ABSTRACT Purpose: Low back pain is a chronic condition that limits function.

The chief reason

individuals with low back pain seek care is difficulty performing functional activities. A novel approach to
improving perform- ance of painful and limited functional activities is motor skill training, defined as
challenging practice of activities to learn or relearn a skill. The purpose of this report is to describe the
design and application of a motor skill training intervention in a 26-year-old man with a 10-year history
of low back pain. Methods: A motor skill training intervention was implemented to modify the altered
alignment and movement patterns he used during the performance of his painful and limited activities.
Results: The patient was seen for six visits in 12 weeks. The patient reported decreased pain and
medica- tion use, as well as improved function immediately, 3-, and 9-months post-intervention
Conclusion: Individuals with low back pain report limitation in ability to perform everyday functions and
demonstrate altered patterns of movement and alignment during these activities. This case report
describes an innovative motor skill training intervention that directly addresses the performance of
func- tional activities and the application of motor learning principles,

ABSTRAK Tujuan: Low back pain merupakan kondisi kronis yang membatasi fungsi. Alasan utama
individu dengan nyeri punggung bawah mencari perawatan adalah kesulitan melakukan aktivitas
fungsional. Pendekatan baru untuk meningkatkan kinerja aktivitas fungsional yang menyakitkan dan
terbatas adalah pelatihan keterampilan motorik, yang didefinisikan sebagai praktik aktivitas yang
menantang untuk mempelajari atau mempelajari kembali suatu keterampilan. Tujuan dari laporan ini
adalah untuk mendeskripsikan desain dan penerapan intervensi pelatihan keterampilan motorik pada
seorang pria berusia 26 tahun dengan riwayat nyeri punggung bawah selama 10 tahun. Metode:
Intervensi pelatihan keterampilan motorik diimplementasikan untuk memodifikasi pola keselarasan dan
gerakan yang diubah yang dia gunakan selama melakukan aktivitasnya yang menyakitkan dan terbatas.
Hasil: Pasien terlihat selama enam kunjungan dalam 12 minggu. Pasien melaporkan penurunan nyeri
dan penggunaan obat-obatan, serta peningkatan fungsi segera, 3, dan 9 bulan pasca intervensi
Kesimpulan: Individu dengan nyeri punggung bawah melaporkan keterbatasan dalam kemampuan untuk
melakukan fungsi sehari-hari dan menunjukkan perubahan pola gerakan dan keselarasan selama
kegiatan ini. Laporan kasus ini menjelaskan intervensi pelatihan keterampilan motorik inovatif yang
secara langsung membahas kinerja aktivitas fungsional dan penerapan prinsip-prinsip pembelajaran
motorik,

Introduction Low back pain (LBP) is a costly chronic condition that impacts function. At least 60-80% of
adults will experience LBP [1] and 75% of people with an episode of LBP fail to recover fully within 1 year
[2]. Pain persists as do limitations in simple movements and complex functional activities like self-care,
social roles, and work [3]. Furthermore, recurrence rates are as high as 78% [4]. For many people LBP is
a long-term condition that limits function [5]. In fact, the primary reason individuals with chronic LBP
seek repeat visits for medical care is for difficulty performing everyday functional activities [6], LBP is
multifactorial with both biophysical and psychosocial components [7]. Various non-surgical interventions
for LBP have been investigated addressing the biophysical, psychosocial, or both components. These
interventions have included exercise, manual therapy, and behavioural interventions, to name just a few
[8-1 1]. Reviews of these interventions have revealed positive effects for LBP. However, the effect sizes
are typically small, and there is no consistent evidence that any particular type of exercise or
behavioural intervention is more efficacious than any other [8-1 1]. Multimodal biopsychosocial
interventions have been advo- cated to address the contribution of both biophysical and psycho- social
components to a person's LBP [12-15]. A challenge of multimodal interventions, however, is that it is
difficult to

