BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen rumah
sakit dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang semakin
berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi semata.. Hal ini
dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang
terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. Upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan
untuk mengarahkan kebijakan yang berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar
akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik ( indikator ke-11: not aplicable), 5 indikator
international library of measure, 9 Indikator area manajerial dan 6 indikator sararan
keselamatan pasien. Monitoring terhadap hasil pencapaian indikator mutu telah
dilaksanakan sejak bulan Januari 2017 dengan berbagai kendala dan hambatan dalam
pelaksanaannya, namun secara umum pelaksanaan telah berjalan dengan baik.
Berikan laporan evaluasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi indikator mutu Bulan
Agustus s/d Oktober 2017).

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu bulanan
2. Tujuan Khusus:
a. Terdapat hasil (progres) pencaian indikator mutu dari bulan ke bulan.
b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator mutu
c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring indikator mutu.
d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan monitoring
indikator mutu per bulan

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIK MUTU
RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA
BULAN AGUSTUS S/D OKTOBER 2017

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan monitoring indikator mutu pada bulan tahun 2017 mencakup rekapitulasi
hasil pencapaian indikator mutu, pelaksanaan validasi data mutu dan Bencmark
dengan rumah sakit lain. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut:

B. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
Standar Judul Indikator
Klinik 1 Asesmen pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen
awal Medis dan Keperawatan pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
masuk rumah sakit.
Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤
140 menit
Klinik 3 Layanan Radiologi dan Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk
pencitraan diagnostic pasien rawat inap ≤120 menit
Klinik 4 Prosedur Bedah Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan
Sign Out
Klinik 5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat tidak sesuai formularium
pengobatan lain oleh dokter
Klinik 6 Kesalahan obat dan kejadian Kesalahan Penulisan Resep oleh DPJP
nyaris cedera
Klinik 7 Penggunaan anestesi dan sedasi Persiapan anestesi pasien operasi elektif dengan
general anestesi
Klinik 8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan
darah transfusi darah
Klinik 9 Ketersediaan isi dan penggunaan Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24
catatan tentang pasien setelah pasien KRS
Klinik 10 Pencegahan, pengendalian, Angka kejadian plebitis
pengawasan serta pelaporan
infeksi
Klinik 11 Penelitian klinis Not Aplicable (NA)

2
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
a. Judul Indikator : Kelengkapan pengisian Pengkajian awal Medis dan
keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS
Hasil pencapaian:

Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari waktu kewaktu.
Dilakukan peningkatan target pencapaian dimulai pada monitoring bulan
Agustus - Oktober 2017. Secara umum pencapaian sudah hampir memenuhi
target sampai bulan Oktober 2017.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan presentase kelengkapan pengisian pengkajian awal
medis dan keperawatan sesuai target yang ditetapkan (100%) dalam
waktu 3 bulan
Do :

3
 - Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan Komite
keperawatan
- Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf
keperawatan
Study :
- Sosialisasi ulang kepada Supervisi keperawatan dan staf perawat
pelaksana dalam pengisian form pengkajian awal medis dan
keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap staf medis dan keperawatan tentang
pengisian pengkajian awal
Action :
- Membuat surat tugas kepada Komite Medis dan Komite Keperawatan
agar meningkatkan supervisi terhadap pengisian pengkajian awal baik
oleh DPJP maupun oleh staf keperawatan
- Rapat dengan perawat supervisi dan Komite medik
- Monitoring dan Evaluasi terhadap kepatuhan pengisian

b. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik

untuk pemeriksaan darah rutin ≤ 140 mnt
Hasil pemantauan untuk pemeriksaan darah rutin :

Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

4
Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, pada bulan Agustus – Oktober 2017 secara
umum target belum tercapai untuk waktu tunggu pelayanan laboratorium
Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin sudah memenuhi target
pencapaian.
Beberapa faktor yang menyebabkan kondisi tersebut adalah jumlah tenaga
analis yang masih dirasakan kurang dan Prasarana yang perlu ditingkatkan
untuk mengefektifkan pelayanan.
PDSA
Plan :
- Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan laboratorium terutama
untuk pasien rawat inap.
- Melengkapi Prasarana yang dibutuhkan
Do :
- Susun kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan laboratorium
terutama untuk pasien rawat inap
Study :
- Sosialisasikan kebijakan ke unit terkait
Action :
- Kordinasikan dengan Unit laboratorium

5
c. Judul Indikator :Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Hasil :

