KARTUINSTRU~SIOBAT

-
I Cl,odlll-JMII dlnwlUpall...,. ........
JM0,o1M1'°"'......,,11pa11 .....
I 0.- P " C ~ ..... k1il111/llbof l l l t l p ~
-~ ,_
........... I/ ,
l
__
c,,,
1"'11''°"" 1'1\/ I ~ UMUM
\.ulU\ ''"""'

,_,.
.... ..,..., u u 1 JS»
111AA4A()Ul/lUI\ OOV\ OOCTtl
I I I • ' '
I I t 10 II U u .. U 14 II .. It"' II •• 11 II
"
Ill II

"°
I
.,
: .,
I .,
I OJ . ,~

\ OJ

• OJ

.,
I

I I/
-
• OJ

10 .,
II OJ

•:
" .,
JI

JI lJ

II .,
" I/

I/
"
.
II I/

I/

JIJ I/

11 I/

II I/

II I/

JI I/

II I/

RLA,UtOIAf

-- -
lll.Ul'O&AI

"° ...,_,.,~,.........
---°""
I

.' ~-
I

----
\ _ _ _ .,..__ .._ _ ---=-=:;. __
~m

~-
~- --
--•m•

--- _
~"'

-.............. - --.......
---~ , _____
_
......

--
_,
I
'
)
.............. ,, ..... ~,.........,,",..,.....,_,..,,........,
........................... .... ...
.... ~dWC.Wt/l...,...,_......,,,.~,"-"'-'ll4MA ........ ~ ' " " ' ' ~

....................
r"'
-""""""".,,,..,.......
,=
i •-·-

...
J l ~ WAITV '11MMl&.Uf c,&AJ

' '... _...... _....,.

-
''""'',.,,,,,
.·=--
Ill
Ill ,
00 01
......
1\0III

,.,"' :111

__
~--

..,
II i,(J: II I
._. 04'1U 11 I ·~____,._-.-
_,. OI 1111 -;---,_;;
Ill u '"
\I \
"'or
.... o:
1111
10 11 ""
111\ ,. ... ,,,,
JI/I
:•:• ..
"'I._,. ... __,._..___
_,, ......
lllf PU
"' "'"'
<>' JO
11',J .
,,,,., ........ . I)
STANDARISASI WAKTU PEMBERIAN OBAT NAMA DPJP : No.RM"
Q_OK. UTAMA RM 8 R
-··-
lXl 06--07 (PAGI)
@
3Xl 04--05 12-13 20-21 Nama :
lXl 16-17 (SORE)
lXl 21-22 (MALAM)
3Xl 06-07 14-15 22-23
3xl 10-11 18-19 02--03
DAFTAR NO.SIP :
Tanual Lahlr :
2Xl 06-07 18-19
2Xl 10-11 22-23 PEMBERIAN OBAT (Mohan d/isf atou r~mp~fkon stikt!r j lko adoJ
4Xl 06--07 12-13 18-19 23-24 RSUP DR. M. DJAMIL
DARITGL: S/D TGL:
5Xl 06-07 10-11 14-15 19-20 23-24
6Xl 05-06 09-10 13-14 17-18 21-22 01-02 Ruangan : ...................... ,...
adwol hi/ tidak ~rfaku untuk Antlblotlk lnjd s/,obatd~ngan I
ALERGI OBAT : ( ) Tldak ( ) Ya, ... IPERHATIKAN 6 BENAR SEBELUM PEMBERl.t.N O.t.T: 1)1DENTITAS PASIEN 2) NAMA OBAT 3} 00S1S 4) WAKTU SJ CARA PEMBERIAN 61 DOICUMENTASI
1Progrvm ~gobatan khllJ"US. don pwi~n di rawat fnt~nJ /f I
NO TANGGAL DAN WAKTU PEMBERIAN OBAT ( Tullskan Jam, nama dan paraf perawat yang memberlkan obat)
NAMA OBAT / ALKES
R/
NAMA & PARAF DOKTER Jam
Nama
1
00SIS FREKUENSI RUTE MULAI TGL & Para!
Jam
Nama
& Para! '
R/
NAMA & PARAF DOKTER Jam
2
Nama
DOSIS FREKUENSI RUTE MULA! TGL & Para!
Jam
Nama
& Para!
R/
NAMA & PARAF DOKTER Jam
3 Nama
00SIS FREKUENSI RUTE MULAI TGL & Para!
Jam
Nama
& Para!
R/
NAMA & PARAF DOKTER Jam
4 Nama
00SIS FREKUENSI RUTE MULAI TGL & Para!
Jam
Nama
& Para!
R/
NAMA & PARAF DOKTER Jam
5
Nama
00SIS FREKUENSI RUTE MULAI TGL & Para!
Jam
Nama
& Parat
R/
NAMA & PARAF OOKTER Jam
6 Nama
00SIS FREKUENSI RUTE MULAI TGL & Para!
Jam
Nama
& Para!
R/
NAM.A & PARAF OOKlER Jam
7 Nama
00SIS FREKUENSI RUTE MULAI TGL & Para!
Jam
Nama
& Parat
Ke1erangan: 1. (P): Profilaksls (E): Emperik (D) : Defenilif 3. Tuliskan (T) : Paslen menolak makan obat dan atau (K): ditunda karena perubahan kondisi pasien di kOlom waktu pemberian
2. Tuliskan P/E/D dalam kurung setelah nama obat antiblotik 4. Tanda STOP pemberlan tanda II pada kolom tanggal, dan tuliskan nama dan' paraf dakter
 WAKT\J PEMIERIM1 OBAT DO~. UTAMA RM _!I_Rev. 1
1X1 11647 (PAGI) NAMA DPJP : No.RM :
@
3X1 04-0S 12-13 20-21
1X1 16-17 l50REI 3X1
Nama :
06-07 14-1S 22-23
1X1 21-22
2lQ 11647
{MAIAM)
1&-l!J
3x1 10-11 18-19 02-03 DAFTAR Tanggal Lahlr :
NO.SIP :
2lQ
4Xl
10-11
11647
22-23
12-13 1&-1!) 23-24
PEMBERIAN OBAT (Mohan diisl otau rempe/kon stiker Ji/co oda}
RSUP DR. M. DJAMIL
5lll11647 10-11 14-15 19-20 23-24 DARITGL: S/D TGL:
6Xl ll5-0li O!HO 13-14 17-18 21-22 01-02 Ruangan: ........................... .......
- wllllllA-......__......._.~onl
-,......_....._ . . ,_...•rawatlntrnslf I ALERGI OBAT : ( ) Tidak ( ) Ya, ... IPERHATIKAN 6 BENAR SEBELUM PEMBERIAN OAT: l)IDENTITAS PASIEN 2) NAMA OBAT 3) D0S154) WAKTU S) CARA PEMBERIAN 6) DOKUMENTASI
111D NAMAOBAT / AUC£S TANGGAL DAN WAKTU PEMBERIAN OBAT ( Tullskan Jam, nama dan par.at perawat yans memberlkan ob.at)
w
,
NAMA & PARAF DOKTER Jam
Nama
OOSIS fREKUENSI RUTE MULAITGL & Parat
Jam
Nama
& Parat
RI
NAMA & PARAF DOKTER Jam
2 Nama
llOSIS fREKUENSI RUTE MULAI TGL &Paraf
Jam
Nama
& Paraf
IR/
NAMA & PARAF DOKTER Jam
3 Nama
llOSIS FREl<UENSI RUTE MULAJ TGL &Paraf
Jam
Nama
& Paraf
RI
NAMA & PARAF DOKTER Jam
4 Nama
llOSIS fREKUENSI RUTE MULAITGL & Paraf
Jam
Nama
& Parat
RI
NA.MA & PARAF DOKTER Jam
5 Nama
llOSIS fREKUENSI RUTE MULAlTGL & Paraf
Jam
Nama
&Paraf
RI
NAMA & PARAF OOKTER Jam
6
Nama
llOSIS fREKUENSI RUTE MULAI TGL &Paraf
Jam
Nama
& Parat
RI
NAMA & PARAF OOKTER Jam
7 Nama
llOSIS FREl<l.lENSI RUTE MULAITGL & Paraf
Jam
----
Nama
&Paraf
·-
1. {P): - (E): Emperik (D): Defemif 3. Tutiskan (T) : Pasien menolak makan obat den atau (K) : ditunda karena perubahan kondisi pasien di kolom waktu pemberian
2. TIAslawl PIEID dalam klSUlg setelah nama obat antibiolik 4. Tanda STOP pemberian tanda II pada kolom tanggal, dan tuliskan nama dan paraf dakter
l
 No.RM
Nama
RSUP DR.M.DJAMIL Tanggal Lahlr

(Mohan d/1s1 alau tafTlpelkan stlkerJika ada)

DOK. UTAMA RM 12.1

DAFTAR KONTROL
(CATATAN PERAWATAN INTENSIF)
.lenis Kelarnin
Tanggal

I
I
ORDER DOKTER Bcrlaku 24 jam muloi tanggal. ............................Jam .......................... ······•"""'"'

II BOTOL
Ke
JENIS
CAIRAN
TETES
PERMENIT
DIMULAI
Fukui
PARAF
PERAWAT
KETF.RANGAN

'

I
I I .

.....ra
3';
C:!
(IJ
I a.
I .r:::
:lJ
0
:~
ci
---"'
C

...
-""
(lJ
-""
ci
 No.RM
RSUP DR.M.DJAMIL Nama
Tanggal Lahlr

(I.Aohon dl/s1 atau tempelkan stlkerJika ada)

, DOK. UTAMA RM 12.1

DAFTAR KONTROL "I'
(CATATAN PERAWATAN INTENSIF)
Jenis Kelamin
Tanggal

ORDER DOKTER Berlaku 24 jam muloi tanggal. .. ........................... Jam ...........................................

I BOTOL
Ke
JENJS
CAIRAN
TETES
PERMENIT
DIMULAI
Fukui
PARAF
PERAWAT
KETERANGAN

I
I I •

,--

fO

I
I

11
0
:~
0
--...
C:
fO

0
 No RM
Name Paslen
Tgl Lahlr
RSUP DR,M,DJAMIL Janis Kelamln
(Mohon dllal atau 1tlkar Jlka ada)
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
(RAWAT INAP) DOK, UTAMA : RM II 1

H11II Pem1rlk11an, Lanjut Verlflk11I DPJP

Profeslonal 8ubJ1ctlve, Obj1ctlve, A111m1n/ P1nllalan, Planning Tenaga (bubuhkan
Kasahatan Tarmasuk Nama,Tanda Tangan,
Tanggal Pemberi (SOAP)/ADIME
Badah/ Proaedur Tgf,Jam)
Tull,, Baca, KonflnnHI (TBaK)
I jam Asuhan (dltulls dengan foITTiat SOAP, dlsertal dengan sasaran/target yang (lnstruksl dltulls dengan rlncl (OPJP herus
(PPA) tarukur, avaluasl hasll tatalaksana dltullskan dalam assesmen, harap danjelas) membaca seluruh
bubuhkan name, den para! pada setlap akhlr catatan) rencana asuhan)

fJ

)
 @
RSUP DR.M.DJAMIL
\ No RM
Nama Paslen
Tgl Lahir
Janis Kelamin
CATATAN PERKEMBANGAN (Mohan dllsl atau tempelkan stlker Jlka ada)
PASIEN TERINTEGRASI
(RAWAT INAP) DOK. UTAMA: RM 6 Rev.1

Review Dan
Hasll Pemerlkeaan, Analisa Dan Tlndak Lanjut Verlflkasl DPJP
Profesional Subjective, Objectlva, Aseemen/ Penllalan, Planning lnetruksl Tenaga (bubuhkan
(SOAP)/ADIME Kesehatan Termasuk
Tanggal Pemberi Tulis, Baca, Konflrmasl (TBaK) Pasca Bedah/ Prosedur
Nama,Tanda Tangan,
Tgl, Jam)
/ jam Asuhan (ditulls dengan format SOAP, dlsertai dengan sasaran/target yang (lnstruksl dltulls dengan rlncl
danjelas) (DPJP harus
(PPA) terukur, evaluasl hasll tatalaksana dltullskan dalam assesmen, harap
bubuhkan nama, dan paraf pada seliap akhlr catatan)
membaca seluruh
rencana asuhan)

,ii

~:
 No. RM

Nama

Tanggal Lahir
RSUP. DR.M. DJAMIL (Mohan diisi atau tempelkan stiker jika ada)
PADANG

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1.7a. 108
RM 1. R

Nama Kelamin Poli Ruang jKelasl

Umur No.RM
Alamat
Pemeriksaan Radiologi Sebelumnya
Tanggal No.

