DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT
BULAN JULI TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

TAHUN 2022

MADIUN, JULI 2022

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT
BULAN JULI TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

TAHUN 2022

MADIUN, JULI 2022

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
A. Latar Belakang ......................................................................................... 1
B. Tujuan....................................................................................................... 1
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN .......................................................... 3
A. Kegiatan ................................................................................................... 3
B. Waktu Pelaksanaan .................................................................................. 3
C. Sampling................................................................................................... 4
BAB III HASIL ................................................................................................ 5
A. Hasil Keterbacaan Rekam Medis ............................................................. 5
B. Hasil Ketepatan Waktu ............................................................................ 6
C. Hasil Kelengkapan ................................................................................... 8
BAB IV PEMBAHASAN .............................................................................. 10
BAB V PENUTUP ......................................................................................... 11
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT
BULAN JULI TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang akan diberikan
serta untuk memantau riwayat kesehatan seseorang, setiap pemberi layanan
diwajibkan untuk membuat rekam medis yang merupakan salah satu bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan kepada pasien yang berisi
data klinis pasien selama proses pengobatan dan diagnosis, oleh karena itu
setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan yang terkait
dengan pengisian rekam medis wajib mengisi rekam medis dengan jelas,
lengkap dan tepat waktu.
Masalah yang sering muncul dalam pengisian rekam medis adalah
pengisian yang tidak lengkap, tulisan dokter yang terkadang sulit dibaca,
penulisan yang kurang spesifik, serta penundaan dalam menulis isi rekam
medis. Sehingga berdampak bagi pelaksanaan pelayanan kesehatan selama
proses pelayanan rawat inap.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk memperoleh gambaran mengenai tinjauan terhadap
keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian rekam
1
 medis saat pasien selesai dirawat dan sudah dikembalikan ke unit
rekam medis Rumah sakit Tk IV Madiun.

2. Tujuan Khusus :
a. Mengumpulkan data tentang keterbacaan, ketepatan waktu
dan kelengkapan pengisian rekam medis saat pasien selesai
dirawat dan sudah dikembalikan ke unit rekam medis di
Rumah sakit Tk IV Madiun
b. Evaluasi permasalahan dari jumlah keterbacaan, ketepatan
waktu, dan kelengkapan dalam pengisian berkas rekam
medis rawat inap oleh petugas kesehatan yang terkait.

2
 BAB II

PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Kegiatan

Pada saat pasien rawat inap, ada beberapa formulir yang harus diisi oleh
petugas. Pelaksanaan kegiatan berupa pencatatan dan penilaian secara acak
sampling rekam medis yang sudah dikembalikan ke unit rekam medis.
Beberapa diantaranya yang perlu dilakukan evaluasi dan monitoring adalah :
1. Ringkasan Masuk & Keluar
2. Asesmen awal medis
3. Asesmen awal keperawatan
4. Rekonsiliasi Obat
5. Formulir Edukasi
6. Catatan Keperawatan
7. CPPT
8. Ringkasan Pasien Pulang
9. Persetujuan tindakan Pembedahan (Informed Consent)
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)

B. Waktu Pelaksanaan
Pengambilan data dilakukan pada bulan Juli tahun 2022

3
C. Sampling

Rumus jumlah sampel sesuai dengan teknik Krecjie & Morgan :

Tabel Krecjie & Morgan :

Populasi Rekam medis saat dilakukan pengambilan data saat itu adalah
sebesar 187 rekam medis.

4
 BAB III

HASIL

A. Hasil Keterbacaan Rekam Medis

Hasil pencapaian :

HASIL
NO Form yang di evaluasi Presentase
Ya Tidak

1 Ringkasan masuk & Keluar 187 0 100.00%

2 Asesmen Awal Medis 135 35 72.19%
3 Asesmen Awal Keperawatan 126 12 67.38%
4 Rekonsiliasi Obat 96 44 51.34%
5 Formulir Edukasi 187 0 100.00%
6 Catatan Keperawatan 187 0 100.00%
7 CPPT 187 0 100.00%
8 Ringkasan pasien keluar 150 24 80.21%
Persetujuan Tindakan
9 140 47 74.87%
Pembedahan
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
Sumber : Hasil survey Juli 2022

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli 2022, hasil keterbacaan dalam pengisian form
sudah cukup baik, keterbacaan yang kurang dapat dibaca adalah pada
lembar assesmen awal medis yang diisi dokter

5
 PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait,
terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan
tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan
lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

B. Hasil Ketepatan Waktu

HASIL
NO Rekam Medis Tidak Presentase
Tepat
Tepat

Ketepatan waktu
pengembalian rekam medis
1 rawat inap lengkap ≤2x24 101 86 54.01%
jam setelah selesai
pelayanan.

6
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli tahun 2022, hasil ketepatan waktu dalam
pengembalian rekam medis rawat inap lengkap ≤2x24 jam setelah selesai
pelayanan adalah 54,01%

PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait dan mensosialisasikan
hasil pencapaian serta solusi mengatasi masalah.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

7
C. Hasil Kelengkapan

HASIL
NO Form yang di evaluasi
Ya Tidak

1 Ringkasan Masuk & keluar 46 141 24.60%

2 Asesmen Awal Medis 43 144 22.99%
3 Asesmen Awal Keperawatan 59 128 31.55%
4 Rekonsiliasi Obat 35 153 18.72%
5 Formulir Edukasi 72 115 38.50%
6 catatan keperawatan 84 103 44.92%
7 CPPT 64 123 34.22%
8 Ringkasan Pasien Keluar 145 42 77.54%
Persetujuan Tindakan
9 52 135 27.81%
Pembedahan

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juni 2022, hasil kelengkapan form nilainya masih
kurang dari 90%. Hal yang menjadikan nilai kelengkapan masih kurang
adalah kurangnya pemberian tanggal, jam dan tanda tangan oleh PPA.
Banyak temuan form hanya di stampel tanpa legalisasi dengan tanda
tangan.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait,
terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan
tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan
lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
8
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

9
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil survey, formulir rekam medis pasien rawat inap di

Rumkit TK.IV madiun hampir semuanya bisa dibaca dengan jelas. Hal ini
menunjukkan kesadaran semua pihak dalam mengisi rekam medis yang
berguna juga sebagai bahan komunikasi dengan bagian lain.

Untuk ketepatan waktu dalam pengembalian rekam medis rawat inap

lengkap ≤2x24 jam setelah selesai pelayanan masih belum memenuhi target
yang diharapkan, dan untuk kelengkapan pengisian formulir rekam medis
pasien wawat inap medis hampir semuanya sudah terisi dengan lengkap
namun pemberian tanggal, jam dan tandatangan ppa masih kurang disiplin jadi
hal ini yang membuat nilai kelengkapan masih dibawah angka 90%.

10
 BAB V

PENUTUP

Demikian Laporan evaluasi keterbacaan, ketepatan waktu dan

kelengkapan pengisian rekam medis saat pasien selesai dirawat dan sudah
dikembalikan ke unit rekam medis untuk periode bulan Juli 2022. Hasil evaluasi
ini dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi pimpinan dalam
menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi untuk itu pada periode
selanjutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program
utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan
dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.

Madiun, Juli 2022

Kepala Rumah Sakit

dr. Aan Riswandi, Sp.PK., M.Kes

Mayor Ckm NRP 11040001690676

11