Sumber : Hasil survey, Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Hasil pemantauan Agustus–Oktober 2017 menunjukkan bahwa
sudah mencapai dari target yang ditetapkan. Terjadi peningkatan target pada
periode pemantauan Agustus-Oktober. Faktor utama yang berkontribusi
terhadap tercapainya pencapaian adalah peningkatan sarana dan prasarana
yang sudah diupayakan untuk memenuhi terget yang telah ditetapkan.
PDSA
Plan :
- Melakukan kalibrasi alat yang direkomendasikan
- Mengajukan perbaikan sarana dan prasarana yang berstandar
Do :
- Mengajukan usulan ke Direktur untuk melakukan kalibrasi alat sesuai
keperluan
Study :
- Meningkatkan koordinasi
Action :
- Koordinasikan dengan bagian Radiologi
- Rencana pembentukan tim
6
d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out
Hasil :

Sumber : Hasil survey, Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Dari hasil survey bulan Agustus – Oktober 2017, pencapaian indikator
mencapai target. Faktor utama yang berkontribusi terhadap hasil adalah
adanya sosialisasi yang terhadap pelaksanaan kegiatan pengisian sign in,
time out dan sign out dari petugas terkait.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepatuhan staf dalam melaksanakan prosedur
sign in, time out dan sign out sesuai target (100%) dalam waktu 6
bulan.
- Memonitor dan Evaluasi kegiatan yang sudah dilaksanakan.
Do :
- Meningkatkan kepatuan terhadap SPO prosedur sign in, time out, sign
out.
- Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur
Study :
7
 - Sosialisasi ulang kepada staf terkait
Action :
- Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian dan unit terkait

e. Judul Indikator :Penulisan resep obat tidak sesuai formularium

Hasil :

Sumber : hasil survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Agustus – Oktober
target telah tercapai. Secara umum hasil sudah memenuhi target pada bulan
Oktober 2017.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang pentingnya
meningkatkan target pencapaian
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran peningkatan target yang direncanakan
Action :

8
 - Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu

f. Judul Indikator : Kesalahan penulisan resep oleh dokter

Hasil :

Sumber : Hasil survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Hasil pencapaian menunjukkan bahwa pada periode bulan Agustus –
Oktober 2017 terjadi trend ke arah mendekati target, meskipun secara umum
belum mencapai target.
PDSA
Plan :
- Menurunkan angka kesalahan penulisan resep oleh DPJP
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik
Study :
- Meningkatkan sosialisasi kepada para dokter untuk memperbaiki
tehnik penulisan resep sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep
yang benar
Action :
9
 - Turut rapat dalam rapat komite medik dengan mensosialisasikan hasil
pencapaian indikator
- Buat surat edaran Direktur

g. Judul Indikator : Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi

elektif dengan anestesi umum
Hasil :

Sumber : Hasil Survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa dari bulan Agustus –
Oktober 2017 taget belum dapat tercapai. Nampak adanya progres
peningkatan untuk mencapai target. Beberapa kendala yang ditemukan
dilapangan adalah belum adanya kebijakan tentang kriteria persiapan yang
harus dilaksanakan oleh ruang rawat inap untuk berbagai kasus
pembedahan
PDSA
Plan :
- Tersusunnya kebijakan tentang persiapan operasi untuk pasien
dengan operasi elektif dengan general anestesi
Do :

10
 - Meningkatkan kordinasi dengan bagian terkait untuk penyusunan
kebijakan
Study :-
Action :
- Rapat penyusunan kebijakan dan mensosialisasikan kepada unit
terkait

h. Judul Indikator : Monitoring reaksi tranfusi

Hasil :

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus s/d Oktober tidak ditemukan laporan
kasus kejadian reaksi tranfusi darah dengan reaksi sedang dan berat, namun
demikian kewaspadaan dan monitoring pemberian transfusi darah harus
dijalankan sesuai dengan prosedur. Perlu meningkatkan kesadaran untuk
melaporkan insiden kejadian reaksi tranfusi .
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kesadaran unit kerja untuk melaporkan adanya reaksi
tranfusi yang terjadi di unit kerja
11
 Do :
- Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait
Study :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya membuat laporan dan identifikasi
reaksi dan jenis-jenis reaksi tranfusi.
Action :
- Rencanakan diklat personil tentang tranfusi darah

i. Judul Indikator : Ketepatan pengembalian berkas RM lengkap ≤ 2x24

jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Hasil :

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus s/d Oktober 2017 di atas terlihat jika
angka ketepatan pengembalian rekam medis lengkap masih belum mencapai
target.

