KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASION AL

REPUBLIK INDONE SIA

IJAZ AH
SEKOL AH MENEN GAH KEJUR UAN
PROGR AM 3 TAHUN
Program Studl Keahllan : .!~.~~!~---~~~}.~..............................
Kompet ensl Keahlla n : .!~.~r.4.t~---~~~~!.~~--------------·····--·
TAHUN PELAJAR AN 2010/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini . Kepala Sekolah Menenga h Kejur u a r

..~ii~.B.LJ.J~.~-~-•-~ ...~~~~-~~~~----~-~-~~!~........ menerangkan bahwa:

narna .!~P.Rt~J1...A~.l.........................................................
tempat dan tanggal lahir : ..~ .~-~-'-~-~.,.. -~ ..~-~.l:-.L ..~.99.~.............................. .
nama orang tua : .?.~~~-~ ·--~~-'-··········"··· ·····"·"••--·······.. ·············· .. .
nomor lnduk .~ .tlJ.1.~5.,.~ ................................ ................ . .. .
nomorpes erta .~.:-:.~.~.::.~.~.::.~~-::.Q9.,..::.~~-~.4............................

LULUS
dari satuan pendidika n berdasark an hasll Ujian Nasional dan Ujian Sekolah sarta
telah memenuhl sefuruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan .

~.~~~~.r:t..P.~~W.~J.~---~~-~~J 2011
Kepala Sekolah,

NIP .
!&f.
s1~N.......:!:V'I~!..,.!?.,.~ .M.:~ . .
............... !.02.Lt ...
too6o4................
'9.7l06\5................
 -
KARTU KELU,~RGA
No.750404190 c u9 00 05
AsOfaANAU M,'~ ' S&>·N'i
OUSUN TERATAJ t.W
PQH1, •
GORO' ., -
---
b-_- N
1-.........
I t:rl
N1K
- ---~-i~- ------ +-------t--===+-----------l
m
Jens
~lamr

--
...
.......
_.!!~~,~~~~--------+-~-"-"==='-+----+------------+-- ...
~

•~•-29.'ruOI
...
V-OLO,O
IC\

_____-4_;:,::===.:+====---+=:.=:...-- - - -----4=--
......~-:-9,0CX),
ur.,
'
lll ,

" !',,l,,lli,1'
Tampa,u,,,r Tangg11

..... .
,...,,,..
Aqama
- 1•1 ......
----
:a.
_
...~ _;;
....
_ _ _;.:;,;.;;.._,;;...,

- - - - -- - - - -+--..:__--i- --+---- - - -- - + - -

~--_--i----+-::----==:==--r-
-~---------------1----'----+----t-- - --------i----+-----,.. _- --- - --------
- ---- - - -- - -+-- - - -- -+---+-- - - - -- - -- - - - - ~ - - --+--------- -- - - -
----------lr----'--- -+---t------------,--_._. -------;---- --------r--- - ---

-
l f l<>""" 'l.,.
l l "'- .,. - - --r----
.L - ---1--- - - - ----------+-----------
-l-----,.-------1------,-- -·- ,-
- ---+-----+----- r-- --- _--,-
!
- --- 1--
I

1 11M)2-201e :
KEPAI.A ,(EUJARGA
l(.epalll !CeiuWga
II RT
Ill ()esalKMur..,_
N I(_.-
r "ROVINSI GORONTALO
KABUPATEN POHUWATO
NIK ~ ~ 04 □ 4 □ 3 □ 7. 91UD □ lr

., -~

~~
1

--~
:--~;~
-t

- -- - -- -
----
 SUHAT lZIN ~/F..,~GE
( Ortv,ng License )
C
N•ma · ADRIAN A LI PRIA
Alamat O~jA MetrlSA SELATAN
--- ~AB ~~H0~ATO
Tempat & MARISA
Tgl Lahtt : 03--07-1991
T1ngg1 : 152 cm
Pe«etJaan : WIRASWASTA
~ o sr,.1 · 910120230044
Be, taku Sid . 03-07-2024
P ot, .... wato 0 3--0 7 -2019
"J....POL RES

AGUS -.i!.P~QQ S t~ M H
AKSP URP 75081250
 CSL

PEN C ATATAN SIPIL

(WAROA NEGARA ... IMOONJSU.. .. .... )

