LAPORAN

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN
CATATAN MEDIS
 LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS
DAN PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Program pengendalian mutu KLPCM adalah suatu petunjuk atau
paradigma total tentang perbaikan lanjut terhadap ketidaklengkapan
pengisian catatan medis serta pengembalian berkas rekam medis.
Penting tujuan dan kegunaan Rekam Medis, untuk itu Rekam Medis
harus diisi dengan baik ,benar, lengkap serta akurat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Untuk menilai apakah Rekam Medis itu sudah
diisi dengan baik, benar, lengkap serta akurat maka diperlukan indicator
klinik untuk mengukur angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis.
Hal – hal yang perlu didokumentasikan oleh seluruh dokter dan
paramedis di RSK Mata Provinsi Sulawesi Utara adalah :
1. Ketepatan pengembalian berkas rekam medis
2. Identitas pasien/nama/alamat
3. Tanda tangan dokter yang melayani
4. Diagnosis akhir
5. Informed Consent
6. Resume
7. Kelengkapan file
Selain itu, yang perlu diperhatikan oleh seluruh dokter dan
paramedis di RSK Mata Provinsi Sulawesi Utara adalah pengembalian
 berkas rekam medis selambat-lambatnya 2 X 24 jam setelah pasien
pulang.

II. METODE
Metode yang digunakan adalah menerima berkas yang dikembalikan
kemudian menghitung tepat dan tidak tepat waktu berdasarkan
ketetapan yang berlaku, dan mengambil dokumen rekam medis secara
acak yaitu dokumen rekam medis rawat inap yang telah dikembalikan ke
Instalasi rekam medis, kemudian diteliti kelengkapannya sesuai dengan
indikator klinik yang telah ditetapkan. Evaluasi KLPCM dan evaluasi
pengembalian berkas rekam medis dilakukan setiap 3 bulan.

III. HASIL
Hasil evaluasi KLPCM selama tahun 2018 adalah :
Tabel evaluasi KLPCM tahun 2018
NO. DOKUMEN OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1. Lengkap 82,2 % 53 % 80,7 %
2. Tidak
17,8 % 47 % 19,3 %
Lengkap

Dari hasil pelaksanaan kegiatan evaluasi KLPCM selama tahun 2018

diperoleh penurunan angka kelengkapan pengisian rekam medis menjadi
53% sedangkan bulan Desember terjadi peningkatan kembali menjadi
80,7 %.

Tabel Evaluasi Pengembalian BRM tahun 2018

 NO DOKUMEN OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
.
1. Tepat 73,9 % 73,8 % 73,1 %
2. Tidak Tepat 26,1 % 26,2 % 26,9 %

Dari hasil pelaksanaan kegiatan evaluasi KLPCM selama tahun 2018

diperoleh penurunan angka pengembalian berkas rekam medis walaupun
hanya 0,1 % demikian pula pada bulan Desember terjadi penurunan
kembali angka pengembalian BRM sebesar 0,7 %.

Tabel Evaluasi Pengisian Diagnosa tahun 2018

NO DOKUMEN OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
.
1. Tepat 16,7 % 21,3 % 11.2 %
2. Tidak Tepat 83,3 % 78,7 % 88,8 %

Dari hasil pelaksanaan kegiatan evaluasi KLPCM selama tahun 2018

diperoleh penurunan angka kelengkapan pengisian rekam medis sampai
53% sedangkan bulan Desember terjadi peningkatan kembali menjadi
80,7 %.

IV. TINDAK LANJUT

Atas dasar hasil analisa tersebut di atas, maka kami mengusulkan :
1. Memberikan tugas dan tanggung jawab tentang kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis dan pengembalian berkas rekam
medis sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
 2. Menerbitkan surat edaran tentang keharusan bagi seluruh dokter
dan perawat untuk mengisi dengan lengkap dokumen rekam medis
serta pengembalian berkas rekam medis tepat waktu.
3. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus kepada para dokter
dan perawat tentang pentingnya mengisi dokumen rekam medis
secara benar, jelas dan lengkap serta mengembalikan berkas rekam
medis tepat waktu.
4. Mengadakan pembinaan kepada petugas terkait untuk selalu
melaksanakan tugas pengisian dokumen rekam medis dengan
selengkap – lengkapnya serta pengembalian berkas rekam medis
tepat waktu.

V. PENUTUP
Demikian rencana tindak lanjut KLPCM tahun 2018 dibuat. Dari hasil
evaluasi KLPCM selama 1 tahun tersebut, kami berharap mutu dokumen
rekam medis di RSK Mata Provinsi Sulawesi Utara dapat lebih
ditingkatkan.

Manado, November 2019

Kepala Divisi Rekam Medis