PDSA
Plan :

12
 - Meningkatkan angka ketepatan pengembalian berkas rekam medis
lengkap
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite keperawatan, komite medik
dan instalasi rawat inap
Study :
- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan
pengisian assesmen awal kepada staf medis dan keperawatan
Action :
- Buat SE Direktur tentang penekanan ulang pengisian assesmen awal
kepada komite medik dan Komite keperawatan

j. Judul Indikator : Angka kejadian phlebitis

Hasil :

Sumber : Hasil survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus s/d Oktober 2017 di atas terlihat
angka kejadian phlebitis sudah mencapai standar, akan tetapi pada bulan
Oktober terjadi peningkatan angka phlebitis.
PDSA
13
Plan :
- Menurunkan angka kejadian plebitis
Do :
- Memperbaiki SPO perawatan luka infus
Study :
- SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu dimana perawatan luka
infus tidak lagi menggunakan kasa betadin tapi dengan menggunakan
plaster steril sekali pakai.
Action :
- Menerapkan SPO baru dan melanjutkan monitoring

14
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pencapaian Indikator Mutu
Dari 10 indikator kunci yang di pantau di area klinik. Berikut rata – rata pencapaian
dan interpretasi hasil pada akhir periode pelaporan:
Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
AGT SEP OKT
1 2 3 4 5 6 7 8
IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan 100% 88 90 92 89,3 Blm tercapai
pengisian asesmen awal
Keperawatan pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk rumah sakit.

IAK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan 100% 100 100 100 100 Tercapai
Laboratorium Patologi Klinik untuk
pemeriksaan darah rutin ≤ 140
menit
100% 77 79 85 80,3 Blm Tercapai

IAK 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100% 96,7 98 100 98,2 Blm tercapai
thorax foto ≤120 menit
IAK 4 Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, 100% 100 100 100 100 Tercapai
Time out dan Sing Out
IAK 5 Penulisan resep obat tidak sesuai < 20 % 13 10 9 10,7 Tercapai
formularium oleh dokter
IAK 6 Kesalahan Penulisan Resep oleh 0% 4 3 1 2,7 Blm tercapai
DPJP
IAK 7 Persiapan anestesi pasien operasi 100% 68 70 80 72,757 Blm tercapai
elektive dengan general anestesi
IAK 9 Ketepatan pengembalian RM >95% 56 47 49 50,6 Blm tercapai
lengkap ≤ 2x24 setelah pasien KRS
IAK 10 Angka kejadian plebetis ≤1,5 ‰ 1,28 0,5 1,9 1,22 Tercapai

Analisa:
Dari 10 indikator yang di pantau terdapat 6 indikator yang nilai pencapaian indikator
mutu terjadi peningkatan, namun ada beberapa yang belum memenuhi standar atau
target. Terdapat 3 indikator yang nilai rata-rata pencapaiannya tetap akan tetapi sudah
memenuhi target.

15
Tabel : Indikator yang rata-rata pencapaiannya meningkat
Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
AGT SEP OKT
1 2 3 4 5 6 7 8
IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan 100% 88 90 92 89,3 Blm Tercapai
pengisian asesmen awal
Keperawatan pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk rumah sakit.

IAK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium Patologi Klinik untuk
100% 77 79 85 80,3 Blm Tercapai
pemeriksaan darah Cyto ≤ 2 Jam

IAK 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100% 96,7 98 100 98,2 Blm tercapai
thorax foto untuk pasien rawat jalan
≤120 menit
IAK 5 Penulisan resep obat tidak sesuai < 20 % 13 10 9 10,7 Tercapai
formularium oleh dokter
IAK 6 Kesalahan Penulisan Resep oleh 0% 4 3 1 2,7 Blm tercapai
DPJP
IAK 7 Persiapan anestesi pasien operasi 100% 68 70 80 72,757 Blm tercapai
elektive dengan general anestesi

Tabel: Indikator yang rata – rata pencapaiannya tetap

Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
AGT SEP OKT
1 2 3 4 5 6 7 8
IAK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan 100% 100 100 100 100 Tercapai
Laboratorium Patologi Klinik untuk
pemeriksaan darah rutin ≤ 140
menit
IAK 4 Kepatuhan Pelaksanaan Sing In, 100% 100 100 100 100 Tercapai
Time out dan Sing Out
IAM 4 Pemanfaatan R.HCU untuk pasien 100% 100 100 100 100 Tercapai
yang membutuhkan perawatan
Intensive

16
Tabel: Indikator yang rata – rata pencapaiannya menurun
Standar Judul Indikator Target Rata2 Pencapaian Interpretasi
Rata2
AGT SEP OKT
1 2 3 4 5 6 7 8
IAK 9 Ketepatan pengembalian RM >95% 56 47 49 50,6 Blm tercapai
lengkap ≤ 2x24 setelah pasien KRS
IAK 10 Angka kejadian plebetis ≤1,5 ‰ 1,28 0,5 1,9 1,22 Tercapai