K U TI PAN
AKTA KELAHIRAN

Dari daftar ..ltl-.bJ.:a::Mt . l~1'lt,f,da•»~..~~tffl.r.9-1:iH~~~.~ .... ...... ten tang

k.elahiran menurut Stbld ............. A..9.. ?.. R.......................... di .Nlll'iu.........
ternyata. babwa di .... M..~..~.l..~ ...6.. •.••••. ... ...•.•••.....•.•••..•.••.•..•• ....•.•...•..•.. .••.•.
pada tanggaJ .. .. 'l!mA.JOBI ......................................... ............. ... .. ........... ... .
'1!4BUB•.sERD3U. SEZBILAB. . ~..SDlBIUJf.I>~'Qfl. ~ ....... ....... .•.. tel ah lahir :

Seorang ana1c LAKI LAKI yalJ8 diberi Nama: - - - - - - -- --

- - - - - - - - - ADRIAN ALI - - - - - - - -- - -

Analc PERTAIU darl euami istri : : - - - -- - - - - - - -- -

.AYAH I SALIM ALL- - - - - - - - - - - - ---
I BU 1 YUSNA MUSA.- - - - - - - - - - - - --
Kulipan ini sesuai dengan keadaan pada bari ini.

.~~ ........................... langgaJ .. ~..~t............... .

~ ..w.i..mJ3.Q. ~ .... ....... ...... ............... ....... . .

...... m&.LA, .I.UlfQB..CUAN R..SIPlL........

~ en~. •........... KlBDEl'l'BN ..roRIN.l!l'Q ..........•....
 .
T&11tGC. &l • ••. •.•• , -
0
'°
.,.'