Pemeriksaan Radiologi Yang Diminta

Diisi Oleh Radiographer
Pendapat Klinik, Laboratorium

Film
35X43
35X35
30X40
24X30
18 X 24
3X4
12 X 24
30 X 10"
Diagnosa Kerja : Palaroid
T. B. BAW
T.P. Color
Dokter Yang Meminta, Kontras Media
Urografin
Omaipaquc
( Paraf) Nama Jelas Ba.S04
Baritop
Diisi oleh Int. Radiologi Amplop R3

No. Akses I Amplop R4

Amplop R6
No. S.J.R
Spuit 1 ml
No. S.J.T
Spuit2,5 ml
Umum
Rp. Spuit 5 ml
No. Kwt
Kerja Sama Spuit 10 ml
Surat Ket. Miskin Spuit 20 ml
Surat Ket. Bebas Biaya
Belum Bayar
". dengan lengkap dan Jelas
Harap d11s1
 _· '!;1NIT TRANSFUSI DA.RAH
. RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG Nq. · 012159

! 71;.:l,237~_
· · ··:. .::•. .
J~ P~rlnUs Kemerdekaan Ttilp (0751){i23!1~~i~
PETUNJUKP~mMN: . . . · .. . . .- . . ,.. ::· ,:,- .' .. .
1. Salo fonhulff,unliilc sa1u kall pennlntaan. .
2• SeUap pennlntaan uarah t,arus dlserlal I d ·, • · ·
8
3. Nama dan ldenlllas naoren pad fo emdpe pasIen 8 1emlabung& \"(J·lnL dan tambahan d:m!lr b9ktJ 10ml bff11 DlruJ1lk ka It Z..lll\tllk Jcuus ruJilkan
,- a rmu 11r an comoh· dllrah ha~ S • -- · • · ·· · · · · · · ·
PE:rt/NJUK TRANSFUSI • p88Ilka Id . . ' . . ·•· : · · . .
u·roRs.
_ketldakcocokan ke n erTlltaa paslen den co.cokan ellkel J)lltl kantong darah, Jabel den fonnul_lr. Segel'!! kernballkan blla 11da .•

Harac Clllsl LENGKAP oleh Dlhak RS untuk kflam.a ha'ntran~fusl ID Blasa . QCltO . . (hanis.dl~ertaf ~er;.i'o)
RS
. ············.............. ... ..
, , Bag_
l an : ...... , ........ : ..... ,.. ·Tgl P1:1rmlntaen : ................. , ...... Dlpedukan: ; ... , .•'. .... :......, ....... .
Alamat RS ·
Diagnosis kllnls .............................................. ;.......... :... : ... :., ..... :
Dokter yan9 memlnta : ............................................................ .. .... . Alasan Transfl'::I : .............................. Hb ..: ....... '.,·.·... ·; ,,·•"' g %

Naina OS · . i rransfusl ur,belurnnya :-Yaftidak• Kapan-: "'.'·•·....... '., .... :.... ,...... :.
Name Suamlnstr1 ; ::::::::::::::::::::::::::::::::::·~~.......... . lk. Gejala Real<sl Tran_s fusl: .......................... ,..\: .....:.:..... :....·............. ,.
· Apaksh p,~mah dlpe,lksa serolog!· golongan _d lil'!ih ·(Coomb's:Test)
Tgl. Leh Ir' Usln : ..................................................................... . . . ..Ks . . - . . Aasll • .. .
Alamat rumah . . . .Olmana: .................. ,.;. P./IIJ: .,,,.:.,......,...... ................;......... .
.......................................,... . _KIJ~;u~
paslan •.;,,anHa : .pemah ..ham,!~: Ya/Tlda~ Jum!ah ..., •.•. ,, .... ..
No. Telp / HP • . ' .............................................; ...; ••:;.. . 'Peiri~h abortfJs ntaiJ llayl .kunlng karena he~olrsfs (FlbN)7Ya/Tidek"

DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD)

fflROMBOCYT'f! CONCENTRATE: (T.C)
WB Segar I Bl_asa• ......................... mL TC Blasa . . : ........ '.: ......;·. unit .. .
DARAH MERAH PEKAT(PACKED RED ·CELL)
-: .: .•.•, .........~,unit .
PRC. Blass : ........................ ml TCApheresls
PRC Pediatric Leukodepleted** ; ........................ ml TC pooled (Leukociispleted) *". . .: •....;... .......:••. ui:ilt
PRC dengan F:Jter (Leukodepletad)•• : ., ....., ................ . ml RLAl3MA
Washed Erythrocyte (WE) : ........................ ml Plasma Calr (l.lqulc.' Plasma) : .•. :.............. mL
· Lain-lain ................ ,................... Plasma Segar- Bokll (Ff'P) · ... -.· ......... ·~

'ooret :fBnQ.tldak. per1u ..Leukodepleted derigaii filter .l,.e\lkps)t ,. ·ciy()J)l'!lcfpltate-AH ' · ·: ,._:••• ;....... :. unit
. daya menyatakan bahwa darah·yang dlambll 11esua).de.ljgan _.. N-;ma dan taniJa -ta·n gnn· ilokter
· :·,ama paslen tertulls di form lnl dan dllabel di b~dslde. Yong me~lnta Darah dan STEMPEL RS
·,anggal pengambllan sampel : ........................... Jam ....... ..
· ,\Jama Petugas · ............................,: ............................................- •••
.,.anda tangan : .........................................., .......... '. ...................... ..
(. ................................................. )
"ENERIMAAN SAMPEL (Dllsl oleh j,etugas UTDRS)
ABO RHESl)S Pemerlksa.
,'lama OS ................... ,...............................................
. .
Dlterima oleh · : ........................... Tgl : ..;................. JAM : ......; ........... _
?EMERIKSMN DAN PEMBERIAN DARA!-! (Dllsr oloh petugas u.TDRS)
::llperlkaa oleh : ........................... Tgl :"..................... JAM : , ......; .......... .
.:tengan hasll pemerlksiian COCOK/TIDAK COCOK/TANPA CROSS/EMERGENCYo·dengan perlnclan:

No. Nomor Stock Janis Gol · Tgl Vol (mL) Petugas Nama yg .
Tanda Tangan ;
Darah · Darah Kstjaluarsa Mengambll · Kel~arga I

2
3
4·
5
6 ..
7 --
s-.
9
10
11
12
• P'VDOPMJDl(l.l"i, ••
PEMBERITAHUAN: • REV01,
' . Darah ijorl donor Udak dlp1~u•lb1llkon momarlukln bl1y1·pengol1hon yang dlHbut den.ian ..rv1.,, coul at1u BPPD (Blaya Pengolalian Ou/ah CS•ri1~ Cool.!
·:. BPPD borlaku bag! 11U1p p,emakal derah tanpa ·11rtocu11J. . · . ·• . . · · ··
.. Pomboyaian BPPD dllakukon .di RS . •
:; yang 1ud1h dlporlk11.totap
1 {Putlh) : urrtull, bag keuangan VTOR8 RB.UP M, DJAMIL PADANG • l.embu 4 (Kunf~gl : un'.i.k la) UTt)P.S RdUP M.
!..1mb1r 2 (Pullh) : untuk BP.JS
Lembar 3 (M,rah) : untuk. Nang rawat
• Lonmar 5 (Blru) : untuk Anllp ·
 INDIKASI T~SFUSIDARAH
Panduan unlllk transfusl lnl merujuk daif HTA Indonesia Transfusf Komponen oarah: Jndlkaal dan Skrlnlng yang dlkaluarl<an oleh
Kemenkss Tahun 2003 · . · . ·

SELD~. !AA~
Hemo.globln (Hb) <T g/dL, Trai:,_ afusl sel darah merah hamp (aelalu dllndlka1lkan pado kad11r terutama pada anemia alwt.
Tran1fusl dapat dltunda Jlka ~•Ian. aalmpt0n1atJk d1mlatau p~nyakltnya memlllkl terapl speslflk laln, make bataa kadar Hb
~8!111 le,blh rondah dapat dlterlma. (Rekomenda11I A)
Hb 7-10 g/dL, Tnmafual ael darah merap clapat dllakukan pada.l<adar.apablla dltemukan-hlpokala atau hlpokaemlu yang bennakna
aecara ldlnla dan leboratorlum, (R~mOl')daal C) · ·
Hb .~o g/dL, Tranafusl Udak dllakui<an blla k.adar i<ecuall·blla ada lndlkaal terte.ntu, mlnlnya penyaklt yang mombutuhkan kapaaltaa
transport olcslgen leblh·tlnggl {oontoh : penyaklt paru obatruktlf kronlk berat dan penyakH Jantung lakemlk berat).
/Rekomendaal A) ·
----- TROllBOSrr
Tromboalt <S0.000/uL, unyuk mengal2aL p~;;han pada paaleh dengan tropf:>sltopenla atau profllaksls bagl paslen yang
akan menjalanl operasl, proaedur lnvaalf lalnnya atau aesud~nffilsl maslf. •(Rekomendasl C) ·
Tromboslt <100.000/uL, blla terdapat perdarahan mlkrovaa . ar-dlfua . . . .
Kalr.Jna!' funaaOrol'l'.lboalt :_blJa mengaltlihl pndaral1an: {RelcQmendasf C)
Pa~a lcaiua DHF ~an DIC aupaya ·rnen:ijuk pjldt1 penal211a~~ll!I' ~lng-ma1lng. (Rekmenasl 0)
'
Defl~l•nal faldor pe~akuan: faktor IX (h~;;;,'~lla :;::.!:::~:oagulaal dldapatatau ~awash blla tldllk tersedla
konsentrat faktor speslftk lcQmblnasl. (Reikome11asl C) · · · ··
Satelah terapl wartarln : blla terclltpat'perdanihan yang mengancam nyama karena neutrallsasl hemostasls. (Rekomendasl C)
Setelah ~nafual maalf: Adanya perdarahan dur1gari parameter koagulaal yang·abnorrnafsetelah tl;lnsfusl maslf
(Rekomendasl C)
Operasi plntasa Jantung (Rekomendasl C)
P.enyaklt hall. (Rekomenasl c
CRVOPRECIPITATE •AHF
Deflslensl ftbrlnogen : Profllaksla p,ada paslen yana akan· menJalanl prosedur lnvaslf d13n terapl pada paslen yang mengalaml
perdarahan. ·{Rekomenasl C) ·. .· , · ·
Deflslensl faiqor pembekuan : Hemofllla Adan ponyeklt von Wlllebrand yang mel")g!llaml perdarahan atau yang tldli.k rosponslf
terhadap pernberlan desmoprealn a11e~t af.llu al!".an men]a!an! ·operas!: ·(Rtikomendasl C)
Trarisfusl t>adii:ne·onatus
Hb < 7 gldl::blla tldak ada~eJala. (sepertl P!lda anemia bayl ptematur)
Hb s11 g/dL; dengan geJala hpok31a . .· . · .
Hb ='13 g/dL Jlka terdapat penyaklt Jantting atau pa·ru atau yang •!d!ilng membutuhkan suplementasl okslgen batas untuk l
member! transfusl adalah; {Rekomendasl C) · · I
WE da.n Lo_ukcidepleted
WE dapat dlberlk,an pada paslen dengan ~yl)t alargl aklbat protein plums..
! Leuko.deple~~ dlbe~ llll,1/JI( ma_n ~gah ,-.akal transfus, demam {FNHTR= Febrile N0 n Hem0.fytl c. Tr~sfuslon Reaction),
. . TA-GVHD ,
; (Tr.anafuslon·-Assoclated - Graft Vera1,1s Host Oloaa.,eo), TRALI (Transfusion Related Acute Lung lajury), alolmunlsasl HLA, dan lnfeksl
l CMV. .
!' KOMPOHef DARAH YANG TERSED.IA DI UTDRS M. DJAMIL PADANG
• >

I
Jania Kompon,n Darah Kan~ung..,, • VolurmJ* Suhu Slmpan
; WB (Whole Blood) segar Sal daia!t merah, tromb!Jslt dan plaaima: Hb.28 • 47 9/unlt, :t250 rriL 2-6°C
; {Jama peylmpansn {<.48 Jam)
i' WBBlasa Sel darah ~11rahd1m~lasin.a;. .Hl?..28 47•i/uplt :l:250mL 2-6°C
!I.PC (Packed ~~~II)
P~ leukodap[eted
S~I darah me;mh, Hemato,l<i1t so • 80%
Sol darah marah deng;ln pengurangan Jeukoslr 99%
106-S52mL
106~352mL
2~6°C
2-e~c
I Hematokrlt 50 - 80%, Leukoslt <1 x 108 hm!t
! PC Pediatric (Leukodepl,ated) Sal darah rnfifoh derigan pengurangan leukor.lt 99% 40-50 2-6°c
:

Hom8itokrlt t,Q,. 80%; Leukoaft ·<1 f0S-/unlt x

WE ~aJhed Erythrocyte) Sel damh me'iih, H11matokrlt 85 • 75% proteln·.:0;6 ul unit· Sesual 2-s·c
fDIAama dli:ianUkan denaari NaCL 0 9%l Permlntaan ..
:re (Thro~ Concentrate) . Tromboslt ?,3 :< f011 / unit 20-24•c
TC Afa.~ 1- ~l,lkod•plet,id 30-60ml
40-70.mL
.TC Afe19sl1 Le:ukodeplatad Trombe&1t2x1.011Ju~lt, la~koslt 1x 106/unlt· it20Q mi:. 2~24•c
TC POQI (Leukodepleted) Tromboolt 2 x 1Q11/ l.lnlt, L~ukoalt ,c 1-x 108/ unlt ~200 ml 20-24"C '
.FFP (Fresh Frcizen Plasma) Falctor pombakuan labll, f!!f@r.:YUl>70JU1~ 00 ml ns·-aoo mL · -ao·c
" cryopreclpllate-AHF "Feld.or VIII, Fol<tor XIII, vorfNlllabrand dart flbrlnogari (>70 IU 20-30 ml -ao•c
· FVIII dan >140 'mg/unit flbrlncaenl . 30-40 m!- ..
LP {liquid Plna,na) ' Faktor oembekuab istabllda~'aibumln 115 - 3QQroL 2-a•c
.,•. · , .. .

