LAPORAN DAN EVALUASI

KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

INSTALASI REKAM MEDIK
TRIWULAN I TAHUN 2019

I. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan dituntut
untuk dapat menyediakan pelayananan kesehatan yang dapat meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat pada umumnya serta mampu bertahan dalam
iklim persaingan. Dengan semakin meningkatnya kesadaran masyarakat akan
hak dan kewajibannya terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu, maka
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah tanggung jawab bersama
semua pihak yang terkait di dalam rumah sakit.
Instalasi Rekam Medik di RSD Idaman Banjarbaru sebagai salah satu
instalasi penunjang juga tak kalah penting peranannya dalam mendukung
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan karena di dalam Instalasi Rekam
Medik terselengara kegiatan-kegiatan pengolahan dokumen rekam Medis
menjadi data yang nantinya diproses sehingga menghasilkan informasi yang
bermanfaat baik untuk pasien, rumah sakit itu sendiri, pemilik rumah sakit juga
pihak-pihak ketiga.
Pengertian rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Departemen Kesehatan RI. Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I. Direktorat Jendral
Pelayanan Medis, Jakarta 1997).
Dokumen rekam medis sebagai salah satu media transfer informasi di
rumah sakit memiliki nilai guna yang sangat kompleks meliputi fungsi
administrasi,medis, keuangan, pembuktian hukum, sumber penelitian,
pendidikan juga dokumentasi sehingga kelengkapan pengisian catatan medis
dalam hal ini dokumen rekam medis menjadi sangat penting dan perlu dilakukan
monitoring secara terus menerus terhadap ketidak lengkapan pengisian catatan
medis (KLPCM).

1
II. TUJUAN
TUJUAN UMUM
Dengan dilakukannya kegiatan pelaporan dan evaluasi KLPCM secara rutin
diharapkan tercapai tertib administrasi.

TUJUAN KHUSUS
a. Pencapaian dokumen rekam medis yang bermutu, valid, lengkap dan tepat
b. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui data statistik kesehatan
yang diperoleh berdasarkan pengolahan data pada dokumen rekam medis
pasien. Berkas Rekam Medis yang lengkap sebagai dasar administrasi
penyusunan informasi yang bermanfaat sebagai bahan pertimbangan
pengambilan keputusan
c. Meningkatkan nilai guna dokumen rekam Medis

III. PELAKSANAAN
II.1 Nama Kegiatan
“LAPORAN DAN EVALUASI KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN
CATATAN MEDIS”
II.2 Waktu
Kegiatan dilaksanakan per Triwulan
II.3 Tempat
Ruang Pengolahan Data Instalasi Rekam Medik
II.4 Penyelenggara
Panitia Rekam Medis RSD Idaman Banjarbaru
II.5 Peserta
Peserta yang terdiri dari anggota Panitia Rekam Medis juga perwakilan Unit
kerja lain terkait
II.6 Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan evaluasi dilakukan dengan menggunakan metode presentasi dan
diskusi kasus sehingga peserta dapat lebih mudah memahami dan memiliki
gambaran pentingnya kedisiplinan pengisian dokumen rekam medis.
II.7 Pembiayaan
Seluruh biaya kegiatan Pelaporan dan Evaluasi Ketidak Lengkapan
Pengisian Catatan Medis (KLPCM) Pasien ini dibebankan kepada RSD
Idaman Banjarbaru.

2
IV. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Di Ruang pengolahan data Instalasi Rekam Medik pada April 2019

V. ANALISA DATA
Dokumen rekam medis yang dikirim ke Instalasi rekam medis pada bulan Januari,
Februari dan Maret 2019

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

(KLPCM)
DI RSD Idaman Banjarbaru

BULAN JUMLAH PASIEN JUMLAH YANG TIDAK LENGKAP DALAM %

JAN 1599 1183 73,98
FEB 639 402 62,91
MAR 586 418 71,33
TOTAL 2824 2003 70,98
RATA-RATA 942 667 70,80

3
VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Untuk hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan ini akan diuraiakan secara lebih rinci dalam table di bawah ini :

NO NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HASIL EVALUASI

1 Persiapan Sebelum kegiatan evaluasi angka KLPCM maka
terlebih dahulu berkoordinasi dengan unit Rekam
Medis mengenai hasil monitoring KLPCM pada tiap
bulannya. Meminta perincian isian dokumen rekam
medis apa saja yang tidak lengkap.
Instalasi Rekam Medis Tiap 3 bulan selalu
diadakan evaluasi oleh Panitia Rekam
Medis mengenai pencapaian angka
KLPCM.

2 Pelaksanaan Kegiatan 1. Acara dapat dilaksanakan tepat waktu dan Dari hasil monitoring yang dilakukan dari
narasumber dapat menyampaikan materinya bulan Januari – Maret 2019 terjadi
dengan baik. peningkatan dan penurunan angka ketidak
kelengkapan catatan medis dari 73,98 %
dibulan Januari menjadi 62,91% di Februari
kemudian turun kembali menjadi 71,33 %
di bulan Maret. Hal ini membuktikan bahwa
terjadi mutu pengisian dokumen Pengisian
dokumen rekam medis masih belum stabil.

4
NO NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HASIL EVALUASI

3 Tindak lanjut kegiatan Melakukan koordinasi dengan petugas Diharapkan setelah kegiatan evaluasi ini
keperawatan, dokter dan petugas penunjang medis angka KLPCM dapat diminimalisir
untuk meningkatkan komitmen petugas dalam
melengkapi Dokumen RM

5
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada triwulan 1 tahun 2019 dapat kami
simpulkan bahwa:
a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Januari 2019
dari 1599 pasien sebanyak 1183 atau 73,98 %
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Februari 2019
dari 639 pasien sebanyak 402 atau 62.91 %
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Maret 2019
dari 586 pasien sebanyak 418 atau 71,33 %
d. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap rata-rata per bulan
sebanyak 667 atau 71 %, terjadi penurunan angka ketidak
kelengkapan catatan medis dari 79% menjadi 71 %. Hal ini membuktikan
bahwa terjadi perbaikan mutu pengisian dokumen Rekam Medis

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT

a. Melakukan koordinasi dengan petugas keperawatan, dokter dan petugas
penunjang medis untuk meningkatkan komitmen petugas dalam
melengkapi Dokumen RM

IX.PENUTUP
Demikian laporan dan evaluasi “Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan
Medis (KLPCM) “yang kami susun sebagai laporan kegiatan. Atas perhatiannnya
kami sampaikan terima kasih

KETUA PANITIA REKAM MEDIS

RSD Idaman Banjarbaru

dr. Normawati Sp.P

6
 LAMPIRAN

1. ASSESMENT AWAL MEDIS PERAWAT

NO RUANGAN L TL
1 MERAK 99 1
2 NURI 95 5
3 MURAI 89 11
4 KASUARI 83 17
5 CAMAR 63 38
6 ICU 50 50
7 MERPATI 0 100
BY MERPATI
8 0 100
CENDRAWASIH
9 0 100
10 KENARI 0 100
11 BY KENARI 0 100
Jumlah 77 23