-- RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAVA

Jalan Juang Km 2. Telp (0568) 22885, Fax (0568) 22885

*•
-r"\
4...g,
E-Mail : rskasihbundajaya@gmail.com TE.AA.K.R[OITA5 1 UT,v..u
KAR5
NANGA PINOH - MEL.AWi
Kode Pos 79672
FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk kejadian grade Biru/Hijau
Diisi oleh Kepa~ Satuan Kerja
Penyebab Langsung Kejadian :
~..e~S
o,_fc;(--f>i.c t;t,,, ; (:::i-- <?aoi, 1o~0..s SO\lQlr\ 0""~J ,v'V'-eVV\v~,,,o,.-, 0
wv e~ Yet~ e-,
>0]\\ (f\~ c.\ Cl\ 0 \('01"':'.) \u t/1 Q CA."i \ e(\ dO-\- ~C\
u._ ':;;1 -,?'{\ \ c-€ or«-~ J Cl v1 l'\J\~V\t)V}f'I/' rt-o/rJ IJ [n::.-, V'
\;J U \..6 , Jf:...)t. \ o_ (/\ fo-5,, S'---Ri Cl "' V\-1 W\ \
\, {A V\VvC,, ovi(>..\.- \ V) -0 ((' l lCG\IJ\ 5V60.\n (?~ (fl J-,{i\
\Vc.1..\'
Penyebab Dasar (yang melatar belakangi ) kejadian :
~ S C\fd..-9l{ \::cL.y"o.<'':) .\-«, I-{ \/\1\.eU\J\ '.,-e Ir i (cq_ \/\_ o(p 'i (_
Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tanggal :
_ vv-,el!'C-\ 1M v,,a_\t\ Val/\ f-vl 1s, "'V1 v-erfl(). { 0.. ( u 0. ~"l u\ V,1 u l-- ,e((
\:-'L e J. P<t\"' <I-''-"" ~ ~ (IL 17/ --::;--110 1. (_
-V'A-(V\<.AVV\\pCv- 'cY'°JV\ f<'.A1M(', I
- VV'el/\ i (\'; \Co-.1;-\(U (\ <.\. '-,\C'Q<;)
yV'eVV- I?<> 1:-':I \ e d ve fa , e,..,
,, -e ~'--'c.A "9 u
((J\
°'
f \.1 Pr
_,,,,, _,,,,,.,,- r - - - -- -- - - - - - , -- - - - - -- - - - -- - -- - . - - -- - -- -·- - -·-·- - - -· - - - ·- _ __., .
1---- -- - -- -- - + - -- - - -- - - -- -- -- +-=,-----c-- - - - - -- - -- - - - - -- - --·- .
Tindakan Perbaikan : Penanggung Jawab Tanggal :
- Me¢W1WAviYlJ\\rl tLAiSU\V) ..... ~o.. ~"'" ,
<';!, .,I, e ~ i ll ~f--o(,cft( L<.<eV re~ "'~•i-~,c~' () (1-(1- u , \
- , V'\-e V'CJ-\J\.,-,\t?C;\,,, SX)\J1<'1 r-o.wo ,
- VV'-ef'l tr\9j l<<7t: \. cor- R~v('5'(
'{V'- "- V\,-""== ~l c d tc~UIAJ. .,,,
c'--',C{v "',/\, '- VO=,,e!r- _ __ _ __ _ _ __ __ __
Kepala Satuan Kerja Yang Melengkapi Fonnulir :
Nama: L, II~ r Jabatan :~f.w--..·r-.r 7'-l (
Tanggal Mulai lnvestigasi
p
Tanggal Selesai lnvestigasi :
Tanda Tangan
Fonnulir diteruskan ke Tim Keselamatari_ Pasien , tanQQal
Diisi oleh Tim Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko
lnvestigasi Lengkap : Tidak, tangga~fv,,.,
1
Diperlukan untuk invJstlasi lebih lanjut Y idak
Grading ulang sesudah investigasi hijaul uning/rnerah - - - --- - -- - ---- - - -- -