::m~
. . - - - -·-------------------
'Stanilar mengacu pada hull uJI l'll"$l UTORl:I M. Cl.JAMIL Padang berdaaa~ atandat darl European Committee on Blood Tranafualon

Blla·:rm1n1aan clto
m~
;:-:uJI
~ ~ W t a • ~ ~ I meiliiuu pemerlksaan kelengkapiu, dan kecoc;:okan tshm formuUr permlntaan dsn~an
all' golon'r' darah paalen dan donor, l)Gmerlksaan ~krlnlng antfbodl dan·uJI sllan_g aerasl (3 fase).
tranirtu.i pada
P81!lenang oeraa hanya dllakukan fase I, sahlngga dlperlukan surat pensetujua~ darl dokter yang akan
 USAT ·
JANTUNG
. Regional
· Rtglonal ClrdlovuadlrCtllllrRIUP,DR. U.Dllfflll

Nuna I ••IHIH . .HHNH . . ffNHIHHHHHHNfHNINHHIINIHI

Umur·
Jeni, Ket : Laid-laid/ Perempuui
No.MR .............................................................
Alamat . ·····················"''..................................
,. ..
Mohbn Pemerilcsaan :
Tnns Thoracal Echocardiography ( 1TB )

' D Trans Eeofagial Echocardlography (TEE )

D Dopler Vascular
___.,
D Dopler Carotis Doppler - Duplexs uirrot.i:;

!.. Stress Echo

. '
D Treadmill Test

D Cardio Sdntigrafi

D Till Table T.est

D Holter Monitor

D Ambulatory Blood Pressure

D E.C.G

Yang kami diagnosa sebagat : ................................................................. ·

Terima lcaaih : .........................................................1•••••• .... .............

Padang, ................................ 20 ........

1)oktc ylftg merawat

...........................................................
NII':··········....................................
 .- I
.I No.RM ·
I Namii
I Tqji.al uhlr
RSUP DR. M. DJ~ . · ·1
JI. Pi,Ji6 !(amerde an Padang• 25127 ·
T8',; (0711) 32371, 102153, 81025.J Fn; (0751) 3237 f (Mbhon di/sf atau tempelkan atlkerjiktl ads)

PIMJ~T
I
I
RM1D

AAN P.EMfRJKSAAN DJAGNOSTJK/TfRAPfUTJK

. . INSTALASI DIAGNOSTIKTERPADU
NAMA 1 NO RM
JENIS KELAMf~ 1 RUANGAN
1 KELAS
f-A_lAM
__ A_T___ -1--U-M-~_:
··~
~- ---...:..·~---N-:--0-.M.,,.:R------/------,--------,
r-;

1
OIAGNQmK
1-1-:--

:'.!. KOLONOSKOPI :
,-
•• -ES=o-::::-FA:-G:-0:-GAST-. '
i
---------===±@~~~~==~=~~~=============7
- - - - - --=~:--::0:-:::-0-:-:u-=-o-=-::oE~pf
--:-· TSRAPWT-IK
1. UGASI VARISES ESOFAGUS
2. SCLEROTERAP!; VA.RISES ESOFAGUS
3. BRONCHOSKOPj 3. ASPIRASI: ABSES/V.ISTA
4. 1.ARINGOSKOPI ! 4. COL ( CATHETER DOBLE LUMEN)
!.JSG _:,A&.D.9M£.~, -~~~!)/~J.!'jJ_A!., ..S, iV.SINASJ .ESQfJl,G!.J.S
VASKULER, ........)........_................................... 6. STE HEMOROID
6. FIBl3,0SCAN . : . 7. HEMODIALISA
7. EEG 8. KEMOTERAPI
8. EMG '
9. SPIROMETRI
10.JlON DENSITOMIITRI
11. :............. " .................. ............... ~, •.•.•.• ,,,,;.. ,, ....... ,.••. ,, ..
12,·-·············....._.....).. .•.•.,................................. ..

I, ,?£1,!DAPAT KLfN¾K/~OORA'fO~~UM
I
i
I

DIAGNOSA KERJA

1-i<:JICTER YANG MEMINTf

. I
'

NAMAJ.EIAs

l
 No.RM
Nama
Tanggal Lahlr :
(Mahon dil5i atsu tempelkan stiker jt"ka ada)

RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

RM 15
FORMULIR TRANSFER PASIEN
Jenis kelamin UP Tanggal Transfer

~uangan asal Ruangan yang diluju

W~ktu transfer Waklu liba

~agnosis masuk RS · lnd1kasi dirawal

I.. Rl~GK.A.SAN ;~IWAYAT PASIEN

Pukul :
Anamnesis
r
0Keluhan ~tam.a

0Riwayat penyakil

D Riwayal Alergi
0Perneriksaan fisik

0Pemeri~soan tanda-landa vilal · Te11si mmHq Suh~ Nadi : x/nlnl

0 f\eadaan urr.um

D Alasan ditransfer
Kebutuhan pela yanan

II. ' } EMERIKSAA~ PENUNJAN~ YANG SUDAH QJ LAKUKAN

•
Ill. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKuKAN

IV. PErviBERIAN TERAPI .

V. LAIN-LAIN

Dokler Pengirim

(. . ...... .................................. . ....)

.KATEGOR!·.b~,N Fi~~D~~p1ijo_i:(t is!~N T!½NSFER I L
'
'\
Derajat Pasien Nama petugas pendamping :

Derajat O

Derajat 1

/ Derajat 2

Derajat 3

Sebelum Ditransfer Jam: Setelah Diterima Jam:

Ke.adaan umum Keadaan umum

Kesadaran Kesadaran
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Pemeriksaan tanda-tanda vital :
Tcnsi MmHg Tensi mmHg
S11hu Or-
Suhu cc
Nadi x/mnt Nadi x/mnt
Pernafasan x/mnt Pernafa~ar, xtmnt

Skor EWS Skor EWS

Catalan penting Catalan penting

Pe\ugas yang menyerahkan Pasien Petugas yang menerima Pasien

( ... .)
 @
RSUP DR. M. DJAMIL
No.RM
Nama
Tanggal Lahir

(Mahon diisi a/au lempelkan sliker jika ada)

RM 10

-
FORMULIR PERSETU \ JUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dolcter Pe1sksena Tlndakan -~-·
Pemberi :ntorm::si 7
Penerima lnfonnasl I pemberl persetujuan "
--·
c----
f-JO JENIS INFORMASI
- -·
TANDA(v)
151 INFORMASI
1 Diagnosis CIJD & DDf"

2 Dasar Diagnosis

3 Kondisi Pasien --

4 Tindakan Kedokteran
s lndikasi Tindakan

6
' Tujuan
7

---
Tata Cara
i
!
I 8 Manfaat den Risiko Tindakan -

9
'.
Komplikasi

10 Prognosis
:--
11 Alternatif
;
' 12 Kemungkinan has ii yang tidak terduga
I

13 kemungklri~n hasll bila tidak dliakukan

indakan
. ·- I --
;)engan 1nl menyatakan bahwa says telah rnenerangkan hal-hal d1 atas secara benar dan Jelas . Tandatangan
:!an meniberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

,)engan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infonnasi sebagaimana di atas yang saya Tande tangan
'.leri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
· Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima lnfonnasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarg;.
"3rdekat

PF.RSETUJUAN TINOAKAN KEOOKTERAN

'ang bertandatangan di bawah lnl, saya, name ..................................................................... , umur .... ......... tahun, laki-
'aki/ perempuan•, alamat ................................................................................. ........... ••••••·· .. •••·· ••· •·••· ........ •··..... ···
•j~~ii'~~·i~i·~;~~~~·P;~~t~j~~~·~~t~k·dii~k~k~~·~·Y~·ii~d~k~~··.·.·_-_-.·.·.·_-_-.·.·_-.·.· _-_-_-_-_-_-_-_-_-_-·_-_-_-_-_-_-_-.·_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-.·.·.·_-_-_-_-_-_-_-_-_-.·.·_-......... .
· ............................................,................ torhadap says , ·...................................................... ............................. saya•
:~mama ...................... '. ................................................ ; umur .................................... tahun, laki-laki / perempuan•,
.-:lamat................................................................................................................................................................................ .. .. .
·····················• ............................................................. , .........................................., .......................... , .., , ........... ,.,
nemahaml perlunya den manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijeiaskan seperti di alas kepada saya,
,ermasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbui.
.·,aya juga f'Tlenyadari bahwa oleh kareria ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
.•ukanlah l<eniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada lzin Tuhan Yang Maha Esa.
Padang, tanggal .... ... ... ... .. .. .. .... .. .... .. .. ... .. .. ... ... .. ... .. .. pukul .............. .. .
Yang Menyatakan Saksi

...................................................... ) (................................................. ) (....... ........................................... )

 @
RSUP DR. M. DJAMIL
No.RM
Nama
Tanggal Lahir

(Mohan diisi atau tempelkan stikerjika aqa)

I RM 10.1
FORMULtR Pl:NOLAKA.N TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Pelaksana Tindakan
Pember! lntonnasl
Penerima lnfonnasi I pembe,-i persetujuan *
NO JENIS INFORMASI
ISi INFOnMASI TANDA(v)
1 Diagnosis (WO & DD) -
2 Casar Diagnosis

3 Kondisi Pasien

4 Tindakan Kedokteran

5 lndikasi Tindakan

6 -

--
Tujuan
7
Tata Cara

8 Manfaat dan Risiko Tindakan

9 Kompllkasl

10 Prognosis

11 Altematif -

12 Kemungkinan hasil yang tidak terduga

13 Kemungkinan hasil bila tidak dilakukm tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya tolah menerangkan hal-hal di atas secara bonar dan jelas Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya talah .mene1rima informasi sebagaimana di atasyang saya
oory tanda/paraf di kolom kanannya, dan t13lah memahaminya Tanda tangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima lnfonnasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
ter'dekat

PEMOIAKAN TINDAKAN KEDOKT9AN .

Yang bertandafangan di bawah ini, saya , nama •...............•.......•............................................ , umur ............. tahun, laki-
laki/ perempuan*, alamat ...........••................................•.., .....................................................; ...............................
........................................................................................................................................................................................
dengan Inf menyatakan penolakan untuk dllakukannya tfndakan .............. :........................................................
.....................:•..............•......................... tarhadi:IP saya I ...................................................................................saya*
bemama ............................................................. ;........., umur .................................... tahun, laki-laki I perempuan*,
alamat ..................................................................................................................; .................................................................
................................................................................. ,............................................... -!••·················--···························
I

· Saya memahami perlunya dan manfaat ti11dakan tersebut sebagaimana telah d1jelaskan seperti di atas kepada saya,
·-termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul spabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karen& ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasli; maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bargantung kepada izin Tuhan Yang ,Maha Esa.
I
Padang, tanggal ........ :... ........................................... pukul .................
Yang Menyatakan .$aksi
!
I
( .............................................................) ,.................................................)
·
:

I
. (.................................................. ) j
 No.RM
Nama
Tanggal Lahir
RSUP DR. M. DJAMIL (Mahon diisi afau tempetkan sfiker jiks ada)

RM 10.5

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAINT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima lnformasi I
pemberi persetujuan *
NO JENIS INFORMASI ISi INFORMASI TANDAM
Diagnosis (WD & DD)
1
Dasar Diagnosis
2
Tindakan Kedokteran
3

lndikasi Tindakan
4
---- -
5 Tujuan
-
6 Tata Cara
Risiko
7
Komplikasi
8

Prognosis
9

Altematif & Risiko

10

Lain-fain
11
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan ha!-hal di atas Tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tandatangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAINT
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ... .. .... ...... .. ...._. ..... ...... .... .. , umur.. ... .... ... tahun, laki-laki/ perempuan*,
alamat .................. .. .. .......... .... ......... .................... .. ................ .... '. ....... ...... .. .......... .... .... ................. .... ... ...... ... ..... ........ .. . ,
dengan lni menyatakan persetujuan untuk dilakukannya ti_ndakan ..... .... ...................... .................. .. ... terhadap
saya / ..... ........ ....................... ......... saya* bemama ...... ................ ... .. ......... ......, umur .... .......... tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat ............. ...... .... .. ....... ..... ....... ............. ............ ... .. .. .. _.......... ....... . _......... ..... .... .... .. ... ...... .................. _
Saya memahami perlunya dan manfaat lindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
lermasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Padang, tanggal ...... ......... ........... ....... .. ... .. .... pukul ... ....... ... ...
Yang Menyatakan Saksi
Pasien / Keluarga Perawat

b
- ( ....... ......·· ··· ··· -- ···· ····-- ..... ... ... .................. ....-.. ) (.............. ... .. ... ... ....... ......... ) (.. ..... ..···· ·····-- ···....., .. ..... ...... )
 @ PENGENDALIAN TB NASIONAL RM L,.9TB.0S
RSUP DR. M. Diamil Padan2

No Rekam Medis
FORMULIR PERMOHONAN Nama lengkap
Tgl Lahir
LABORATORIUM TB UNTUK
PEMERIKSAAN DAHAK ( Mohon diisi atau tempelkan stilrer jika ada )

Nama Fasyankes No. Telp : _ _ _ _ _ _ _ __

Nama nm Ahli Klinis (TAK)

Nama Suspek/ pasien Umur : DD tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki D Perempuan D
Alamat Lengkap

Kabupaten/ Kota

Provinsi Ore 0TBANAK

0TBHIV 0TBMDR

No. ldentitas Sediaan (sesuai ~o. Reg Suspek di TB.06 /TB 06 MOR) Alasan Pemerlksaan :
Diagnosis D Kriteria suspek MOR D
........../ .........../.........../...........
Follow up pengobatan:
Tgl. Pengambilan dahak terakhir : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Bulanke:O
Tanggal pengiriman sediaan
Follow up pasca pengobatan:
Tanda tangan pengambil sediaan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Bulanke:O

len!s & Jumlah Pemerlksaan Klaslfikasl Penyaklt

No. Reg. TB/fB MOR Fasy: _ _ __
~Tes Cepat Paru D
No. Reg. TB/TB MOR Kah : _ _ __
BTAx ...••.......•••... Extra Paru D
:J Biakanx ......•..••....•.. Lokasi

:J Uji kepekaan Uni 1 Secara visual dahak tampak

J Uji kepekaan Uni 2 Nanah lendir : S D Bercak darah : S D Airliur:sD

PD PO PD
tatus HIV so sD so
].Positif

] Negat}f

] liga dlketahul
····················••1••············· .. ····20

ipe Speslmen
] Dahak (...................................................)
]Lainya _ _ __ Nama jelas dokter penglrim
 _...
•
FORMULIR PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM RS
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
JI. Perintfs Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254, Fax (0751) 32371
.. . •-

.
fORMULIR PERMINTAAN KHUSUS
OBAT NON FORMULARIUM
1. Nama generik
2. Nama dagang dan pabrik . ························ ················
3. Name pasien . ········································
4. No MR . ··· ············ ·························
5. Tanggal lahi; . ········································
6. lndikasi . ··························· ·············
7. Alasan permintaan . ············ ····························
8. Jumlah yang diminta . ·······--················· ·· ········· ···
. ···········• ............ ................. .
Mengetahui,
Padang, ................. .
KaKSM
Dolder yang mem1nta,

(
(
NIP.
NIP.
Fonnullr .ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel KSM dan dikirimkan kepada: Ketua Panitfa Farmasi
clan Terapi RSUP Dr. M. Djamil Padang.
'Keputusan Panitia Farmasi den Terapi (Diisi oleli PFT)
Disetujui
Tidak Disetujui
A!asa'n:
Padang, ....... .. .. . .......... .. ...... .
Ketua PFT RSUP Dr. M. Djamil

' ( )
NIP.

