Pendekatan Fisioterapi Pada Cerebral Palsy

Rehabilitasi Anak memerlukan Pendekatan Multidisipliner (MDT) untuk meningkatkan

kemandirian anak tunagrahita, baik secara fungsional maupun psikologis dan meningkatkan
kualitas hidup anak dan keluarganya. Fisioterapis, dipandang sebagai 'ahli gerakan', memainkan
peran kunci dalam MDT ini. Tujuan utama dari Fisioterapi, seperti yang diidentifikasi oleh
Gunel (2011), adalah untuk mendukung anak dengan Cerebral Palsy untuk mencapai potensi
kemandirian fisik dan tingkat kebugaran dalam komunitas mereka, dengan meminimalkan efek
dari gangguan fisik mereka, dan untuk meningkatkan kualitas. kehidupan anak dan keluarganya
yang memiliki peran utama dalam proses tersebut. [1]

Fisioterapi berfokus pada fungsi, gerakan, dan penggunaan potensi anak secara optimal dan
menggunakan pendekatan fisik untuk meningkatkan, memelihara, dan memulihkan kesejahteraan
fisik, psikologis, dan sosial dalam semua lingkungan anak termasuk lingkungan rumah, sekolah,
rekreasi, dan masyarakat. [1]

Keterampilan motorik kasar, mobilitas fungsional dalam pengelolaan defisit motorik, posisi,
duduk, transisi dari duduk ke berdiri, berjalan dengan atau tanpa alat bantu dan orthosis,
penggunaan kursi roda dan transfer, adalah semua bidang yang dikerjakan oleh fisioterapis
menggunakan berbagai pendekatan fisioterapi untuk mempengaruhi kemampuan fungsional
anak, yang akan kita ulas. [1] [2]

Pendekatan Perawatan
Menurut Patel (2005) berbagai intervensi terapeutik telah digunakan dalam pengobatan dan
manajemen anak-anak dengan cerebral palsy. Mereka menunjukkan bahwa ada bukti yang
mendukung penggunaan dan efektivitas stimulasi listrik neuromuskular, sementara bukti yang
mendukung efektivitas pengobatan perkembangan saraf paling tidak samar. Efektivitas banyak
intervensi lain, termasuk meliputi: integrasi sensorik, pelatihan treadmill dukungan berat badan,
pendidikan konduktif, terapi yang diinduksi kendala, terapi oksigen hiperbarik yang digunakan
dalam pengobatan cerebral palsy belum ditetapkan dengan jelas.

Antilla (2008) mengidentifikasi berbagai pilihan dan ketersediaan berbagai teknik yang dapat
bervariasi antara terapis dan dari satu negara ke negara lain. Tabel 1.7 di bawah ini
mencantumkan banyak fisioterapi dan pendekatan terkait fisioterapi yang paling umum
digunakan dalam pengelolaan Cerebral Palsy selama beberapa dekade terakhir. [4]
Neural Development Treatment (NDT)
Salah satu pendekatan yang lebih populer digunakan dalam pengelolaan cerebral palsy,
Pendekatan NDT juga dikenal sebagai Pendekatan Bobath, dikembangkan pada tahun 1940-an
oleh Berta dan Karl Bobath, berdasarkan pengamatan pribadi mereka bekerja dengan anak-anak
dengan cerebral palsy. Dasar dari pendekatan ini adalah bahwa kelainan motorik yang terlihat
pada anak-anak dengan Cerebral Palsy disebabkan oleh perkembangan atipikal dalam kaitannya
dengan kontrol postural dan refleks karena disfungsi yang mendasari sistem saraf pusat.
Pendekatan ini bertujuan untuk memfasilitasi perkembangan dan fungsi motorik yang khas dan
untuk mencegah perkembangan gangguan sekunder akibat kontraktur otot, deformitas sendi dan
ekstremitas. Meskipun efektivitas NDT pada Cerebral Palsy telah dipertanyakan oleh beberapa
laporan yang diterbitkan, ada beberapa penelitian yang menunjukkan keefektifannya.[2]