Pengantar Low back pain (LBP) adalah kondisi kronis yang mahal yang berdampak pada fungsi.
Setidaknya 60-80% orang dewasa akan mengalami LBP [1] dan 75% orang dengan episode LBP gagal
pulih sepenuhnya dalam waktu 1 tahun [2]. Nyeri menetap seperti halnya keterbatasan dalam gerakan
sederhana dan aktivitas fungsional yang kompleks seperti perawatan diri, peran sosial, dan pekerjaan
[3]. Selanjutnya, tingkat kekambuhan setinggi 78% [4]. Bagi banyak orang LBP adalah kondisi jangka
panjang yang membatasi fungsi [5]. Faktanya, alasan utama individu dengan LBP kronis mencari
kunjungan ulang untuk perawatan medis adalah karena kesulitan melakukan aktivitas fungsional sehari-
hari [6], LBP bersifat multifaktorial dengan komponen biofisik dan psikososial [7]. Berbagai intervensi
non-bedah untuk LBP telah diselidiki menangani komponen biofisik, psikososial, atau keduanya.
Intervensi ini termasuk olahraga, terapi manual, dan intervensi perilaku, untuk menyebutkan beberapa
[8-1 1]. Ulasan intervensi ini telah mengungkapkan efek positif untuk LBP. Namun, ukuran efek biasanya
kecil, dan tidak ada bukti yang konsisten bahwa setiap jenis latihan atau intervensi perilaku tertentu
lebih manjur daripada yang lain [8-1 1]. Intervensi biopsikososial multimodal telah dianjurkan untuk
mengatasi kontribusi komponen biofisik dan psikososial terhadap LBP seseorang [12-15]. Tantangan
intervensi multimodal, bagaimanapun, adalah sulit untuk

determine the extent to which individual components of the inter- vention contribute to improvements
in outcomes. It is logical, however, that each component of the intervention be delivered with an
appropriate method and dose.

menentukan sejauh mana komponen individu dari intervensi berkontribusi pada peningkatan hasil.
Adalah logis, bagaimanapun, bahwa setiap komponen intervensi diberikan dengan metode dan dosis
yang tepat.

Examination/assessment The patient reported chronic LBP that affected his performance during a
variety of functional activities, indicating that he might be a good candidate for motor skill training. His
symptoms wors- ened with activities involving flexion, rotation, and lateral bending of his lumbar spine.
A standardized examination was performed as previously described to determine his LBP classification
to guide the training [53]. The examination focused on identifying whether the patient displayed a
consistent pattern of altered alignment and movement patterns of the lumbar spine in a spe- cific
direction(s). We used a classification system because of evi- dence to support the existence of LBP
subgroups [54-57] and a meta-analysis of intervention studies [58] showed added benefit to outcomes
of individualized intervention. His LBP classification was named for the directions of altered alignments
and move- ment patterns that he consistently displayed across clinical tests. These directions were
associated with symptoms and, when sys- tematically modified, improved the symptoms. He was
classified with a Movement System Impairment diagnosis of lumbar rotation with flexion syndrome.
Therapists are reliably able to determine a Movement System Impairment classification following a
standar- dized examination [59-63]. Motor skill training was selected to change the alignment and
movement strategies he used during functional activities.
Pemeriksaan/penilaian Pasien melaporkan LBP kronis yang mempengaruhi kinerjanya selama berbagai
aktivitas fungsional, menunjukkan bahwa ia mungkin merupakan kandidat yang baik untuk pelatihan
keterampilan motorik. Gejalanya memburuk dengan aktivitas yang melibatkan fleksi, rotasi, dan
pembengkokan lateral tulang belakang lumbarnya. Pemeriksaan standar dilakukan seperti yang
dijelaskan sebelumnya untuk menentukan klasifikasi LBP-nya untuk memandu pelatihan [53].
Pemeriksaan difokuskan untuk mengidentifikasi apakah pasien menunjukkan pola yang konsisten dari
perubahan keselarasan dan pola gerakan tulang belakang lumbar dalam arah tertentu. Kami
menggunakan sistem klasifikasi karena bukti untuk mendukung keberadaan subkelompok LBP [54-57]
dan meta-analisis studi intervensi [58] menunjukkan manfaat tambahan untuk hasil intervensi
individual. Klasifikasi LBP-nya dinamai untuk arah perubahan keberpihakan dan pola gerakan yang
secara konsisten ia tampilkan di seluruh uji klinis. Arahan ini dikaitkan dengan gejala dan, ketika
dimodifikasi secara sistematis, memperbaiki gejala. Dia diklasifikasikan dengan diagnosis Gangguan
Sistem Gerakan rotasi lumbal dengan sindrom fleksi. Terapis dapat dengan andal menentukan klasifikasi
Gangguan Sistem Gerakan mengikuti pemeriksaan standar [59-63]. Pelatihan keterampilan motorik
dipilih untuk mengubah strategi keselarasan dan gerakan yang digunakannya selama aktivitas
fungsional.

