Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT: Perawatan Rawat Inap

KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
Kriteria Audit
KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Wawancara
a. Petugas unit pelayanan a. Belum lengkapnya pengisian Periksa dokumen/rekaman
belum mengisi rekam medis rekam medis pasien, terutama
secara lengkap, yaitu pada pada kolom alergi, dan
identitas pasien, kolom alergi, penyuluhan pada pasien belum
dan penyuluhan pasien lengkap

b. Kelengkapan berkas rekam medis b. Berkas rekam medis masih belum

melebihi batas waktu 2x24 jam terisi lengkap lebih dari 2x24 jam
dari pasien pulang dari pasien pulang dan masih berada
di unit pelayanan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
- Petugas belum disiplin dalam menulis rekam medis

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Segera

- Petugas ruang pendaftaran disiplin dalam menulis kelengkapan identitas pasien
- Petugas ruang pelayanan disiplin dalam menulis kelengkapan rekam medis
- Petugas ruang pelayanan segera meminta DPJP untuk segera melengkapi berkas rekam medis setelah pasien pulang

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Petugas ruang pelayanan mengecek kelengkapan isi rekam medis sebelum mengembalikan ke ruang
rekam medis termasuk kelengkapan informed consent dan resume perawatan
- Petugas rekam medis memonitor berkas rekam medis yang tidak segera kembali setelah pasien pulang.

Unit kerja: Auditor Auditee

UKP - - Unit Rawat Inap Umum
- Unit Rawat Inap Maternal

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal: September 2021

N Uraian Analisis Rencana Target Penanggun Waktu Status

o Ketidak ketidaksesuaian/mas tindaklanju waktu g jawab Pelaksanaa penyelesaia
Sesuaian/ aah t penyelesaia n tindak n
Masalah n lanjut
Pada unit rawat Petugas belum Meminta Mulai Kepala September Oktober
inap umum disiplin dalam mengisi pada petugas September Bidang 2021 2021
terdapat berkas kelengkapan berkas untuk 2021 Rawat Inap
rekam medis yang rekam medis mengisi
belum lengkap kelengkapan
setelah 2x24 jam berkas
sejak pasien rekam medis
pulang segera
setelah
pasien
pulang

Dilakukan
Rekam medis Petugas terburu buru sosialisasi September Seluruh September Oktober
belum lengkap dalam mengisi rekam pentingnya 2021 petugas 2021 2021
medis pengisian pelayanan
rekam klinis
medis
secara
lengkap

Auditor Auditee