B. Validasi data
Dilakukan validasi untuk 3 indikator mutu pada periode tahun 2017, yaitu pada
indikator mutu sebagai berikut:
Standar Judul Indikator Alasan

1 2
IAK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik untuk pemeriksaan darah Cyto ≤ 2 Jam
IAK 4 Kepatuhan Pelaksanaan Sing In, Time out dan Sing
Out
3
Indikator baru dan akan dipublikasikan
Indikator baru dan akan dipublikasikan

C. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan
upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data
dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang
menurut literatur digolongkan sebagai best practice. Rumah sakit Kasih Bunda Jaya
melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
2. Membandingkan dengan Rumah Sakit Santo Antonius.
3. Dan dengan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Departemen Kesehatan RI.
Catatan:
Hasil perbandingan dengan Rumah Sakit Rumah Sakit Tk. Kartika Husada dan Rumkit
Santo Antonius Terlampir.

17
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
No Judul Indikator Perubahan Pemantauan Indikator Batas waktu PJ
dan Rencana Tindak lanjut penyelesaian

1 2 3 4 5
1 Kelengkapan pelaksanaan - Meningkatkan koordinasi Akhir Oktober Ka Instalwatnap
pengisian asesmen awal dengan Komite medis dan 2017
medis dan Keperawatan Komite keperawatan
pasien baru dalam waktu - Meningkatkan supervisi
selambat-lambatnya 24 jam pengisian baik oleh dokter
sesudah masuk rumah sakit. maupun staf keperawatan
- Sosialisasi kepada Supervisi
keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap
staf medis & keperawatan
tentang pengisian pengkajian
awal
- Buat Nota dinas kepada
Komed dan Komkep
2 Waktu Tunggu Hasil Susun kebijakan untuk Akhir Oktober Kasub instal
Pelayanan Laboratorium memprioritaskan pelayanan 2017 laboratorium
Patologi Klinik untuk laborat terutama untuk pasien
pemeriksaan darah rutin rawat inap
≤140 menit
3 Waktu tunggu hasil - Mengajukan usulan ke Akhir Oktober KasubInstal
pemeriksaan thorax foto Kakesdam untuk rekruitmen 2017 Radiologi
untuk pasien rawat jalan dokter spesialis radiologi
≤120 menit - Buat proposal ke Karumkit
untuk penggunaan IT untuk
pembacaan jarak jauh
4 Kepatuhan Pelaksanaan Sing - Meningkatkan kesadaran Akhir Oktober Ka Instal Kamar
In, Time out dan Sing Out untuk melaksanakan prosedur 2017 bedah
- Sosialisasi ulang kepada staf
terkait
- Rapat koordinasi dan
sosialisasi dengan bagian dan
unit terkait
5 Penulisan resep obat tidak - Dikordinasikan saat rapat Akhir Oktober Kainstadalfar
sesuai formularium oleh mutu kemungkinan 2017
dokter meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
- Peningkatan target
6 Kesalahan Penulisan Resep - Meningkatkan koordinasi Akhir Oktober Kainstadalfar
oleh DPJP dengan Komite Medik 2017
- Buat surat edaran Karumkit
7 Persiapan anestesi pasien - Meningkatkan kordinasi Akhir Oktober Ka Instak kabed
operasi elektive dengan dengan bagian terkait untuk 2017 dan anestesi &
general anestesi penyusunan kebijakan kaInstalwatnap
- Sosialisasi kebijakan yang
disusun
8 Kejadian reaksi tranfusi - Meningkatkan kesadaran Akhir Oktober Ka Instak kabed
untuk melaporkan insiden 2017 dan anestesi,
kaInstalwatnap/lan
9 Ketepatan pengembalian RM - Meningkatkan koordinasi Akhir Oktober Kasiyanmed

18
 lengkap ≤ 2x24 setelah dengan Komite keperawtan, 2017
pasien KRS komite medik dan instalasi
rawat inap
- Penekanan dan sosialisasi
ulang tentang pentingnya
kelengkapan pengisian
assesmen awal kepada staf
medis dan keperawatan
- Buat SE Karumkit tentang
penekanan ulang pengisian
assesmen awal kepada komite
medik dan Komite
keperawatan
10 Angka kejadian plebetis - Memperbaiki SPO perawatan Akhir Oktober PPI
luka infus 2017

19
 BAB V
PENUTUP
Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standar
telah dilaksanakan, secara umum kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada
beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan
rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan Hasil Pemantauan Indikator
Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya
perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap kwartalnya
akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukur indikator,
dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid Selain itu
juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari .

Nanga Pinoh, Oktober 2017

Ketua Komite PMKP

dr. Hely Purbasari

20