Intervention The patient was seen for six, 60-min visits in 12 weeks. The motor skill training intervention
involved challenging practice of his func- tional activities in ways that: (1) minimized use of his
stereotypic lumbopelvic movement and alignment patterns (flexion, rotation and lateral bending), and
(2) encouraged use of other joints (thor- acic spine, hips, knees) to complete the activity painlessly.
Thus, rather than prescribing exercises for individual trunk muscles, the intervention was aimed at
modifying how he used multiple trunk muscles within the context of the activity. Table 1 summarizes the
motor skill training intervention. The first column outlines the motor learning principles that guided the
training. The second column describes how the motor learning principles can be imple- mented in the
treatment of LBP generally. The third column details how the principles were applied to the patient in
this case Education At his initial visit, the patient was educated about his diagnosis and how it related to
his LBP (Table 2). It was essential for him to understand the errors he was making in order to change his
movement and alignment (Table 1). Activity selection Following education, specific activities were
selected to practice Activities were selected that were difficult or painful for him to perform because of
his LBP. As per the principles in Table 1, he was included in selection of the activities. He was
encouraged to select the activities that he frequently performed, since these would have the greatest
impact on his function. He selected sit- ting activities, standing activities, and bed mobility. Current and
goal level of function His current level of function then was determined for each activ- ity, including the
typical painful situations he encountered

Intervensi Pasien terlihat selama enam, 60 menit kunjungan dalam 12 minggu. Intervensi pelatihan
keterampilan motorik melibatkan latihan yang menantang dari aktivitas fungsionalnya dengan cara: (1)
meminimalkan penggunaan gerakan lumbopelvic stereotip dan pola penyelarasan (fleksi, rotasi, dan
tekukan lateral), dan (2) mendorong penggunaan sendi lain ( tulang belakang dada, pinggul, lutut) untuk
menyelesaikan aktivitas tanpa rasa sakit. Jadi, alih-alih meresepkan latihan untuk otot batang individu,
intervensi ditujukan untuk memodifikasi bagaimana ia menggunakan beberapa otot batang dalam
konteks aktivitas. Tabel 1 merangkum intervensi pelatihan keterampilan motorik. Kolom pertama
menguraikan prinsip-prinsip pembelajaran motorik yang memandu pelatihan. Kolom kedua menjelaskan
bagaimana prinsip-prinsip pembelajaran motorik dapat diterapkan dalam pengobatan LBP secara
umum. Kolom ketiga merinci bagaimana prinsip-prinsip diterapkan pada pasien dalam kasus ini Edukasi
Pada kunjungan awal, pasien dididik tentang diagnosisnya dan bagaimana hal itu terkait dengan LBPnya
(Tabel 2). Penting baginya untuk memahami kesalahan yang dia buat untuk mengubah gerakan dan
keselarasannya (Tabel 1). Pemilihan aktivitas Setelah pendidikan, aktivitas tertentu dipilih untuk
dipraktikkan Aktivitas dipilih yang sulit atau menyakitkan baginya untuk dilakukan karena LBP-nya.
Sesuai prinsip pada Tabel 1, ia diikutsertakan dalam pemilihan kegiatan. Dia didorong untuk memilih
kegiatan yang sering dia lakukan, karena ini akan memiliki dampak terbesar pada fungsinya. Dia memilih
aktivitas duduk, aktivitas berdiri, dan mobilitas tempat tidur. Tingkat fungsi saat ini dan tujuan Tingkat
fungsinya saat ini kemudian ditentukan untuk setiap aktivitas, termasuk situasi nyeri khas yang dia temui

Current and goal level of function His current level of function then was determined for each activ- ity,
including the typical painful situations he encountered

Tingkat fungsi saat ini dan tujuan Tingkat fungsinya saat ini kemudian ditentukan untuk setiap aktivitas,
termasuk situasi menyakitkan yang biasa ditemuinya.