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) digunakan terutama pada individu dengan
Hemiplegic Cerebral Palsy untuk meningkatkan penggunaan ekstremitas atas yang terkena.
Ekstremitas atas yang lebih kuat atau tidak terganggu diimobilisasi untuk jangka waktu yang
bervariasi dalam rangka Penggunaan Paksa dari ekstremitas atas yang terganggu dari waktu ke
waktu [2]. Antilla et al (2008) [3] mengidentifikasi satu uji kualitas tinggi dan satu uji kualitas
rendah yang mengukur fungsi dan struktur tubuh, dan hasil aktivitas dan partisipasi melalui
penggunaan CIMT. Penggunaan gips dengan CIMT menunjukkan efek positif dalam jumlah dan
kualitas penggunaan tangan fungsional pada anggota tubuh yang terganggu dan perilaku baru
yang muncul dibandingkan dengan kelompok tanpa terapi, tetapi tidak ada efek yang ditemukan
pada QUEST. Penggunaan sling selama CIMT juga memiliki efek positif pada penggunaan
tangan fungsional pada gangguan ekstremitas atas, waktu untuk menyelesaikan tugas, dan
kecepatan dan ketangkasan, tetapi tidak berpengaruh pada sensibilitas, kekuatan genggaman,
atau kelenturan. Jadi Antilla et al (2005) menemukan ada bukti moderat untuk efektivitas terapi
CIMT pada penggunaan tangan fungsional pada gangguan ekstremitas atas [3]. Menurut Patel
(2005) kemanjuran pendekatan ini belum ditetapkan, khususnya dalam kaitannya dengan efek
samping dari imobilisasi berkepanjangan pada ekstremitas atas yang berkembang secara normal
[2].
Intervensi Terapi
Pasif Stretching
Ini adalah aplikasi manual untuk otot spastik untuk meredakan kekencangan jaringan lunak.
Peregangan manual dapat meningkatkan jangkauan gerakan, mengurangi kelenturan, atau
meningkatkan efisiensi berjalan pada anak-anak dengan kelenturan. [5] Peregangan dapat
diterapkan dalam beberapa cara selama rehabilitasi neurologis untuk mencapai efek yang
berbeda. Jenis peregangan yang digunakan antara lain;

Cepat
berkepanjangan
Terawat
Ketika kita melihat penggunaan peregangan untuk fasilitasi, kita menggunakan peregangan
cepat/cepat. Peregangan cepat/cepat menghasilkan kontraksi otot agonis yang relatif singkat dan
penghambatan jangka pendek otot antagonis yang memfasilitasi kontraksi otot. Ini mencapai
efeknya melalui stimulasi ujung primer spindel otot yang menghasilkan fasilitasi refleks otot
melalui busur refleks monosinaptik.
Adanya peningkatan tonus pada akhirnya dapat menyebabkan kontraktur sendi dan perubahan
panjang otot. Ketika kita melihat penggunaan peregangan untuk menormalkan nada dan
mempertahankan panjang jaringan lunak, kita menggunakan peregangan yang lambat dan
berkepanjangan untuk mempertahankan atau mencegah hilangnya rentang gerak. Sementara
efeknya tidak sepenuhnya jelas, peregangan yang berkepanjangan menghasilkan penghambatan
respons otot yang dapat membantu mengurangi hipertonus, mis. Teknik perkembangan saraf
Bobath, bidai penghambat dan teknik casting. Tampaknya memiliki pengaruh pada komponen
saraf otot, melalui Organ Tendon Golgi dan Spindle Otot, dan komponen struktural dalam jangka
panjang, melalui jumlah dan panjang sarkomer.

Posisi Memendek Otot yang Diimobilisasi = Hilangnya Sarkomer dan Peningkatan Kekakuan
yang berhubungan dengan peningkatan jaringan ikat

Posisi Perpanjangan Otot yang Diimobilisasi = Tingkatkan Sarkomer

Studi pada Tikus menunjukkan bahwa peregangan 30 menit setiap hari akan mencegah hilangnya
sarkomer di jaringan ikat otot yang tidak bergerak, meskipun skala waktu pada manusia mungkin
tidak berhubungan secara langsung. Peregangan pasif dapat dicapai melalui sejumlah metode
yang meliputi;