Disetujui oleh,

Komite Uedik
Direktur Medik & Keperawatan

(
NIP.
NIP.
I
I
 ~!R?.1..f(;ft.MULIR PERMINTAAN OBAT RESTRIKSI FORMULARIUM
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RSUP DR. M: DJAMIL PADANG
JI. Perlntls Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon(0751) 32371,810253, 810254,Fax(0751) 32371 e ·"
JCl&cuc1wwwucucc:uuuuoacwwwrm• :wwwwu& aoquwaaecwwwu •- »

. .
1. Name generlk '· ···· ···· ···· ·· .. . ····· ···· ·· ···· .... .. .
2. Nama dagang dan pabrlk : • • • ; ••I ;"• • •••• ·•• •• •' ••• ,I.•• •• •.-.••••.",\_' ,

3. Name pasien : . . ; • •. . . . .. • • ·, . • ,• , • • . , ., r, • • • • • • • • •. • .• • • .

4. No. MR : .. . ... .·.. ,• ... :. . .. · ... ... •,.... ... . . .... .

. .
5. Tanggsl lahir . ··· · ·· .... ... .. · •· ··· ·· ···· · .. .. ·······
6. lndikasl di Formularium : .. .. ., .. ......·.. .... ..,. .. .. .... -: .... . .
':'

7. lndikasl dlmlnta
..... .,.... .... .... ········· ···.······ ··· ···.·
8. Alasan permlntaan . ,
: ... .., ..:..... . ....... ..: ..: . .. , .. .. ....._.
9. Jumlah yang dimlnta ··· ················
Padang .. ...... .. ... . .
Mengetahui,
Ookter yang meminta,
KaKSM

( (
NIP. NIP.
Catatan; Focmulir ini harus dilsl dengan lengkap, dicap stempel_KSM dan dlklrimkan kepada: Ketua Panit1a Farma·
dan Tera I RSUP Dr. M. amll Pa
Keputusan Panitia Farmasl dan Terapi Keputusan Tim PPRA
Disetujui Disetujui
Tidak Oisetujui I Tulel< Oi9ettJiui
Alasan: Alasan:

Padang, .. . .... ....... .. .. .... .... .... . Padang,.: .. .. ............ .. .... ... .. ..
Ketua PFT R::,UP Dr. M. Djamil Ketua PPRA RSUP Dr. M. Ojamil
II

( ( .
NIP NIP
I - - - - - - ~ n t u k permlntaan antibiotik lini 3

Disetujui oleh,
Kodte Medik Direktur Medik & Keperawa!an

) (
NIP . NIP.
 No.RM
Nama :
Tanggal Lahir
(Mohon diisl atau tempelkan stiker jika eda)
RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

LEMBARAN KONSULTASI
( Penderita Dirawat )
RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG DOKUMEN UTAMA : RM 11

Yth. Dr. .......................... . Bagian/Sub Bagian yang diminta Tanggal:

( Konsulen yang diminta )

PENDERITA KAMI RAWAT DENGAN : ...................................................................... .. .......................................................

DIAGNOSA KERJA: ........................................................................................................................................................... .
PADA PEMERIKSAAN KAMI TEMUKAN :
( lkhtisar Klinis ) : ................................................................................................................................................ ................. .

············································································································································································································
..................... ····················································································································· ··················································································
·································································································································································································································
·································································································································································································································
······························································· ································································································································································
.................................................................................................................................................................................................................................

·······················································································································································································•···•··•··································

·································································································································································································································

KESIMPULAN : .................................................... ............................................................................................................... .

KONSUL YANG DIMINTA:

KONSULEN DIHARAPKAN MEMBERI PENDAPAT DIBIDANG TS

MEMBERI ADVIS PENGOBATAN
MENGAMBIL ALIH PENGOBATAN
RAWAT BERSAMA

DEMIKIANLAH HARAPAN KAMI, SEMOGA TS MAKLUM

ATAS PERHATIAN DAN KERJASAMA DIUCAQPKAN TERIMAKASIH

PADANG, ......................................... .

( .......................................................................... )
TANDATANGAN/NAMATERANG
....
0
0
.c
Q)
0
:!Q
i:5
 .. . LAPORAN OPERASI
. SMF . ..
RSUP. D .. · · : - ............."""....................,.... .' 1.1a.eo
r-:=~·__.R_._M_._DJ_~;...._J:-L~A-~:..:AN..:.:.:G~...- - - - - - ~ ·-·~·D~O~r-KU~M~E~N~KH;us;;us~-;..-:.7,--:.~RM. 14
Nama;
lk/pr Umur: NO. RM: L..f_ _ . , _ . , _ _ , _ . _ _ _

No.maAhll&aat,

NamllAhlMNIIII
1!'·.
:<

JENIS ANEST'ESJ
0
lhnum ';, Spinal :,....-~.,. . Eplchnl
, . .
Lokal Laln-!aln

JENCS~I
l<h!Jsus Besa, Menengah
'D Kecll Emergensl Becdve

Pra 8edat1
Diagnosis :

-·.
-------------------
NAMAOPERASJ

Jartngan ymg :.

Dikbim unlUk pemerlkaun P.A : D Ya

11dak

Jam Ope,MI Dlm.dll Jam 0p«UI StleNI LamaOpiral~

L:,APORAN OPERASI : CJlka Pettu dapllt dl~utkan dlhalaman Hbeleh)

Padang, .........................- .......:.....~.

Nama dan tande Tangen Dr.

 BAGlAN /. ·ATOLOGl 10,lNsK
RSOP DR i\ 1. O.TAMIL PAOAf'~G

fi'OH.MULI!{ l'l~RM!NTAAN Pl!:M! :;:!ESAAN HONE MA!UWW l'UNCTURJi:(BJ\'

1
. "I' •

Nama Nt1111 : H t·/11(

Umu 1 Tanggal dan_.l;irn l'cng:11nbilan

Jenis Kdamin l>uktcr J'c11 g i1 i1n

Diagnosis

- - - - - - - - - - - - - · - - - - - - - ----- ---- - - - -
J.Kctcrangan Klinis :

a.Riwayat Anemia berulang d. i'c1!i basaran KGB

b.Riwayat PerdarnJ1an t.: . CJq.\ilflOmcgali

c_Hipertrofi ginggiva f_ Riwayat Tra nsfusi

2.Pemeriksaan laboratorium yang tclah <lilalwkan cl;; ,: hasiinya :

J.Terapi yang diberikaii:

l td ,
Doktcr l'c: 11g1ri rn

(d 1
 @ No RM
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
RSUP DR.M.Djamil
(Moh on diisi a tau tempelkan stiker jika ads)

RM 19.1

SKRINING PASIEN TAHAP TERMINAL

Ruang Rawat
Tanggal masuk rawat inap
I. Tanda vital : TD: ...... .mmhg Nadi :.... ... x/mt RR: .... .. .x/mt S :... .... °C
2. Diagnosa
Kanker St. Akhir D Gagal Jantung Std IV
Gagal Nafas Severe D Sirosis Hepatis St. Dekompensata
Gagal Ginjal St. V D Syok Irreversible
Mati Batang Otak D Coma dalam dengan GCS rendah
Gagal satu atau lebih organ vital D Perdarahan massif yang tidak teratasi
Pasien dinyatakan Fase Terminal bila ditemukan salah satu dari dialffiose di atas.
ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
Tanggal Asesmen : ..... .... ....................... Pukul :.......... ........ ............. Lk/Pr
(Poin A sampai F diisi oleh dokter jaga di ruangan rawat inap dan Poin G diasesmen oleh
perawat ruangan)

A. ANAMNESIS
··························································································································································
··························································································································································
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM ...................... ~•~· ............................................................................... .
········································································································
········································································································
2. KEADAAN SPESIFIK ·············· .. ························································································
········································································································
·············································............................................................ .

C. ASESMEN
a) Gejala : Mual Distres pemafasan Nyeri Lainnya ................... .............................. .
b) Faktor yang memperberat gejala fisik ........................................................................................ .
································· . ................................................................................................................... .
c) Terapi saat ini : Simtomatik D Kuratif Keperawatan
Respon pasien : Adekuat Ku rang Adekuat : ....... .............................................................. .
d) Agama / Kepercayaan pasien : ......................................._. ..........................................................
Keinginan untuk dibantu dalam beribadah : Ya Tidak
e) Kondisi spiritual pasien / keluarga saat ini : Putus asa Menderita Bersalah
D Menerima Denial
f) Hubungan ~sie~ dengan keluarga : Baik Renggang Lainnya : ..................................... .
···················································································································································
g) Keinginan perawatan dilakukan di : Ru mah sakit Ru mah Lainnya : ............................. .
···················································································································································
Bila berkeinginan dirawat di rumah, kebutuhan sumber daya perawatan di rumah :..................
.............................. ... ....... .. .. ... Kesimpulan : Cukup Tidak cukup
h) Potensi terjadinya reaksi ber1ebihan saat akhir hayat pada keluarga : ada Tidak
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium :
················································································································
···········································································································"
• Radiologis /PA/ Lain-lain: ...................................................................................................... .
··················································································································:··
···················································································································
E. Diagnosis akhir (ICD 10)
Primer ................................................................. ICDX
Sekunder ......... ........................................................ ICDX
....................................... .......................... ICDX
ICDX
Diagnosis komplikasi / penyulit. (IC6°·1·0)····;······::::::::::::::::::::::::::::::::::: ......... ICD X
............................................ ..................... ICDX

F. PENATALAKSANAAN / TERAPI
·························································· ···········································································································
····························································································································································
..... ................................. ................................................................................................... ..................

G. ASESMEN NYERI

Adakah rasa nyeri Ada D Tidak ada

Bila ada, maka penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran dengan
menggunakan skala Behavioral Pain Score (lihat form RM 4 .2.1)
• Score nya .... .... . .... .. ......... ..
• Frekuensi nyeri : D Terus menerus D lntermitten/kadang-kadang D Jarang
• Ekspresi wajah : Tenang Meringis D Menangis D Menjerit-jerit
• Penatalaksanaan .... .............. ..................................... ................... ..... ................ ..................... .
··········································.......................................................................... .
H. PERNYATAAN KESEDIAAN KELUARGATERHADAP PELAYANAN PASIEN
TAHAP TERMINAL
• Setujukah keluarga akan dilaksanakan Resusitasi jika diperlukan
Ya OTidak
• Setujukah keluarga akan dilaksanakan Autopsi jika diperlukan :
Ya OTidak
• Setujukah keluarga akan dilaksanakan Donasi Organ jika dipertukan
Ya OTidak
• Setujukah keluarga untuk diberikan bimbingan kerohanian agama: ....... .
OYa OTidak

Bila setuju, perawat ruangan mengisi form RM 18 mengenai Permintaan Layanan Roha ni

Padang, ··• •.•····· ············.············ ····· 20 ........ .

DPJP atau Dokter Jaga Saksi
Ruangan Keluarga Perawat

( .......................................... ) (
········································· ) (
········································-.
)
 INSTALA5t :P!MUu\SAftMN JlNAZAH
·Rs·up 'Dr.'M.DJA·M-rl PA.DANG
Jalan Perintis kemerdekaan Padang
ielepon 081211328152
_Formulir Transfer Jenazah ke.lnstalasi Pemulasaran Jenazah
ldentitas Jenazah;
1. Nama Jenazah
2. No. lnduk Kependudukan (NIK):
3. Jenis Kelamfn
4. Ten'lpat/ tanSgat lahlr
5. A&ama
6. Alamat Tempat Tlnggal Lengkap:

7. Hubungan derigan kepala keluarga:

1. Kepala Keluarga.
2. Suaml/Jstrl. 6. Orang Tua/mertua
3. Anak. 7. Family Lain.
4. Menantu. 8. Pembantu RT.
. 9. Lalnnya.
5. Cucu.

8. Waktu menlnggal: Tanggal :----Bulan::----Tahun::-----

Pukul::------

9. Ternpat menlnggal : 1. Rumah Saklt.

2.DOA.

10. Dlasnosa :

11. Kelompok penyebab kematlan ( llngkari salah satu J

a. PenyakJt Khusus .
. b,, .P.~y,aktt Manuia,:.
c. Penyaklt Tldak Menular.
d. · Gangguan Maternal.
~: Gangguan Perinatal.
f. GeJala, tanda dan kondlsl lalnnya.
g. tedera Kecelaban lafu Unt.as
h. Cedera Kecelalcaan Kerja.
L Cedera lalnnya.

12. Asal Bangsal :

NB L Sertakan Fotocopl KTP dan Kartu BPJS

2. N'o RM:
 /
No.RM
Nama:
Tanggal Lahlr :
(Mohan dlisi stau tempe/kan stilcer jib ada)
RSUP Dr. M. OJAMIL
AMA / APS /DNR / Penghentian Pengobatan RM 18.3

Tanggal Masuk Rawat lnap :

SURAT PERNY ATAAN

Saya (Pasien,'3uami/htri/AnaWSaudara Kut ..;:.i;J• yang bertanda tangan di bawah -ini

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . .. u . . , , . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal lahir ................................................................................................................