(Table 3). This was the starting point for practice. His goal level of function was set at the most
challenging version of the activity he needed to perform during daily function (Table 3). Practice
conditions After the patient identified the exact context of the activities he needed to perform, the
space was arranged to mimic the specific details of his environment. The space included a set up for the
patient to practice common household and work activities, includ- ing a bed, desk, and sink. It was
important for him to practice in

(Tabel 3). Ini adalah titik awal untuk latihan. Tingkat tujuannya dari fungsi ditetapkan pada versi paling
menantang dari aktivitas yang dia butuhkan untuk melakukan fungsi sehari-hari (Tabel 3). Kondisi latihan
Setelah pasien mengidentifikasi konteks yang tepat dari kegiatan yang dia butuhkan untuk melakukan,
ruang diatur untuk meniru rincian spesifik dari lingkungannya. Ruang tersebut termasuk satu set untuk
pasien untuk mempraktekkan kegiatan rumah tangga dan pekerjaan biasa, termasuk tempat tidur, meja,
dan wastafel. Penting baginya untuk berlatih di

an environment that simulated the typical situations he faced dur- ing his day (Table 1). Placement of
the objects within the environ- ment, environmental constraints, and the temporal aspects of the
activity were considered during practice. While all formal practice with the therapist occurred at our
facility, feedback was obtained from the patient about how he managed in his own environment.
Feedback Feedback was provided during training to help the patient iden- tify movement and alignment
errors because learning does not

sebuah lingkungan yang mensimulasikan situasi-situasi khas yang dihadapinya pada hari-harinya (Tabel
1). Penempatan objek dalam lingkungan, kendala lingkungan, dan aspek temporal kegiatan
dipertimbangkan selama latihan. Sementara semua latihan formal dengan terapis terjadi di fasilitas
kami, umpan balik diperoleh dari pasien tentang bagaimana ia mengatur lingkungannya sendiri. Umpan
Balik Umpan balik diberikan selama pelatihan untuk membantu pasien mengidentifikasi kesalahan
gerakan dan keselarasan karena pembelajaran tidak

occur without feedback [64]. Visual, tactile, and auditory feedback were used. The goal was to minimize
extrinsic feedback and encourage him to attend to intrinsic feedback (Table 1). We oper- ationally
defined intrinsic feedback as internal feedback from the sensory systems and extrinsic feedback as
additional feedback from an external source. Thus, the feedback provided was the least-directive
necessary and was removed as soon as possible. Table 4 provides an example of how feedback was
provided while practicing sweeping. Practice time Mastering a motor skil requires large amounts of
practice [65-67] Practice time was maximized in three ways (Table 1). First,

terjadi tanpa umpan balik [64]. Umpan balik visual, taktil, dan pendengaran digunakan. Tujuannya
adalah untuk meminimalkan umpan balik ekstrinsik dan mendorong dia untuk memperhatikan umpan
balik intrinsik (Tabel 1). Kami secara operasional mendefinisikan umpan balik intrinsik sebagai umpan
balik internal dari sistem sensorik dan umpan balik ekstrinsik sebagai umpan balik tambahan dari
sumber eksternal. Dengan demikian, umpan balik yang diberikan adalah arahan yang paling tidak
diperlukan dan dihapus sesegera mungkin. Tabel 4 memberikan contoh bagaimana umpan balik
diberikan saat berlatih menyapu. Waktu Latihan Menguasai keterampilan motorik membutuhkan
banyak latihan [65-67] Waktu latihan dimaksimalkan dalam tiga cara (Tabel 1). Pertama,

activities were practiced for 15-20 min per session. Second, the patient was prescribed a home program
of practicing the most challenging level of the skill that he could perform correctly dur- ing the session
for 10 repetitions, twice daily. For example, his home program for activities in standing after his first visit
was to practice retrieving a dish from the sink and placing it on a drying rack to the side of his sink 10
repetitions, twice daily. Third, he was asked to apply the principles practiced during intervention
sessions to all daily activities. For example, at visit 1 he practiced sitting at his desk, manipulating objects
on his desk, answering the phone, and checking a security screen. The activity was prac- ticed modifying
his altered pattern of lumbar flexion, rotation, and lateral bending. Following the session, he was
encouraged to apply the principles he practiced to all other daily sitting activities.