a) Manual Stretching
Manual Streatching yang berkepanjangan dapat diterapkan secara manual, menggunakan efek
berat badan dan gravitasi atau secara mekanis, menggunakan mesin atau bidai. Peregangan harus
memberikan kekuatan yang cukup untuk mengatasi hipertonisitas dan secara pasif
memperpanjang otot. Tidak mungkin memberikan peregangan yang cukup untuk menyebabkan
perubahan pada sendi yang telah mengalami kontraktur.
Bantalan berat
Bantalan beban telah dilaporkan mengurangi kontraktur pada ekstremitas bawah melalui
penggunaan Tilt-tables, dan rangka berdiri melalui peregangan yang berkepanjangan. Sudut
adalah kunci untuk memastikan lutut tetap memanjang selama peregangan berkepanjangan
karena kekuatan yang diberikan pada lutut bisa sangat tinggi. Beberapa penelitian juga
menantang asumsi manfaat berdiri lama.

b) Splinting
Bidai dan gips adalah perangkat eksternal “Blat dan gips adalah perangkat eksternal yang
dirancang untuk menerapkan, mendistribusikan atau menghapus kekuatan ke atau dari tubuh
secara terkendali untuk melakukan satu atau kedua fungsi dasar kontrol gerak tubuh dan
perubahan atau pencegahan dalam bentuk jaringan tubuh.” Splinting dapat digunakan untuk
menghasilkan peregangan dengan kekuatan rendah dan durasi yang lama meskipun ada
kelangkaan bukti untuk mendukung hal ini. Berbagai macam belat telah digunakan untuk
mempengaruhi pembengkakan, postur istirahat, kelenturan, ROM aktif dan pasif. Sebuah
tinjauan sistematis menyarankan bahwa Lower Limb Serial Casting meningkatkan rentang gerak
pasif dorsofleksi pergelangan kaki, mengurangi hipertonositas dan meningkatkan gaya berjalan
pada anak-anak dengan Cerebral Palsy[7].

Latihan Beban Statis

Stimulasi kekuatan otot antigravitasi, pencegahan dislokasi pinggul, pengurangan kelenturan dan
peningkatan kepadatan mineral tulang, kepercayaan diri dan fungsi motorik semuanya telah
dicapai melalui penggunaan latihan Beban Statis seperti Tilt-Table dan Standing Frame. [5]

Latihan Penguatan Otot

Ini bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot antagonis lemah dan agonis kejang yang sesuai
dan untuk memberikan manfaat fungsional penguatan pada anak-anak dengan CP. [5]

Latihan Fungsional
Pelatihan yang berkaitan dengan aktivitas fungsional spesifik yang menggabungkan kapasitas
aerobik dan anaerobik dan latihan kekuatan pada anak-anak rawat jalan, telah terbukti secara
signifikan meningkatkan kebugaran fisik secara keseluruhan, intensitas aktivitas, dan kualitas
hidup. Program pelatihan pada sepeda statis atau treadmill telah terbukti bermanfaat untuk kiprah
dan perkembangan motorik kasar tetapi belum terbukti berdampak pada kelenturan atau pola
gerakan abnormal. [5] Sebuah studi menunjukkan penerapan latihan plyometric untuk program
rehabilitasi fisik anak-anak dengan CP unilateral bisa mencapai peningkatan yang lebih
signifikan dalam kekuatan otot dan kinerja berjalan [8].
Pelatihan Treadmill yang Didukung Berat Badan
Gerakan Melangkah dari Refleks Reaksi Melangkah biasanya ada pada bayi baru lahir dan bayi,
sebelum bayi mulai menahan berat badan, berdiri dan berjalan. Pelatihan Treadmill yang
Didukung Berat Badan, dicapai dengan mendukung anak dalam harness di treadmill dalam
postur tegak yang membatasi bantalan berat keseluruhan, di treadmill yang bergerak lambat,
memunculkan gerakan melangkah. Pelatihan treadmill, sehingga memungkinkan pengembangan
gerakan melangkah yang diperlukan untuk ambulasi. Studi menggunakan 3-4 sesi per minggu
yang berlangsung selama 3-4 bulan telah menunjukkan peningkatan gerakan ekstremitas bawah
dan pola gaya berjalan pada anak-anak dengan cerebral palsy. [2]
Stimulasi Listrik
Tujuan dari stimulasi listrik adalah untuk meningkatkan kekuatan otot dan fungsi motorik.
Stimulasi listrik disediakan oleh Unit Stimulasi Saraf Listrik Transkutan (TENS) yang portabel,
non-invasif dan dapat digunakan di rumah oleh orang tua atau pasien. Stimulasi Listrik
Neuromuskular (NMES) melibatkan penerapan arus listrik transkutan yang menghasilkan
kontraksi otot. NMES telah didalilkan untuk meningkatkan kekuatan otot dengan meningkatkan
luas penampang otot dan dengan meningkatkan perekrutan serat otot tipe 2. Stimulasi Listrik
Fungsional (FES) mengacu pada penerapan stimulasi listrik selama tugas atau aktivitas tertentu
ketika otot tertentu diharapkan berkontraksi. Patel (2005) telah menunjukkan ada beberapa bukti
untuk mendukung penggunaan dan efektivitas NMES pada anak-anak dengan Cerebral Palsy
tetapi menemukan bahwa banyak penelitian dibatasi oleh variabel pengganggu termasuk
penggunaan terapi lain secara bersamaan, variasi luas dalam metode aplikasi, heterogenitas
subjek, kesulitan dalam mengukur hasil fungsional dan kurangnya subjek kontrol [2]. Mintaze
(2009) mengusulkan bahwa stimulasi listrik neuromuskular dan ambang sebagai modalitas dalam
Cerebral Palsy digunakan untuk memperkuat otot paha depan pada anak-anak diplegia rawat
jalan dengan Cerebral Palsy, yang mengalami kesulitan dengan latihan kekuatan resistif tertentu
[5].