Alamat
No Rekam Medik
Diagnosa

Dengan ini menyatakan : (Pilih opsi berikut sesuai kondisi)

D Jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not Resusitasi/DNR}

D Menolak rencana asuhan medis (Against Medical Advice /AMA)

D Keluar RS atas permintaan sendiri (APS)

D Penghentian Pengobatan
Karena ....................................................................................................................... Saya memahami risiko yang
timbul akibat ........................................................................... (lsi sesuai opsi yang dipilih), sebagaimana yang
sudah dijelaskan kepada saya. Oleh karena itu, saya membebaskan RSUP Dr. M.Djamil Padang /dokter/petugas
lain dari tanggung jawab hukum apabila risiko dan komplikasi akibat dari pilihan saya sebagaimana benar-benar
terjadi di kemudian hari.

Tanggal :_ ______ Jam :_ _

Yang Menyatakan

Nama :

, Keterangan : •) Coret yang tldak perlu

I

I
L·- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~
 NoRM :
Nama :
Tgllahlr :
(Mohan tl1sl lltau tempello,n st1tcw flla, Ilda)

FORMUUR PEMBERIAN EDUKASI RM8.2

(l<husus Palen: Menolalc Rencana Asuhan Medic, PIJang APS, P ~ Pengobatan,Sooond Opinion,)

... Materi Edukasi

Tgl/ Tanda tangan dan Nama Jeias
Jam (DillJIISkan kon~Ruensi, tanggung jawal) dM k6Pi,itiJWI • ·-

pasien dan altematif pelayanan dan pengobatan) Keluarga

Pasien (Hubungan) PPA

•
 5ub Bagi.in Geri.itri llmu Penyakir 0Jlam
FK UN,\NO / RS dr M . Ojamil Padanc

STATUS GERIATRI

Nama
MR
J
Umur / Tanggal 1.ahir
Tanggal Masuk
Tang.gal Keluar
Rehospitalisasi
Jenis Kelamin
Alamat
No. Telp / HP
Nama Kerabal Tcrdekal
Pendidikan
Status Pernikahan
Riwayat Penyakit

Ri wayat Jatuh
Nama Obat Yang Diminum

Pemeriksaan Fisik
TD berbaring
TD dudL1k/berdiri
Mata
Oral Hygiene
Gangguan Pcndengaran

Sub Bagian Geriatri Bagian llmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokter~n UNAND / RS. Dr. M. Djamil Padang
JI. Perintis Kemerdekaan Padang 25124
Telp I Fax(075 l) 37771
 Pt::NILAIAN STATUS 1ruNGS IONAL
M"/'W/'1'11:'S 0 1-' l>A/1.>'I.WING (IND E: KS AOL 0ARTHEL)

·- -----·. . ,.
i1ffNG~.1 ' . . __. ,_
,--
' .
'
NILAI
--- -' ... . -·•
-·""'••---· KETERANGAN
0- ·rak 1erkendall/t1k teralur (perh1 pencahar)
I Mcngontrol BAO
I K11d11ng-k11d11na 111k tcrkcnd11II ( I x scmlnaau)
.' . ...,
..."o 2 Terkendall teratur
2 Mengonii·oi"ii.:K Tak torkondali 11au pakal katotcr
I K11d11ng-kad11na tak tcrkondall (mnks. I x 24 Jam)
2 Mandiri
J 3 Mcmbcrsii,kan diri (lop nn;kn', . • .. -0 - ,.Butuh pertolongnn orang lain
sisir rambut. sikat uiui) I Mandiri
4 Pcnggunaan toilet. Pergi kc don 0 Tergantung pertolonsan orana lain
dori WC (mclcpas. n,cmnkai I Perlu pcrtolongan pad• bobor1p1 aktivltu tctapi dap11t
celana, mcnycka. n,enyiram) mengorjakan scndlrl bcbcrapa aktlvltu lain ·
.. 2 . - Mandiri ..
s Makan ·- ' .. . . . . o· Tldak mampu
I Pcrlu scsoorang mcnolona memutong makan11n
2 Mandiri
6 Berpindah tcmpat d11i:f ti<.lur kc 0 Tidak mampu
duduk I Pcrlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 B11ntu11n minimal I orang
-···- r-- - 03 Tld0k Mandiri
7 Mobilisasi/bcrj.-la~ mampu
I Bisa berjalan dcnaan kursi roda
2 Bcrjalnn dcngan bantuan satu orang/walur
Mandiri
s Berpakaian· (memalmi bnju·) •. ''
. ··o
3
Tergnntung orang lain
I Sabagian dlbantu (mis. mengancing baju)
.. ·- . ---: ... 2 Mandiri
9 Naik turun iangga 0 Tldak m11mpu
I Butuh pcrtolongan
,_.. . 2 Mandiri (naik turun)
10 Mandi 0 Tergantuns orang lain
I Mandiri
TOTAL NILA! _,, ... -· Krilcria :

Kritcria:
Nilai 20 Mandiri
Nilai 12 - 19 Ke1ergantungan ringan
Nilai 9- 11 Ketcrgantungan scdang
Nilai 5 - 8 Ketcrgantungan bcral
Nilai O·• 4 Ke1ergantungan 101al

Padang, .... .. .. . .......... ... .

Pemcriksa,
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI
(MINI-MENTAi. STATE EXAMINATION)

Nilai Nilai
···-··--·- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Maksi- Respond en PERTANY AAN/INSTRUKSI

______mum
i - - - - -.,_+
___-
_. - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -
___.__ Orientasi
) . _ Sckarang_ini (hari). ~gal), (bulan), (tahun) bcrapa dan (musim) apa ?
) Sckaraog kita berada di mana ?
~--···- (ruanga_n)!.(~~•~~~~akit). (kota), (propinsi), (negara)
. ... . _. ··-··-· . -··-··· Reglstrasl
3 Pcwawancara menycbutkan nama ) buah benda (bola, kursi, buku), I de
untuk tiap bcnda. Kcmudian responden diminta mengulangi ketiga na1
benda terse but. Bcrikan I angk& untuk tiap jawaban yang benar. Bila ma:
salah. ulanglah pcnycbutan ketiga nama benda tcrscbut sampai respond
dapat mengulangny& dengan benar. Hitunglah jumlal\ pcrcobaan dan catatl
------- ··-· . . l~mlah pencobaan ( ..... kali).
1 - - - - - ~ -- -· .. -4-_ _ _-_ _ _ _ _ _.;..=..:.=~_;.;.;.;;..,c...,,--:-:-:-:---:----:-:--...,..,...---·-
Atensi dan Kalkulasi
5 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 kc bawah. Berilah I ang
untuk tiap jawaban yang benar. Bcrhenti setelah 5 hitungan (93, S6, 79. ·
65). Ahe~natif lain. ejalah kata "dunia" dari tlhir kc awal (a-i-n-u-d). Si
t - - - - - - 4 - - - . . . _ _ .J..!) nilai untuk setiapjawaban yang benar

1 - - - -· . .. .. . .. .. _ ____ Mengingat
3 Tanyalah kembali nama ketiga bcnda yang tclah discbutkan di atas. Berilal
-------- _! __a_ngka untuk tiap jawaban yang bcnar
1 - - - - ··· · · · . . .. ··-· Bahasa
9 _ .. . ( .) __ Apakah nama bcnda-benda ini? Perlihatkan pulpen dan arloji (2 nilai)
,____ ( . _) .. -t-=-b.:......U:::.;l:=an:.:.-g.:.:.;lah=-..:k::.:a::..:Ii::..;;m:=at:....;be=ri::.:.ku=..:t:...::_".:.;Ji:.::k=.a...:.Ti.:..:1d=ak::i•~D::::an=-..:A:..:t;:::a:.:.u...=T.!:a~oi:_"~(.!...l.!!n:!!ii~ai'.L_
)_...:......_
( ) c. Laksanakanlah 3 buah pcrintah ini : "Ambillah kcrtas iiu dcngan t2.ng
.,_____:----;f-:-~an~da.~li~io:::at:=-:lah::.:..,m::.:,c==nz1iad==;.i-=d:=ua.::?....!d::::an::...::le~takk.an~=:..!d~i~m~c~i-a( ~3~n~il~ai~i)_ __
( ) d. Bacalah dan lak.sanakan pcrintah bcrikut : PEJAMKAN MAT A ANI
( i nilai)
) _ .e. Tulislah sebuah kalimat (I nilai)
------ ) . ..f::l"irulah gambar ini ( I nilai)
Jumlah Tandai tingkat kesadaran rcspondcn pada garis aksis di bawah ini
nilai
~----•-- - .. ...• ,_Sa~_a.!J.) Somnolcn ( ) Stupor ( ) Koma ( )

Penilaian:
C£J
Nilai <24 : dugaan demcnsia
Nilai 24-2& : dugaan MCI/VCI
Nilai >28 : normal

Padang, ...................... .
Pemeriksa,
 SKALA PENAPISAN DEPRESI
(GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

Pilihlah jawaban yang paling 1cpat untuk mcnggambarkan bagaimana pcrasaan anda sclama dua
minggu 1erakhir.

-··--. ···-•· ·-·---- -- . ---•-•· ...

I. Apakah anda sebenamya puas dcngan kehidupan anda? YA TIO.
- ---- - -- . ---········-···- - - - - - -
TID,
2. Apakah andn tdah mcninggalkan banyak kegiatan dan minat atau YA
kesenangan nnda?
---· ·· -- - ·- . ·· ·• · .. . --··--
3. Apakah anda merasa kchidupan anda kosong? YA TID.
··- . . -· - ------ --
4. Apakah anda sering mcrasa bosan? YA TIO.
-- , - - - -

--
··-- ·· · · ---·-····-·-
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TID
- --- · •· ·- -·· ··-·- ·· - - - - - - -- - -
6. Apakah anda lakut bahwa sesuaru yang buruk akan terjadi pada anda? VA TIO.
----
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? YA TID

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIO.

- ··· ··
9.
Apakah anda lehih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIO.
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
,__ - - ·- -- ··-·- --- .. ··- .. --- ---
Apakah anda merasa r.-!empunyai banyak masalah dengan daya ingat
L.:_
YA TIO.
?nda dibandingkan lc;ebanyakan or:ing?
----- - ··
11. Apakah nnda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TID
,___ -- ·- . - . --- .. ·- ·-·
12. Apakah anda merasa tidal< berharga seperti perasaan anda saat ini? YA TIO.
----- - ·· ·- --
13 . Apakah anda merasa penuh semangat?
YA TID.
·-- -
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
.. ... -·· ·
YA TIO,
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?
--- ···•-- YA TfD,
SKOR: .... ..... ..... .. ...
·-- ···- ·

Skor dihi1un 1c-• denl!an

_
men_·, umlahkan .1·awaban ya ng d'1garrs
· bawa h'1, se11ap
· jawaban yang
digarisbawahi mempunyai nilai I .
Skor <5 : 1idak depresi
Skor 5 - 9 : kemungkinan besar depresi
Skor ~10 : depresi

Padang, . . _. . . _. _. .. _. ____ .. ..
Pemeriksa,
 l'~NILAIAN STATUS NUTRISI MINI
(MINI NUTRITIONAi. ASSESSMEN1)

PISAN (SCR££N{N~1

pak11h i:da pcnurunan asupnn mnknnan dnlam

PENGKAJIAN ussf,SSM&ND
ngka waktu 3 bulan oleh k11rena kchilangan nafsu G. Hidup mandiri, Ilda" 1crgan1ung orang lain (bukan di RS/ pan1i werdt
akan, masalah pcnccmann. kcsuli1ftn mcnelan. otau 0 • tidak I • ya
cng11nyah?
nafsu makan yang snnga1 bcrkura,,i; H. Minun1 obut lebih dari 3 macam dalam I hari
• nafsu male.an scdiki1 bcrkuran~ (scdang) O• ya I • 1idek
= nafsu makan biasa sa_ja
I. Tcrdapat ulkus dekubitus/ Iuka 1ekan a1au Iuka di kulil
:nurunan bcr&I badan dalam 3 bulan 1crakhir: O• ya I• tldak
• pcnurunan bcral badan lcbih linri J kg.
• tidok tahu J. Bcrapa kali pasicn makan lengkap dalam I hari?
• penurunan bcra1 lladan I - :; kg O• I kall I •_2 kali 2 • J kali
• tidak ada pcnunman bcrat baclan
K. Konsumsi BM 1enen1u yg dike1ahui sebagai BM sumber pro1cin
lobilitas (asupan protein) - . ·
• harus bcrbaring di tcmpal tidur a1au • Sedikllllya I penulw dari produk susu (susu. keJu. ycgun)
menggunakan kursi roda per hari (ya/tidak)
• bisa keluu dari terr.pal tidur / l.ursi roda. tetapi Dua pcnukar atau lcbih dari kacang-kac~gan
tidak l:isa kc luar rn1r.ah. atau 1clur per minuu (ya/iidak)
• bisa kcluar rumah Oeglng. ikan. atau unggas liap hari (ya/tidak)
1endcrita stress psikologis / pcnyaki1 3ku1 dalam 0.0 • jika O atau I penanyaan jawabannya 'ya•
bulan tcrakhir'? O•.S • jika 2 penanyunjawabannya 'Y11'
• ya 2 • 1idak 1.0 • jika J penanyaanjawabannya 'ya'
1asalah neuropsikologis L. Adakah mcngkonsumsi 2 penukar atau lebih buah
= dcmensia bcral aiau dcprcsi bcr.11 atau sayuran per hari?
= dcmcnsia ringan 0 • Tidak I • Ya
• ridak ada masalah psikologis
M. 8c1apa banyak c;airin (airJus,!<opi.tt:h, susu) )'ling c!im:num se1izp h
ideks m::ssa 1u:iuh (IMT) (BB dalam kg/ TB dalam m!)
=H,1T<19 1~1MT!9-<21 0,0 • kurane d_.; 3 geias
- IMT 2i • < 23 3 c IMT 23 Jla~ lcbih
0 O.S • J sainpai S gdas ·
. 1.0 • lcbih dari S gelas