kegiatan dipraktekkan selama 15-20 menit per sesi. Kedua, pasien diberi resep program rumah untuk
melatih tingkat keterampilan yang paling menantang yang dapat ia lakukan dengan benar selama sesi
tersebut selama 10 repetisi, dua kali sehari. Misalnya, program rumahnya untuk kegiatan berdiri setelah
kunjungan pertamanya adalah berlatih mengambil piring dari wastafel dan meletakkannya di rak
pengering di samping wastafelnya 10 kali, dua kali sehari. Ketiga, ia diminta untuk menerapkan prinsip-
prinsip yang dipraktikkan selama sesi intervensi untuk semua aktivitas sehari-hari. Misalnya, pada
kunjungan 1 ia berlatih duduk di mejanya, memanipulasi benda-benda di mejanya, menjawab telepon,
dan memeriksa layar keamanan. Aktivitas tersebut dipraktikkan dengan memodifikasi pola fleksi lumbal,
rotasi, dan tekukan lateral yang berubah. Setelah sesi tersebut, dia didorong untuk menerapkan prinsip-
prinsip yang dia praktikkan pada semua aktivitas duduk sehari-hari lainnya.
Progressing activities Activities were initially practiced at the current level of function as described by
the patient (Table 3). For example, for standing ctivities, the patient practiced standing at the sink and
washing a dish. When he could modify his movement and alignment and control his LBP during a given
activity, the difficulty was increased by changing specific aspects of the activity. For example, the
difficulty of doing the dishes was increased by washing a larger object and manipulating the dishes more
quickly. At each intervention session, a standardized measure [68] was used to assess his independence
with his home program and decide if he could progress to a higher level of difficulty or move to a new
activity. As independence and mastery of skills ncreased, activities were progressed from more simple to
more [omplex. For example, initially the patient practiced washing a small dish and placing it on a drying
rack. By the end of the raining, he practiced washing dishes of varied sizes and placing hem in different
locations in the kitchen (overhead cabinet, low cabinet, drying rack) with the distraction of conversing
with the therapist. Table 5 describes activity progression across interven- tion sessions Measures
Measures of pain, function, medication use, and adherence were collected at each clinic visit and with
electronic questionnaires at 3- and 9-months post-intervention. LBP-related functional limita- tion was
measured using the Modified Oswestry Disability Index The Modified Oswestry Disability Index is
reliable, valid, and sensi- tive to change when compared with other measures of LBP- related limitation
[69]. Symptom intensity was measured using the verbal numeric rating scale. An 1 1-point scale (0-10)
was used to measure current pain, as well as average and worst pain over the prior 7 days. Verbal
numeric rating scale measurements are reli- able and valid [70], and provide sufficient levels of
discrimination to describe pain intensity at varying levels of acuity [71]. Adherence was tracked using a
standardized self-report measure The patient marked his daily adherence to the prescribed inter-
vention on a 10-cm horizontal line from "0%" to "100%" adher- ence. The patient was asked to also
estimate his average percent adherence since his last visit. Daily logs and estimated average percent
adherence were compared for consistency. Patient esti- mates of average percent adherence have been
shown to be