Hippoterapi
Fungsi Motorik Kasar termasuk Tonus Otot, Rentang Gerakan, Keseimbangan, Koordinasi dan
Kontrol Postur pada anak-anak dengan CP telah terbukti membaik dengan Hippotherapy - Terapi
menunggang kuda yang dapat mengurangi tingkat kecacatan motorik. Banyak manfaat fisik yang
tidak ada juga dapat dikembangkan melalui kesenangan dan menyediakan pengaturan untuk
peningkatan interaksi sosial, perkembangan kognitif dan psikososial [2]. Sharan et al (2005)
telah mencatat hasil yang memuaskan dengan Hippotherapy di Bangalore, terutama dalam
rehabilitasi pasca-bedah [9]. Ada bukti terbatas yang tersedia dengan dua uji coba berkualitas
lebih rendah pada menunggang kuda di atas kuda yang tidak menemukan perbedaan antara
kelompok dalam simetri otot atau dalam salah satu dari tujuh ukuran hasil yang berbeda, kecuali
pada sub-item menggenggam. [3]

Referensi

1. Günel MK. Physiotherapy for children with cerebral palsy. INTECH Open Access
Publisher; 2011.
2. Patel DR. Therapeutic interventions in cerebral palsy. The Indian Journal of
Pediatrics. 2005 Nov 1;72(11):979-83.
3. Anttila H, Autti-Rämö I, Suoranta J, Mäkelä M, Malmivaara A. Effectiveness of
physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review.
BMC pediatrics. 2008 Apr 24;8(1):1.
4. Anttila H. Evidence-based perspective on CP rehabilitation: Reviews on
physiotherapy, physiotherapy-related motor-based interventions and orthotic devices.
5. Mintaze Kerem G. Rehabilitation of children with cerebral palsy from a
physiotherapist’s perspective. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009;34(2):173-80.
6. Enslin J, Rohlwink UK, Figaji A. Management of Spasticity After Traumatic Brain
Injury in Children.  Frontiers in Neurology. 2020 Feb 21;11:126.
7. Milne N, Miao M, Beattie E. The effects of serial casting on lower limb function for
children with Cerebral Palsy: a systematic review with meta-analysis . BMC pediatrics.
2020 Dec;20(1):1-23.
8. Elnaggar RK, Elbanna MF, Mahmoud WS, Alqahtani BA. Plyometric exercises:
subsequent changes of weight-bearing symmetry, muscle strength and walking
performance in children with unilateral cerebral palsy.  J Musculoskelet Neuronal
Interact. 2019 Dec 1;19(4):507-15.
9. Sharan D. Recent advances in management of cerebral palsy. The Indian Journal of
Pediatrics. 2005 Nov 1;72(11):969-73.
10. Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson
SA, Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy:
state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology. 2013 Oct
1;55(10):885-910.