B• BB= Tla N. Can makan

0 "' lidak <!a.pat makan tanpa ban1u1n
~L:
D I • makan sendiri dengan sedikil kesulitan
2 - dapat makan scndiri tanpa mas:ilah
kor PENAPISAN (sub101al maksimum 14poin)
kor ?;12 normal, 1idak berisiko ink perlu 0. Pandangan pasien terhadap s1atus gizinya
1elcngkapi form PENGKAJI AN 0 = mcrnsa dirinya kckurangan makan/ kurang gizi
kor ~I I kemungkinan malnu1risi lanju1kan I = 1idak dapal menilai/ tidak yakin akan status
ENGKAJIAN gizinya
2 merasa tidak ada masalah dengan status gizinyn
tibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana
PENGKAnAN (maksimum 16 poin)
asien meliha1 s1a1us kesehacannya
J.0 = 1idak scbaik mcreka
Skor
L.=1
:::===::I
),5 • tidak 1ahu Skor PENAPISAN
1.0 = sama baik
1.0 = lcbih baik
Pl!:NILAIAN TOTAL (maksimum JO poin) .____I
.ingkar Lengan a!as (LLA) dal~m cm
0.0 = LLA < 21
SKOR INDIKA TOR MALNUTRISI
0.5 = LLA 21 - < :?:?
1.0 = LLA 22 17 sampai 23 ,S poin : berlslko malnutrisi D
.ingkar be1is (LB) d;il;i 111 cm
0 =LB< Ji
kurang dari 17 poin : malautrlsi
D
=LB~ 31
 STATUS KUALITAS HIDUP (EQSD)

BAGIAN PERTAMA DARI E0-50

Mohon beri tanda pada kotak O yar,g pallng sesual untuk pernyataan tentang tlngkat kesehatan
8apak/ lbu

1. MOBILITAS
D
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
D
b. Saya ada masalah untuk berjalan
,I D
c. Saya hanya mampu berbarlng

2. PERAWATAN DIRI SENDIRI

D
a. Saya tldak mempunyai kesul!tan dalam perawatan dlrl sendlrl D
b. Saya mengalaml kesullta,:, untuk membasuh badan, mandl atau berpakalan 0
c. Saya tldak mampu memb~suh badan, mandl atau berpakalan sendirl

3. AKTIVITAS SEHARI-HARI (mis. pekerjaan rumah tangga, aktiviQs

!<eluarga, bersant:al)

a. Saya tak mempuny:ai kesulitan dalam melaksanakan keelatan seharl-hari s:aya D

b. Saya mempunyal keterbatasan dalam melaksanakan keglat4'rt seharl-harl D
c. Saya tak mampu melaksan.1kankeglatan seharl-harl 0

4. RASA NYERI / RASA TA!< NYAMAN

a. S.iy;; tldak mempuny:al keluhan rasa nyerl atau r:asa tak nyaman 0
b. Saya sering merasakan =:igak nyerl/ agak kurang n\-aman 0
c. Say:a menderlta karena keluhan raia nyerl atau tldak nyaman D

5. RASA CEMAS / DEPRESI

a. Say:a tldak merasa cemas/ gei!sah atau depresl 0lwa tertekan) D
b. Say:a kadang merasa ag:ak cemas atau depresl . 0
c. Saya merasa sangat cemas ata·u sangat depresl D

L
 C BAGIAN KEDUA EQ-50 (VAS)

Untuk membantu menyatakan tlngkat kesehatan Bapak/ lbu, berlkut lni adalah
sebuah alat ukur dengar. skala yang dapat menggambarkan tlngkat kesehatan
yang menurut Bapak/ lbu paling sesual. Jlka tlngkat kesehatan yang dlrasakan
sangat baik maka dapat ditandal ke angka 100 sedangkan jlka tlngkat kesehatan
Bapak/ lbu sangat buruk maka dapat dlberi tanda di angka 0.

Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ lbu saat ini dengan
menggunakan alat ukur lnl dengan cara menarlk garls darl kotak di bawah ini ke
tltlk mana saja yang menggambarkan tlngkat kesehatan Bapak/ lbu.

Tingkat kesehatan
yang dirasakan
terbaik=- 100
11111
T

--
• 0

• 0

Tingl(at kssehatan 5 0

anda hari lnl . --

.• 0
'\
--
> 0

--
J 0

Tingkat kesehatan
yang dirasakan
lerburuk::: o

Padang, ....... .. .. ..... ...... .

Pemeriksa
'
·_jtrl
·''.·
•I .

ilI ll
! I;

PEMERli<SAAN ~KALA CEMAS DA DEPRESI RUMAH SAKIT

(HOSPITAL ANXIET: /tD OEPRESSIONN CALE-HADS)

PETUNJUK : (s14AH IDENTITAS DIR ANDA

,,
i:
NAMA
JENIS KELAMIN 'I : ;
:
j
.

l
Al.AMAT : :
FetunJuk"BAC~ !E NYATAAN tJ,dAWAH INI OENGAN BAJK BARU ANDA

I'
SESUAIKAN PIUrAN J,GAN
KEADMN KELI
INI"
~HAN ANDA DAL.AM SEMINGGU

,
.!•
I
Saya merasa te~a~ atau tidak enak Tidak ada (0)
. i ; Kadang-kadang
I
I
I
I !H
i; Serina (2)
Serina sekali (3)
'
:
2. Saya ma!:ih dapar menikmati hal-hal ,yang Tidak ada -(3\
Kadang-kadang
biasa saya senangi .
I
'
(2)
Serina (1)
: Serinq seka!i (0)
'
3. Saya merasa taki,Jt 'F3lau-l<alau sesualu yang Tidak ada (0)
tidak mer.gena~al ai<an terjadi kcpada Kadang-kad2ng
saya : : , (1;
:
l
'
I
I;
Sering (2)
Serinci sakali (3)
I
4. ~aya bisa tertaw~ d~n melihat sisi-sisi Y,ang Tidak ada (3)
i.Jcu dad hal..:hal y~ng• saya lihat lI Kadang-kadang
I I (2)
I Sering p }_ __ ·-
Serinq sekali (0)
>--- I
5. Perasaan klwwatir menganggu pikiran say.a Tidak ada (O}
I
Kadang-kadang
( 1}
i
:
Sering (2)
Serin~_kali (3) -- -
--- ·-- -·· · · · - · ·· .. ---·--- - ·-·--- -
 I

I
I II
I
I I

I I

II l
I

i
I
6. Saya mer-'!sa ~e1'h:ra lhlakada~l--l-~
Kadang-k2dang i '

II I 2\
I
Sering (1)
SarinQ sel<sli (0)
I
I i
- 7 . Saya dapat di:duk dcngan 1enal)g dan 1-T;..;.l.::.da.::.kc.c...:..a...,da~(3..J..)_ _-+---1
merasa nyam: n j Kadang-1-:.adang
(2)
~L.-----~-
Serina 71\
Serino sckall (0)

8. Saya merasa seqlah-olah semua ptr Jerakan L-T.:. .:.::id=.:ak:.:. .::.ad.::.a=-..>,.;(O'-Ll)_ _,...__-1
saya mei;t:,!jadi lal1bat ~dang-kadang
SerinQ (2)
Serino sel<:a6 (3)

9. Saya m·e ras~ r;asa takut sehingg :3 saya L-li;..;.1..::.da.::.kc.c...:..a..;..da~(0_. 1

) _ _ -+----1
rnerasa mual perut saya mulas ! Kadang-kadang
; I I ,n
· ~--. _I: L-S=-e=n=·n""'--"a72=~)'-----1- --
SerinQ sekaii (3) 1
I
1 -10.Saya
- - - merasa
---- - - - - - - - : - · - -1~ - - - - - ~ 1
pe~ampilan saya tidak !"nenarik lidak a_d_a_(~O~>--+----!-
lagi ! , Kadang-kadangl I
, 1-","-'1..,__
l _ _ _ _~ fI . - ~ ·
! 1-S=-e:: .:n. :.:.·n.;.,;1aL.7:>.:; 2;L:)_ _ ___.___ _.
i SP.rina sekali (J)
!! I :
11. Saya m~rasa se ak seolah-olah sayal dikejar- lidak,;..a::..d::..;a=-.l,.;(10'-L1)_ _4--_-1
ii kejar ; Kadang-kadang
,i . : I ~'~1)_ _ _ _ _ _
I ~n_gJ,_2.,_)_...._.
--- ---
_ _ _ _-I
! Serinq sekaii (3)

12. Saya menikmjti ~1al-hal yang rnenyenlngkan Tidak ada (3)

Kadang-kadang
I i I
(2}
I I
i' Serinq (1)
I ! Serin~ sekali (0)

13. S,3ya dc•pat tiba-tiba mcrrlsa cemas yang l~idak ada (0)
.__ _b...;e~at, dapat rncnjadi _panik _da11 -~•~liisah Kadanq-kadang
 I
. ii
I
1 I
I
1

- - - - - -. t"·-'''----------'-
!
I
I
I
14.Saya da:pat epikmati buku yang bagus, 1-TI-=-:.=d~a;.;.k..;:;;a..;:;;d;;;.-a..J,;3~--+---;
radio, dar,, pro rar TV z::ng-kadang
Serin sekali 'O
II
I I

I.! : I
Kuesloner HADS m lng-maslng memllikl 7 ertanyaan yang terbagl atas poln
A untuk ansletas (y 1tu jpertanyaan no. 1, 3 5, 7, 9, 11 dan 13) serta pain D
ur.tuk depresl (yaitu ~nyaar. no. 2, 4, 6, 8, 10. 12, dan 14). Skor total G-7
rnenunjukkan rentanb normed, 8-10 menunjukkan bodertine abnoiTTlal, dan 11
• I
atau leblh menunjukkan ;adanya suatu masa'f h gangguar. ldinls.

I' ,
Ii I
!
I
I
I
I

l!! I
I

'
I! i'
!

.I
I
I

i
I
!
-

. '
T' l
-\
' .
·: !
1 FENI~A!A~ KLINIK
\.\ ~ .• PENlLlIAN INDEX WA YNE · ,. · ,,.· . ·
---,~..,._--,....-,-_..,..___
1
t\ ;~ ·. .Fo.~x-.;:ubyekUf ~-·-·_··A.Qgx~i .'. ·. -Gx, Db'1ekt-if . :. ·. Ad-a Tidak
i' ; I
· ..D'~n e.u d e re,ort _ ___ __:!_.__'i • .Tlt:o.l.d'· orii.bR. - 3~ -
- -l ! ; /Palpilas·i · ~2
i1 \ L .. ··. I •
.Bri:iit .d . atas .. •1-'.2 - 2 --
.slslole . ...
L__g~3 i/l€_lah · - . ·- · . -r-:::: ---t---+-----·--1--.----------·----
' .. ~ksott~~fT.lllS •' +2 -
I~u-kr1_~r:!a.c; ~-2-.. Ud retlclcllon +'.L •·
-:- . ,: .-
r Suk.t:i diHqln +5 - · . Ud.l\S( . ., . +1 I - · -.:- ,
-·--~----4----:-1----
JS.erlQ,ge.l \Jar.La·k -..~ _ :::}_- : Hlo'erl ln-esls +=i" ___r ·2 i
N.e1-vous · · · +'2
·--------+-·---- ___ Tanq,n·~nas -~_+?. r-·- -.2_ _-{
Tarin3n ·t;i::1s ah · .;..i I Nadi '
~~,ngan raci;:is '
---=-~ -·---:-T B.O x/n,,n( -_-.-.-_- - . ! - '.)
I ~l.cifsu rnr:rkan rr. · -r-3 · l·ao-90 x/mnt . _ _ ' -------· ·
I' 'CF~-~1<8n~ -. -·----~) =.~so x. mnt . . J
1
· +3 r·----------
U· ·BB•-~"'- .. , - 3-~- ·:11 ·r eutlroid . ---- 1
l: J 11 --: 18 nor~al
-~
\'-1-. '\ I
\I •-t:- :~ I. >, ·1 g .•~ hlrertlrold . _ _,,,, ,v
q Q(JMLAH ... _ I ..
I:
I /,;/ J .
i j

ii
',1
I •
i I
1
\\
.ii
' .
 '
r ~- .
'

P2 NI LAI A.N b~L IH.I S

1 No EX N·E\;V .c;::~:.s'.Tp~--.;--,-,_ .' ·. . . . . . . .-...---- 7
. J<~_IN1S · _ . ·,-;, ·OR ' l'nter.pfet•a.:s.l : .
UrniJr rn~lol· tlmG.·til :9'ejal6 · ·15,24 lth · · : 'iO . . ..·11 • -+'2.'3' = eut\ro1d \
25-3 _4 th 4 . 2,{ - ·39
u· rag.t_; · tagu = J
3S-t\4._th. . :B.· .40 -- 80. ' = l1'ipertirold
q 5• 5/4 th: l 2· ' ·· · _ _ _ __ ·
/
-r.; s t-h · -· 16·
Ps \-'Ch-olog le aI pr e.<..i p.i.tc:nt ·S
;- rr-: q U C 11 l Ch e Ck; ri-g d
-:·,' S<2•;ere cntiopcth.y a:n.xietas :s
f-i::; !s l J rn a.'!. c n n iJ 'k + 5.
-~·:,c-id t~-rc1bil +:
Druit · +.lB
1 . +.l'.9-
ck i o-rt'a I m.1. s
· Lid ·r:e'tr·a:cUo,, +·,9.
Hlpe:rkl-r,es1s·- , +4
1 rem h·o!us
or +A·
· Nadl: >90 +i6·
B0·.90 +,8
< 80 . 0

lX , 2 !,,

.. , • -• •.••----:-"" ' - • -• "' '

I •
 ·,i:, > TI C ( f1tT(nl,\ rori >H,10 ., r,~• r:: ; .

f.llJ!',!JI AND W :;i[Ofi:C:'

,...- --- .. -- .. --.. ---· -· - -·· -

L . i il ::iflH~( ·,·:: l il.1\ i f~ { ~ Uy~ ( l! : , ,·_ ;_ i ;J : ,
·- rv---;---r I
- -- - -,-
I
---,---
I
- --- -- - - - -- --
I

T,: r!lr,~ ( J t 1r·: ·>7.2-J ~· . ; !~

3J ,6-3 S. 3 ,.:
38,f-30,8
. ., .
C 15 .
3~;9-:39_,4 C ZQ
3~:s-'.39:~ c;: . 25 · -1
.:>.4'<{6- -.,. 6 /i .
I
2 ·: Central .Hervous Sy~t.em Effect I
· !t.bSi::nt 0 ·, '
~ilild "Ac(tation 10
I I

I I ·;
I
Oeliri-~m 20
Physocis·
' •

II I
E.~rcm~ Lec~argy
30. !
-
i I ! I '

~-1~.. a. . ;:~: _/-l

S-:!itu~~
·- _ j :. I l · {)- .
;,;i--- ,·
~.
J".; :·
. i- Os ~.~t
.: c >~ .•. ,:-6·, ;;foe.~- ..·.. ' .
I,- 0
.10
....
0:
-r . ,• ,_ I .