Aktivitas yang berkembang Aktivitas awalnya dipraktikkan pada tingkat fungsi saat ini seperti yang
dijelaskan oleh pasien (Tabel 3). Misalnya, untuk kegiatan berdiri, pasien berlatih berdiri di wastafel dan
mencuci piring. Ketika dia dapat memodifikasi gerakan dan keselarasannya serta mengontrol LBP-nya
selama aktivitas tertentu, kesulitannya meningkat dengan mengubah aspek spesifik dari aktivitas
tersebut. Misalnya, kesulitan mencuci piring meningkat dengan mencuci benda yang lebih besar dan
memanipulasi piring lebih cepat. Pada setiap sesi intervensi, ukuran standar [68] digunakan untuk
menilai kemandiriannya dengan program rumahnya dan memutuskan apakah dia bisa maju ke tingkat
kesulitan yang lebih tinggi atau pindah ke aktivitas baru. Seiring dengan meningkatnya kemandirian dan
penguasaan keterampilan, kegiatan dikembangkan dari yang lebih sederhana menjadi lebih [kompleks.
Misalnya, awalnya pasien berlatih mencuci piring kecil dan meletakkannya di rak pengering. Pada akhir
hujan, ia berlatih mencuci piring dengan ukuran bervariasi dan menempatkan keliman di berbagai lokasi
di dapur (lemari atas, kabinet rendah, rak pengering) dengan mengalihkan pembicaraan dengan terapis.
Tabel 5 menjelaskan perkembangan aktivitas di seluruh sesi intervensi Ukuran Ukuran nyeri, fungsi,
penggunaan obat, dan kepatuhan dikumpulkan pada setiap kunjungan klinik dan dengan kuesioner
elektronik pada 3 dan 9 bulan pasca-intervensi. Keterbatasan fungsional terkait LBP diukur dengan
menggunakan Indeks Disabilitas Oswestry yang Dimodifikasi Indeks Disabilitas Oswestry yang
Dimodifikasi dapat diandalkan, valid, dan sensitif terhadap perubahan bila dibandingkan dengan ukuran
lain dari keterbatasan terkait LBP [69]. Intensitas gejala diukur dengan menggunakan skala penilaian
numerik verbal. Skala 1 1 poin (0-10) digunakan untuk mengukur nyeri saat ini, serta nyeri rata-rata dan
terburuk selama 7 hari sebelumnya. Pengukuran skala penilaian numerik verbal dapat diandalkan dan
valid [70], dan memberikan tingkat diskriminasi yang cukup untuk menggambarkan intensitas nyeri pada
berbagai tingkat ketajaman [71]. Kepatuhan dilacak menggunakan ukuran laporan diri standar Pasien
menandai kepatuhan hariannya pada intervensi yang ditentukan pada garis horizontal 10 cm dari
kepatuhan "0%" hingga "100%". Pasien juga diminta untuk memperkirakan rata-rata persen
kepatuhannya sejak kunjungan terakhirnya. Catatan harian dan perkiraan persentase rata-rata
kepatuhan dibandingkan untuk konsistensi. Perkiraan pasien rata-rata persen kepatuhan telah terbukti

consistent with that recorded in daily adherence logs [21]. Frequency of medication use also was
tracked, since minimizing nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other pharmaceutical use is an
important outcome of intervention [72]. Outcomes By the end of the 12-week intervention, the patient
reached his goal level of function for standing and sitting activities, and bed mobility (Table 3). Self-
reports of pain, functional limitation, and medication use decreased over the intervention and continued
to improve at the 3-month follow-up (Table 6). The magnitude of the changes in function exceeded
published values of minimal- clinically important changes at the end of the active intervention phase and
at 3- and 9-month follow-up [69]. His pain and function did minimally regress at 9-month follow-up;
however, improve- ments remained compared to his baseline measures.

konsisten dengan yang tercatat dalam log kepatuhan harian [21]. Frekuensi penggunaan obat juga
dilacak, karena meminimalkan obat antiinflamasi nonsteroid dan penggunaan farmasi lainnya
merupakan hasil intervensi yang penting [72]. Hasil Pada akhir intervensi 12 minggu, pasien mencapai
tujuan tingkat fungsi untuk berdiri dan duduk aktivitas, dan mobilitas tempat tidur (Tabel 3). Laporan diri
tentang nyeri, keterbatasan fungsional, dan penggunaan obat menurun selama intervensi dan terus
membaik pada follow-up 3 bulan (Tabel 6). Besarnya perubahan fungsi melebihi nilai yang
dipublikasikan dari perubahan minimal klinis penting pada akhir fase intervensi aktif dan pada 3 dan 9
bulan tindak lanjut [69]. Rasa sakit dan fungsinya mengalami kemunduran minimal pada 9 bulan tindak
lanjut; namun, perbaikan tetap ada dibandingkan dengan ukuran dasarnya.