.

Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang DPJP
melakukan asesmen thd pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu /libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:
(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)
….dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh DPJP thd pasien
• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah
atau pulang
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan utk mengevaluasi
kemajuan pasien dan utk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Karena itu sangat
perlu bhw asesmen medis, keperawatan dan asesmen PPA lain yg berarti, dicatat dan
didokumentasikan dgn baik dan dapat dgn cepat dan mudah ditemukan kembali dlm rekam
medis atau dari lokasi lain yg ditentukan standar dan digunakan oleh staf yg melayani
pasien.
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
melalui CPPT
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
 1/2

KARS, Nico A. Lumenta 68

 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 69


CATATAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
No. Masalah Keperawatan
1 Gangguan sistem per-
napasan:
(pilih & lingkari: a, b, c atau d)
a. Bersihan jalan napas
tidak efektif.
b. Pola napas tidak
adekuat
c. Gangguan pertukaran
gas
d. Risiko gawat janin
2 Gangguan cairan,
elektrolit & nutrisi:
(pilih & lingkari: a, b, c atau d)
a. Kekurangan/kelebihan*
volume cairan tubuh
b. Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
c. Perubahan nutrisi:
kurang/lebih* dari
kebutuhan tubuh
d. Risiko/aktual*
perdarahan
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
No. Rekam Medis:
Nama Lengkap : _____________, ______________
(Nama Keluarga)
Tanggal Lahir : _____________, Jenis Kelamin: L/P
Ruang :
Tanggal ........................................................
Tindakan Keperawatan
Jam
Mengisap lendir
Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*
Mendengarkan bunyi paru
Menilai gawat napas (Score Downe)
Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
Memberikan O2……..Liter/menit, Metode…………………
Memantau SpO2
Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
Memasang NCPAP
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa
Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Memberi makan/minum melalui oral/NGT*
Memasang OGT/NGT*
Menghitung produksi urin/diuresis
Memantau/mencatat intake-output
Menghitung balance cairan
Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji refleks isap
Menilai residu
Menyendawakan bayi
Melakukan konseling menyusui
Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
Menilai kontraksi uterus pasca persalinan
…………………………………………………………………........... 70
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
Contoh “Nurse’s Note”
72
73
74
Urutan lembar2 dlm RM

75
Urutan lembar2
dlm RM

76
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
 AP.4
1, Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
asesmen ulang oleh masing-masing awal dan asesmen ulang oleh PPA 5 TS
PPA diintegrasikan. (D,W) diintegrasikan 0 TT

W  DPJP, dalam fungsi ketua tim

asuhan/“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
dianalisis untuk membuat rencana dianalisis utk menyusun rencana asuhan 5 TS
asuhan. (D,W) W  PPA 0 TT
 MPP

3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 TL

rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan oleh DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W) W  DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/
“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP 78
Maksud dan Tujuan AP.4
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien
(PCC). Hasil asesmen yg terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi,
baik yg bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan
Standar Pelayanan Profesi masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien & keluarga. (lihat AP 4,
PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam RS
oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg
bertangg-jawab thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif
kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan
urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, ronde klinik, mungkin dibutuhkan
dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau dengan pasien yg kebutuhannya tidak
jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yg membuat keputusan atas nama
pasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP

PPJA
Apoteker

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,

MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP)

Terima kasih