.'-, ·.:-~t.d·;,;~'i~a-,
j,
. 1. .
i II . . -JI .
: · : ·. . r~.:~ci~:.;-/Vo~i{i11g
p;if~ · ·- I .· 1 ·_. , .

t.,.
:
I
I
1
\; ~~:,,_ere_
'1_. ~arc,o•:~scular Oysf_uhct•on_
. ~.T.:!chrc;irdia · 90:-109
_ _t.;n~x~l~in_e.:1 jaun.~ice 20

s··r .
·• .. ..
'
I
' •
II
I
1 ! I
,.
I - II ·i•
I
I
1i~-li9. rn j
I I ~I-
I
1
lS
I
120.:129
1.'.30:139
> 1.:0
i.c
2S
. .. 1 }1
i
I
!
.CHF ',..i

Absent ~-
Mild : oedema
Q
5
I
Moderate. :-biba5iler ral~s
Severe: pulmon~ry edem;:
10 l
15
AF·
Atse'n; · 0
Pr~sent 10
 J

/··

SOB .BACIAN PSll( QSOl\1/ .l T,<:

13AGL~~ J'.LMU PENYAKIT DA.LAM FK. ONA.ND

rENGUKUR. f>EPRES( nECK/BECK D.EPRESSLON D'IDEX

· J.Saya tidak: merasa.,scdih

. · ,i: S aya mens.a sedih. · · _. :

· ...-..-u1.•;-,-,:,.- + . ,•-"e"_;o:;,.e;1-"',.....,.__.,~~..;,..- ,.,.,;,:r:,:- . .: 'i:
· .· · i~J;-arJaog -i.Jkru ·saya sedih·da,_·1.:cidak bisa.. meng.hil':'"'lg,._ · ·
. '
J Saye. demil:ian sedih a.tau tidal:: bah:igiz seh.ingga s.;ya. ric!al:: t.a.'12.n l2gi rasanyz.

I.I.

1'j_Gaya tid~Jqerlal u --berkecil hati m;ngc~ masa dep~'=

I -~_aya mcrasa l,crkcil "i-,ati -m~qgc.tm/masa: depart.

2.Say~ mcrasa rid~

. ada·sa!Upurryang
. dapat.saya harapbn..
. . .

S.S :!..Yl mcrasa m.2.S:a dep:an saya tanpa harapan dari senmanya lidak aka~ dapz.l me.niba.i°'k

IIL
. .
O.S.2y:,. _tidal:: mcngapggap diri saya sebagai orangya.ni g2:g-,....L
. ·~
_"i
. j .
. ~·· .· l .~aya mcras~ biili.,va saja tel:!h-g;tgal I~bih (iari k.eba.ny-~ orang. .
. .

-· :
..... 2_. S ~l say.a rricoe11g<Jk _masa i'!-1~xnaka _yang terlihaC olf:!1 ba..,ya,k k.c~gal217..

j_~aya m~a:sa~ahwaaaya i!rlalnh•:se.seo_ra:.ngy~g-~~~ to(i ..

. .·.:.· ...
- ..
-.7:' •.
· ·. :. .

J
 O.Saya me.mpc1olel1 uanyak 1:-:puasan da1i liaJ-hal yang say;;. lakukan :: a.ma scpcrti
· scbeiumnya.

:( Saya.lidak lagi men,~_atl \x:rbagai h:al, sep.erti yang.pc:mah:saya· r:a,sakan !'.li.µu .

.2.Saya cidak mempcro!dl kepuasan yang scsurtgguhnya. ,,

3.Saya tidak puas atau bosan dengan SC-]?.lanya

v.
0.,-Saya tidak cerlalu merasa bersalah.
I
(
•··., ,.,:,_~~~~~in>~~>.:f~itgi'a'{i~-~,;,~<~>;;::.7;, :::,~. :~;;_~:.. ;.-:~:~.-,::;;~.;::..:_.. ..

2._Szya mensa sur.gg-...ih .becsalah ru hampir sehagian b::sar wiliu.

3.Saya rne.rasa b.::r-salah di sepanja.ng w-al-ru...

VI.

O.Saya .tidak m=sa scolah saya scdang dihulcu.m.

l .Saya merasa rnunglcin sa.ya ahn dihukum.

2.S:ay:a pikir saya akan dihukwn.

• ?~~-.aya mecasa bahwa saya seda.ng dihukum..

( j .vrr.
O.Saya tidak mcrasa kecewa terhadap diri saya.sendici.

;aya kecewa dcngan diri saya sendi.ci.

2_Saya mua:k terhadap <l;iri .saya sendiri.

3 .S aya merx:ib_erici ·di ci ·saya sc~dici;

·.: -<

.{.:~~:-:·~-~.-~· ,.··/ . ) .
.:_:·{.,·~ /-.:-:·_:>:1.·..
-.~,?(:::
'.'.:t·~:-
 VIIi
/··\
(_0/.::'::./-'.:. -'.id;)~ men~:: le.bih bl!~!k ~vi ;-orl~ or2.!1c 1.:iin.

l.Saya mencela diri saya sC:C1piri karcna kclemz.han-1::clcrnahan atau l~esalahan saya.
. .. ......---·- ... . . - -·-- . ., . - . . --··· -··-·--··· -- .. .. ····· . ---··· ··-··--··•·---·- ... ····· ···

..2.Saya me.nyalahb.11 diri saya~senciiri sepanjang waktu karena lcesalahn saya

3.Saya meenyalahb.n din saya uncuk se.mua haJ burukyaag 1erjadi.

rx..

. I .Saya tidak: puoya sediocpun pikiran lll.!Iluh diri.

3.Saya inggin bunuh diri ..

x_
0 ·Say_3 tidak lebih banyak menangis d ib_andinghn binsanya.

'_1.,. Selarang saya lc:bih banyalc mcnangis dar. pada scbdumnya.

2.Sekarang saya mc.-cnangjs sepaI'.jar.g wakru.

3.Bi<".sanya s:2ya mampu m<:~'1gis,narnun bni saya tidal: lagi dapat me:n~gi:s walau say~

me.ngi.ngiokannya.

XJ_

·0 <.>aya tidak: !ebih jengkeI oleb scsuatu dibandingkan biasanya.

I.Kini saya scdikic lebihjengkel ~ari p11-da sebelumnya.. ·

1!'.Saya agak jengk~I a.tau cerganggu disebagjan bcsar walctu say;:·

_3. £<¥ti saya merasa jengkel scpanj~ng wak1!:i.

··_.r ·,.

·.1
 Xll.

I .S aya agak kurang b~rrruriat tahadap oraang lai'n dibandingkan bia.sanya..

···· ·-·------ -·· · - ·-·-··-·-···- -·-· " . ...: .

2.Saya kehilangan h~pic .sduruh cninac saya pad a orang lain.

3·:Saya tel ah khilangan seluruh minat say:a pad a or;µ1g lain.

XIII-

o:gaya me.ngambil keputu.s:an hampir sama ~aiknya dengan sebdumnya.

2.Saya mengalami kcsulitan besar dalam mcngambil keputusan-kepurusan daripad~ -

sebelumnya.

3.Sa.ya_sama scb.li rid:ak_dapa( mc:ngamoi[ teputusan-1::epucusan lagi.

XIV.

O.Saya tidal:: n:ierasa bahwa k~d= saya um pal::. kbili" b1;ruk dari yang_biasanya..

I ._S aya khawatir saya lampak lebih r.i.a aD.u cidak me.,aril:: lagi.

·? ~2.ya merasa bahwa ada pc.rubahan--perubahan yang tclap _dala.m pe~,ar-ir-11:an saya sehingga - ·

L; Membuac saya ca.mpak"tid:ak: menz.rik

: 3..Saya yakin _saya tampakjclek

•·- xv.-
.· O~Saya dap~c bekccja sama ?~kr.ya dengan waktu-waktu sebelumnya.·

if{!,- . 1-_s~1:a membut\tl\kan suacu US~la ekstra unrul melakukan 5~Uatu.

·:// .:_' _- :'2.-~ayaharus
~ -- ·
memaksa diri sekua.t lenaga w,I\Jk rndaku"ka.Ji s.esuatu.
. . . . . .

. . . . . •.

3·-:Si!-"ya
;.
tida.k 111,v;.lf)U mengerjakan atapuil lagi.
.
 XVI.

O.Saya dapal tidUI scpc:-.rti biasa:nya.

... Ctiifuc saya ·11.dak s(iiyeJi:ya:l::·biasanya. ..--· - -·. --·----.-- ···---- ~

t• :,aya bangun 1,2.jam lebih awa.1 dari biasanya dan mc.rasa sukar sekali untuk bisa_ tidw- ·
-icembali

3.Saya bang~ bebcrapaj.am lebih aw.al da.cipad~ biasanyx sert.a. rid~ dapat ridur l:.embal~-

xvr;c..

·t _S.aya merasa lebih mt.idah Id-ah dari bia5a11.ya..

2.Saya merasa_lelah setdah-mdakukan :apa saja.

3.Sa.ya terlalu lelah untuk mdalcukan apapun.

XVIIL

O.Naf:u makan ·saya tidal: lcbih buruk. daripatla bias=ya

· !}'-:;iafsu rnak:an saya tidak scbzil:: biasanya_

:2.Na.fsu makan.saya k:i-nijauh lebih bun1k

3.Sa)'"- 1idak mempwi.yai nafiu lagi.

' XJ.X. .

. 0.Bet"at_bad an sayP. ridak :wruq 034yak, at.au bah.lean te~ ~ir-akhir ini.

. l .Berat ba.dan saya tururi lebili dari dua setengah kilogram.

2. Berat badan saya··curun leb~ dari lirna kilqgram.

. .
3 .~era! bad an saya run.m lebih.
.
dari rujuh ~eteng~ l::ilograrn.
. .
 xx,

. ..l ~ay.a..cer.tta.s_.meogena.i
. . . .~atal1~masalah
. .. . . fisik
.
. . . ...tasa.sa.lcicdan
sepcrci . .... ' .tidak-enak.badm.z..tz.u..
. . . .. - __ _

rnual arau sernbelit.

s,_S,y• ,.ng•< cema< mcngcn,; ma,,bh-mml.h C,,;k d~ sub" unM ,ncmik<rl=b,,,)7.lc

li.u lainnya..
;,j_s,y, begitu cem" mwgw>i ma<il,h-m.-;~,h r,,;k ,aya ,cbi"ngg• C,d,!< d•P" bc,pil·J,
. .
tent.ang hal tainnya.

! -·O.~ 1a tidak: melihal adanya "perubahan da1am roin:ai saya 1ethadap ~e,c.

l.Saya ku[ang berrninat tcrhadap sek:s.

2.f<ini _saya sangat kurang bcrminil tcrhadap seks;.

3 .Saya 1da..'i. \::ehilangan rn.inat terhadap seks '.ama sek.ali.

JNTERJ?RETASI FENGUI0-iR oErRESl BECK

TINCf-U.T-TlNGiCAT DEPRESI
NILAl TOTAL

' = 1-io
NAIK TU RUNNYA PER.A...SA!>-N W AJAR

GANGGUAN I\WOD$.ASA MURUNG RINGAN .

11-16
. .
-9 ~ BATAS DEPR.ESl I<LfN(S
i 17-20

I -·
· i~-30

Jt-40
oErRESISEDANG

-pEPRESl rARAH

>tfl
. ...
--····
...