~-~-•1.-..-.
CO•Y . .. . .~
• a
RIAN PENDIDIKAN NASIONAL
•WcPUBLIK INOONESIA

'•
1
SURAT KETERANGAN
l HASIL UJIAN NASIONAL

~ ~mirf~~t ~,=-KOLAH MENENGAH KEJURUAN

~~~,~~
: ,.__
~ 2i 02~
.Pd PROGRAM 3 TAHUN
~l::!ff):Cf81m Studi Keahliah : TexnlkMNln
Kompetensl Keahlian · : Teknllc Pemealnan
TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Yang bertanda tangan di bawah lnl, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan

NEGERI 1 MARISA, Kabupaten Pohuwato ; menerangkan bahwa:
nama : AORIANAU
tempat dan tanggal lahir : MARISA, 3 JULI 1991
sekolah asaJ : SMK NEGERr 1 MARISA
' .
rfomor peserta : 4-11-29-04-00~-061-4

LULUSmDAI( l' •u U3

Ujian Nasional berdasarkan Peraturan Menter! Pendidlkan Nasional Nomor 45 T ahun

2010 dan Peraturan Menteri Pendldlkan Nasional Nomor ~ Tahun 2010 dengan has\l
se bagar' be rikut :
No.
Nllal Nllal NUal
7
Mata Pelajaran
Sakolah Ullan Nasional Akh lr1
1 eahasa Indonesia . 7,29 6,-10 6,8
2 Bahasa lnggrls 6,75 7,40 7 ,1
3 MatematJka 6,42 5,75 6,0
4 Kompetensl Keahllan 7,53 7,39 7,4
Jumtah 27,99 28,;4 27,3
Rala-(il\a . 6,8
-, ~ AkJw • 40% Nial Seko&eh • ~Nill Ujlan N_alionaf

Pohuwat.o. 1& Mei 2011

kolah,

\
--
 KART'J AK/I
J i,V,N FOR~'.AL PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
s:,M:. ).OIi DINAS TENAGA KERJA DAN TRA~~SMIGRASI
11 MH Thamn n Komplek Blok Plan Pt!lrl<an#olan Man.sa 'IF-aA ( 04J3 J 2216 4 15 ema,I nai.1,erpohuwalO@yahoo co ,d
•

No. Pendaft.aran Pencar1 Keqa 17 15 ! 1 1 11 1 11 171 @0 [Q_EJ l 1 1°1 1 13 1

0 14
No lnduk ~ependud'.1" 3r I 7js-lOl4! 0 l41ol3IOl7!9l1 lololol 1 l
Nama 1 ~ngkap £1D rt-lAN AL\

Tempa1 / Tg l Lah11 t-Aar...1~A, o; - oG . 1gg,

Jents Kelamin
Stat es
.Agama 0
c) Lak, - Lak,
1 Belurr. Kawm

Islam
~
2

2
Pere'Tipuan
Kawin

Kristen
3
3
Janda
Katohk
. Duda

4 Budha Hindu 6 Khongh l 1cu

Alarn~t
~ . (\/WU~ S €LA'ftltJ
Ice Marus.11
Tlpn/Hp osn 4:773 3 !1..91
Berlaku Sid
 COVID-19
Vaksi n Pertama

COVID-19 Vaccine Pfizer

FGN788

Tanggal Pemberian Tempat Pemberian

10 Februari 2022 PUSKESMAS PENEBEL II

Diberikan kepada
ADR lAN All

NIK Tanggal Lahir

7504040307910001 03 Juni 1991

I.
·~ =:7 -.r
, ™"~
SA1USEHAT
 ■ ...
COVID-19
Vaksin Kedua ■

COVID-19 Vaccine Pfizer

FGN788

Tanggal Pemberian Tempat Pemberian

12 Maret 2022 PUSKESMAS PENEBEL II

--------------------------------------------------------------

Diberikan kepada
ADRIAN ALI

NIK Tanggal Lahir

750404 0307910001 03 Juni 1991

----
•,~ .,_...
~ ...
•r SA1USDIAT
 ■ .. ■
COVID-19
Vaksin Boost er Pertama ■

COVID-19 Vaccine Pfizer

FGN788

Tanggal Pemberian Tempat Pemberian

30 Juni 2023 PUSKESMAS PE NEBEL II

---··-··········-·-·-·---·-················-·-·-··-···········--
Diberikan kepada
ADRIAN ALI

NIK Tanggal Lahir

7504040307910001 03 Juni 19 91

I.
, KtMINTl!!IIUAH

• .._ :;i:,
• IMOONl!IIA
-.r SATUS&tAT
 • • • • - I

ICPP~:r~~AONTALO '
• -. :- • ~ ,I I
- - ....,_.._ 4 -• • - ~ • -- I
~ . .
. 1 -~ -
. - . .... . -..,..
~-..:· 7·· -
.. ...
~ ,,,..

- I • • - ,.. -

64.009..432.2-82:f 000
ADIRIAN All
'= - .
NPWPI&: 7504 0403 0791 0001

DUSUN BAIOA. MARISA SFI ATAN

MARISA SELATAN M..QISA
KAB.. POHUWATO GOAQNTALO

Tangpl Tenlabr OIAG/laD

·g djp
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini : .

1. Nama Lengkap
2. T~pat .dan tanggal lahir
3. Laki-laki / Perempuan
: ....~~~)~~ .... 0.\!..................................................
: ... m~f:!~l?}.:.Y.~.:.~~-H................................
: ....[;n::.. ······-··· ....................................................

: ::;~a 11~~::kawin
6. Pek..-rj aan
::::ffi[;:•::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::·:···:::·· ..
7. AJar~,Jt
8. Kepcrluan

PENDIDIKAN

1. ..: ... ~~ .. :.....................Ijazah SITB. ~ o. .....).~~t ....... . Th. ...~..... ..

f .....l....... ~......................ljazah STIB. No. .....~........... 111....~ ... /" .. ..
2. ......
3. .~~ ....~H2~...................... .Ijazah SITB. N o. .....~ .f ........ Th. ....~!........
4. ...... ....................................... .ljazah SITB. No. ...................... Th . ..

Pemah mengikuti kursus dan mendapat Ijazab / Tanda Tamat