>...:,_·,. _·
·, . ,;-

-~/./ ;-
 No.RM
Name :
Tanggal Lahlr . )
(Mahon d/isi atau tampelkan stlker J1ka ads
RSUP DR M.DJAMIL PADANG
JI. Perlntis Komardekaan Padang • 25127
Talp. (0752) 32371 , 810253, 810254 Fax: (0751) 32371 DOKUMEN UTAMA: RM 12

DAFTAR KONTROL ISTIMEWA

Tanggal: Diagnosa:
TEKANAN NAFAS PEMBERIAN CAIRAN DIURESE MUNTAH KETERANGAN
WAKTU SUHU NADI DARAH PARENTERAL PER.OS

08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00

I
JUMLAH: JUMLAH:
PEMASUKAN AIR PENGELUARAN AIR

D11S1 OLEH PERAWAT

 No.RM
Nama :

_________________,,
Tanggal Lahlr
(Mohan diisi atau tempelkan stiker jika ada)

~s~:ri~~-:~~~:~:~,;t.~ 9 - 25121
Telp. (0752) 32371 . 810253. 810254 Fax: (0751) 32371 DOKUMEN UTAMA: RM 12
DAFTAR KONTROL ISTIMEWA

Diagnosa:
Tanggal:
TEKANAN NAFAS PEMBERIAN CAIRAN
DIURESE MUNTAH KETERANGAN
WAKTU SUHU NADI DARAH PARENTERAL PER.OS

08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00 I

06 .00
07.00

I l
JUMLAH: JUMLAH:
PEMASUKAN AIR PENGELUARAN AIR

D11S1 OLEH PERAWAT

l ._
 Nama
MR
Tanggal Lahir
(Mohon diisi atau temoelkan striker iika adal

Kuisioner DASS 21
Petunjuk Pen~sian
Kuisioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman
Bapak/Ibu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang
disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
O : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, a tau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang (X)
pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pen~alaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu
belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan din
Bapak/Ibu/Saudara yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran
Bapak/Ibu/ Saudara.

No PERNYATAAN 0 1 2 3

1 Saya merasa sulit untuk beristirahat

2 Saya merasa bibir saya sering kering.
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.
Saya mengalami kesulitan bernafas [misalnya: seringkali terengah-
4 engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas
fisik sebelumnya).
Saya merasa sulit uotuk meningkatkao inisiatif dalam melakukan
5
sesuatu.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.
7 Saya merasa gemetar [misalnya: pada tangan).
8 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi
9 panik dan mempermalukan diri sendiri.
10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan.
11 Saya menemukan din saya mudah gelisah.
12 Saya merasa sulit untuk bersantai.
13 Saya merasa sedih dan tertekan.
14 Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan.
15 Saya merasa saya hampir panik
16 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.
Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seoraog
17
manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis
19 melakukan aktivitas fisik [misalnya: merasa detak jantung meningkat
atau melemah).
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
21 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
 -
1H;;m~
-·-- ·-·· .I ····--·- ···-·· - - · -

l~:~-±------- ..- ---

Tangg.alMasuk
· OPJP Hh'ih AndHCV HIV Racld
-· Sub Saglln

.....
?eignosls l.aboratorlum
-
---- ---·---··- Hb
HI
Leu
Tro
lfO
I

A.,.,mnesls
DC

MCV
MCH
MOK
Ret
PT
APTT
INR
0-0imer
Alb
Glob
Pemerlksaan Fblk OT
PT
I Bil I
Bff 1:
Ur I
' Cr
Ca
Na
K
a
GOS
GOP
G02PP
Hl!A1C
pH
10CXJ2
1102
IIC03
SE
Masalah S02
Ul
OCR EKG

. Terapl
.

Rencana

I
.;

i FORMULIR PENGGUNAAN 0BAT NON FORNAS

~Iif ~\
" ' DENGAN RESTRIKSI INDIKASI PENGGUNAAN
I
PAN IT IA FARMASI DAN TE RAP I
Iii-- .
· -.·
RSUP DR M DJAMIL PADANG
-
PA.SIEN
·-
Nama • · - - - - - • ...

No MR ··---- ... ·-·······------

Tanggal lahir -. ··-····-····-······-··-·

DATA PENUNJANG
--· ··---- .. - - -- .
Indikasi : ·----·-····-····-········
Hasil lab : ··-·-·-········-·-----··

Padang, ··-····-·----------.--- .
DPJP
I
( ________________________
·-·-··. )
@
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
DR. M. OJAMIL PADANG

Tanggal R.esep Riwayat Alergi Obat :

Ruangan/Poliklinik D Tidak
o Ya, Nama Obat ........................... ........ .
R/

Nomor Rekam Medik :

Nama Pasien
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin : LIP
Berat Badan Kg
linggi Badan Cm
Nama Dokter
No.SIP
 MONITORING PEMBERIAN VIPALBUMIN

Tanggal
NamaDokter

I. ldentitas Pasien
- Nama
- Umur :

- Jenis Kelamin :

- No.RM
- Tanggal dirawat :

II. Diagnosis
I.
2.
3.
4.
5.
6.

III. Kadar Albumin

Awai Setelah pemberian VipAlbumin 9 Sachet
Kadar Albumin Tanggal Kadar Albumin Tanggal

IV. Efek samping pemberian VipAlbumin

I.
2.
3.
4.
5.
 DAFTAA HADIR DPJP
ftUANGAN:
HARJ/J'ANGGAL

NO NAMADPJP
FCAMAPASIEN . TANDATANGAN r

'·'
 RUMAH SAKIT DR. M. DJAMIL PADANG
INSTALASI LABORATORIUM SENTRAL
1
Ja an Penntls Kemerdekaan Telp. (0751) 32371. 810253. 810254. Fax. (0751) 3237 1

Nama Umur LK/ PR

No. MR Ruang / Poli
Nama lbu Kandung Cara Bayar : Umum/BPJS/IKS
Alamat Rumah Dokter Penl!irim :
Diagnosa / Keterangan Klinik : Hp.
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
,....,.----,---,---,---------
Hematolo"i
I Hematolol!I Rutin
Ill Lemak
Cholesterol Total
,1.v lnfeksi Lain ffiZJ~~~[l;~[i:===========~
Widal
Hemoglobin (Hb) Cholesterol HDL Anti Dengue lgG
Leukosit Cholesterol LDL Anti Dengue lgM
Trombosit Triglyserida Anti Helicobacter Pylori lgM
Hematokrit o Anti Helicobacter Pylori lgG
IV Faal Jantun11 Anti HIV (rapid)
II Dara h Len"ka o CKMB Anti HIV (Elisa)
Hemoglobin (Hb) LOH CD4
Leukosit Troponin T/1 Anti TB
Trombosit CK Procalsitonin (PCT)
Hematokrit o hs CRP o Anti Salmonela lgG (TuBex)
o E'ritrosit NT oro BNP Anti Salmonela lgM {Tubex)
Hitung Jenis Leukosit o CRP (Kualitatif)
o MCV,MCH,MCHC V Diabetes
LED Glukosa Darah (Rapid) rv Auto lmun I
Retikulosit Glukosa Puasa Asto
Gambaran Darah Tepi Glukosa 2 Jam PP RF (Kualitatif)
Eosinofil Total Glukosa Sewaktu
Glukosa Toleransi Test VI Endokrin IHormonall
Malaria
Mikrofilaria HbAlC T3
Rumneleed Urin 4 Porsi T4
Insulin FT3
Ill Hematolo11i khusus C Pentide FT4
Agregasi Trombosit TSH
VI Kimia Lain TSHs .
Parasit Count
Elektroforesa Hb . Elektroforesis Protein B-HCG
Progesteron

I
Resistensi Osmotik Eritrosit Ferritin
Pemeriksaan Sumsum Tulang/BMP SIBC . Testosteron
Sel LE SldanTIBC/UIBC
Pewarnaan Sitokimia Amilase darah VIII Penanda Tumor
Leptospi ra AFP
SFM (Souluble Fibrin Monomer) VII Elektrolit - Gas Darah CEA
Sitokimia Peroksidase Natrium Darah Ca125
Kalium Darah Ca 15-3
IV Faal Hemostasis Chlorida Darah Ca 19-9
Calsium Darah o PSA
PT
APTT Magnesium
Calsium Ion Urinalisa
INR I Urin Lenl!kao
o TT Analisa Gas Darah
Fibrinogen Makroskopts
D-Dimer lmunolol!i - Serolo"i Mikroskopis
Retraksi Bekuan I Heoatitls Kimia Urin
Viskositas · Anti HAV
Anti HAV lgM II Urin Khusus
Kimia Klinik HBsAg (rapid) Keton
I Faal Hatl HBsAg (Elisa) Esbach/Protein Urin Kuantitatif
Protein Total HBeAg (Elisa) Protein Bence Jones
Albumin Anti Hbe (Elisa) Leotosoira Urin
Globulin b Anti HBc lgM
Bilirubin Total Anti HBc lgM (Elisa) Ill Tes Narkoba
Bilirubin Direk Anti HBc Total (Elisa) Amphetamin
Bilirubin lndirek Anti HCV (rapid) Opiat (Morpin, Heroin, Codein, Putau)
Alkali Fosphatase Anti HCV iElisai' THC (Ganja) .
Gamma GT Benzodiazepin
SGOT II TORCH Metamohetamin IEcstasi lnex Sabu-Sabul
SGPT Anti Toxoplasma lgG
Cholin Esterase Anti Toxoplasma lgM Feces
Anti Rubella lgG I Feses Rutin
II Faal GiniaT Anti Rubella lgM II Feses Khusus
Ureum Darah Anti CMV lgG Darah samar/FOB
Ureum Urin Anti CMV lgM
Creatinin Darah Anti HSV I lgG Pemeriksaan Cairan Tubuh
Creatinin Urin Anti HSV I lgM Cairan Asites
Creatinin Clearance Anti HSV II lgG Cairan Pleura
Ureum Clearance Anti HSV II lgM Cairan LCS
Asam Urat Dokter yang meminta
Mikro Albumin Kuantitatif
I'" TPHA
PHS
VDRL
( ......................................... )
SIP.

L
 RUMAH SAKIT DR. M. DJAMIL PADANG
INSTALASI LABORATORIUM SENTRAL
Jalan Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 32371, 810253, 810254, Fax, (0751) 32371

BLANGKO PEMERIKSAAN KULTUR SENSITIVITY

: Umur LK/PR
Nama Pasien
Jenis Sampel
No. MR
Ruangan / Bangsal
Nama lbu Kandung
Cara Bayar Umum / BPJS / IKS
Alamat
Tgl. Pengambilan Sampel :
Tgl. Penerimaan Sampel
Diagnosa I Keterangan Klinik

Nama Ibu Kandung:

Waktu Pennulaan Sakit
Spesimen penderita 0
Chronis. Acut. 0 0 Follow Up 0 Survey

Obat yang diberikan sebelum pengiriman sampel:

Nomor
Laboratorium

Keterangan Laboratorium
Makroskopis
P. Gram
Hasil Kultur
A. ············································································
B. ············································································
C. ············································································

Sensitivity test ·
A(mm) B(mm) Nama Obat A(mm) B(mm)
Nama Obat
Ciprofloxacin (CIP)
Ampicillin (Am)
Cefriaxone (CRO)
Amoxilin (Ami)
Amoxilin / Cluvalanic Acid (AMC) Ceftazidime (CAZ)

Nalidixid Acid (NA) Cefixime (CFM)

Tetracylin (TE) Netilmicin (NET)

Chloramphenicol (C) Mocyfloxacin(MXF)

Eritromycin (E) Cefoperazone (CFP)

Sulfamethroxazole+Trimethroprime (SXT) Meropenem (MEM)

Nitrofurantoin (F/M) / (F) Fosfomicin (FOS)

Cefotaxime (CTX) Clindamicin (CC)

Gentamycin (GM) Levofloxacin (LVX)

Uji Spesies
Novobiocin (NV) Bacitracin (B)

Cefoxitin (FOX) Optopcin (OP)

Vancomicin (VA) Oxacilin (OX)

Dokter yang meminta

(dr............ ..... ......................... ... )

SIP.
 No.RM

Nama
Tanggal Lahir
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP. DR.M. DJAMIL
PADANG

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1.7a. 108
RM 1 R

Nama Kelamin Poli Ruang IKelasl

Umur No. RM
Alamat
Pemeriksaan Radiologi Sebelumnya
Tanggal No.

Pemeriksaan Radiologi Yang Diminta

Diisi Oleh Radiographer
Pendapat Klinik, Laboratorium

Film
35X43
35X35
30X40
24X30
18X24
3X4
12 X 24
30 X 10"
Diagnosa Kerja : Palaroid
T. B. BAW
T.P. Color
Dokter Yang Meminta,
Kontras Media
Urografin
Omaipaquc
( Paraf) Nama Jelas Ba.S04
Baritop
Diisi oleh Int. Radiologi Amplop R3
No.Akses l Amplop R4
Amplop R6
No. S.J.R
Spuit 1 ml
No. S.J.T
Spuit 2,5 ml
Umum
Rp. Spuit 5 ml
No. Kwt
Spuit 10 ml
Kerja Sama
Spuit20 ml
Surat Ket. Miskin
Surat Ket. Bebas Biaya
Belum Bayar
...
Harap d11s1 dengan lengkap dan jelas
 - I

RUMAH SAJCIT DR. M. DJAMIL PADANG

l
INSTALASI LABORATORIUM SENTRAL
Jalan Perintis Kemerdekaan Telp (0751)32371, 810253, 810254, Fax, (0751) 32371

HASIL PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI

Nama Paslen Umur LK/ PR
No. MR : No. Lab.
Tanggal Lahlr : Dokter Yang Meminta :
Alamat : Ruangan / Bangsal :
Rumah Sakit Tgl. Pengambllan Behan :
Kota : Cara Bayar : Umum / BPJS / IKS
Suku Bangsa Jam Penerimaan Sampel :
Jaringan I cairan tubuh didapat dengan : eksisi / keoro- Cai ran fiksasi : formalin 10%, Formalin Buffer, Alkohol
kan I operasi / TTNA / Biopsi /Sputum / LCS / Pleura / Absolut

Lbkasi jaringan yang diambil : Pengobatan yang telah diberikan :

diagnosa Klinik Data lain:

Kawin / Tldak Kawln :
Jumlah Anak :
Tgl. Menstruasi terakhir:

Keterangan Klinik

Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Radiologi :

Sketsa Lokalisasi

Pemeriksaan Terdahulu

Dokter yang meminta