1. .....:::
2. ..~
3. ..... -:-

KF.1f:RANGAN LA 1'1-I.AIN

Demik 01 Daftar Ri wayat H iJup in i say:.. buat <lengan sesur ~guiinya se1t:1
m cnurut keadaan yang sebenarnya.

Jan .
maeisf\./......, ............................
...............
 PF.MF.RINTAH KABl lPATF.N POlltlW ATO
DINAS KESEHATAN
PUSKE SMAS MARIS A
JI. Al. H. 77ramm, /J€'sa Palopo Kee. Mart.'<t1 ('Jf>!fill)
/•: moil : p11sk.<mas.marr.«1(lll1!mllll.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800/SKBS/ PKM-MRS /l 248N lll/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Noernahar Septisari Usman

Dok.1er pemeriksa Puskesmas Marisa menerangk an bahwa :

Nam a : Adrian Ali

Umur / .lenis Kelamin : 32 Tahun / Laki-laki

Pekerjaan

Alamat : Desa Marisa Selatan, Kee. Marisa, Kab.Pohuw ato

Pada pemeriksaa n kami dapati : Keadaa11 Bada11 Baik.

Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diberikan kepada yang be rsangkutan dan digunakan .
Catata11:

;... Golongan Darah • 4', ~,

► Tinggi Sadan : 165 cm

),, Berat Badan : 71 Kg

),- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

: 36,4°C
► Suhu Badan
),, Tes Buta Wama : Nonna!

ustus 2023
':,
SA
s~'r'-.
~
 Nomor : 30 - _023799
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH GORONTALO
RESOR POHUWATO
Jin Trans Sulawesi No. 06 Kab. Pohuwato 96266 *

•
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMIN/2932/YAN.2.3 Nlll/2023/SAT- INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that
Na.mi : ADRIAN ALI
Name
: LAKI-LAKI
Jenis Kelamin
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
~ : ISLAM
Religion
Jemoat dan tar lahir : MARISA, 3 JUNI 1991
Place and date of birth
Temoat tingaar sekarana . - RT 0, RW 0, DESA MARISA SELATAN, KEC. MARISA, KAB. POHUWATO,
Current address . PROV. GORONTALO
Pekeriaan : KARYAWAN SWASTA
Occupation
Nomor Kartu Janda Penduduk : 7504040307910001
Citizen card number
~
Nomor Paspor/ ~~
Passport/ KJ+AS/14/+AP number
Rumus sidjk jarj 14 0 U 0 0 0 16 ~
Fingerprints Formula M 17 U 000
Setelah diadakan pene!itian hjngga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang djdasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of \
Catalan KepoHsian yang ada ·
Existing Police record
I IPAKAPA

selama ia berada di Indonesia dari : 3 JUNI 1991

during his/her stay in Indonesia from
samoai dengan · : 24 AGUSTUS 2023
until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan oerrnohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju • : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Bedaku dad tanggal : 24 AGUSTUS 2023
Valid from
Sampai dengan : 24 FEBRUARI 2024
Until
Dikeluarkan di : Marisa
Issued In
Pada tanggal : 24 AGUSTUS 2023
On

a.n. KEPALA KEP0LISIAN RES0R P0HUWAT0

" :1,,,, ., KEPALA S AN INTELKAM

I 1-·I" 'u .
AQab!la dikcmyg;an bad
-,:.r~~
•!
Ybt lerl,bal
kcjahatanlJ>elanqgaran
SKCK loi dfnyatakan ,; r-Tn J._,;(JV 1S-L--- -
tidal< bcdiku
If the future Is COOCf/mttd
Involved In the crime/ ,"'"
-.!''
vloltlllons. SKCK Is dtlclared P'J'--\ > SUKA, S.IP
Invalid
") coret yang lidak peftu
::::-fNSPEKTUR POLISI SATU NRP 71090085
 plus=·
SURAT KETERANGA N
2018/ 111000()007

Yang bertandatangan cti bawah ini menyatnkan bahwc1 :

NIK : 24830
Nama : ADRIAN ALI
Jabatan : FIELD COLI.ECTOR 3 WG

Adalah benar karyawan FlNANSIA MULTI FINANCE Cabang GORONTALO WC

yang bekerja sejak tanggc1I: 01 Oktobcr 2012 sa111p,1i dengan tanggal: 01 Nopembcr
2018

Terhitung tanggal: 01 Nopemher 1018 yang bersangkutan mengund urkan diri am ,

permohonannya sendiri.

Kami mengucapkan terima kasi h atas kontribusinya terhadap perusahaan dan semoga
yang ber.;angkutan meraih sukse~ dirna:;a depan .

Demikirn surat keterangan ini dilrnat aga r d,1pat dipergurrnkan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 01 Nopember 2018 \

FTNANSIA MULTI FINANCE ~

ISL\ l\1U! '. I .

- .1
'

Teresia Christin a
Compensation & Benefit Manager

Pl f,,,on110 I.lull> f,nunce

JI A1 dRul11no11Hulnn llo 18 lcl ,6 7 lll8?139 1 827\9\
Go,01111110 961)8 -67 81! 198
Ju, • 61 : ) i 811 898
 : P,'mf ihAt1 'Pr- 14-trTok.il. it11'.;ot1fS1Et

:f010CDfd S(Wl ~ f l !lrwajer ~IWf