Contoh PerjanJian Kerjasama Dengan Toko/penyedi.

a Bahan Bangunan :

PERJANJIAN.KERJASAM.A
PEl\tBELlAN BAHAN BANGUNAN

Pacra .bari ini. ."., "_ ·tan._ ;_

di •..•,..•..,.•.•..•..... DesalKeturaban ..,...•.._
;.> butan
~...•.. K«arnatan
tafnm
,•.•..~..;..
•._ ~.
benempru:
nmgka
'<

pelak~ .Banhllll1' Rdwibilitnii RQIriah Kolbml .~. AIIilD (Rasak R~. SeduDlt.)'
beidasart.rm 8erit!1. Ac:ara Kesepatuwm Pemililwl ·To.,oIPenyedjj) ~~ BauiJInatl T4nggal ".
•••"••••••.••
u, ••••, ••••
; ~lalutiadukan Pftjanjian Kerjasama OnWu: .
,
Nama ..... ~ .. ~ ~.-. "' '._•• ,~ ';'" ~,' ~ .. ~; ~ ~ "'~;;: 'l"

Alamat ..
" c t ..t "-,;. i''''' ~
_,'
1I .. - "-,.,, • .o;,,-,~ le." •. of<'"
_,',
.

Dts.nJKeturnbGn
KmiuianiD : "'.' ;. '." ..,. 0" '" .:~~;,.', '"- ~ ;, ••

KabupBlfD :Sumhawa·
Proviosi. : Nusa Teoggara Barat

8ertindalr; I,1nruJ(dan.atas~ Pener1fnP BaOOl_o•. " .,.... '" ...... " ••• sai.Plt1AK PE~TAMA.
NQIltIl PtIllilik rc:ito : ,.,. ::,.,•... « ;,_,•. ,. ,.. ,',.", ••<.c"

.NiunIlTok(,l\tater1al : .; -; ..
NMlll Batl:t: :' s , ..: _ _ - .., _.••. ;. "' ...

No. RekeningTok~ . • , .
Alamat Toko(SesuaiSfI'U) : ;.. : ,,; ..
·DC$a/Kelurnbiin . . .. " ,, ..
Kecamutan : ~ , " ~ ""
Kobup:akn ; Swnbawa

Bertiod4k utI.rut dan.~1aS murm TokolPenycdia Bahan Bangunan )'llO8 diluujuk oleb ~ma Bantuan
lltbagai fIHAKKE.DUA.
pmAle: PERTAMA dlm pmAI( KEDUA ')"Dll ~uu))'U discbut PARA PIH..,Kberl;epabl dengan
sulIstansi bsepabtan 'sebasai berilnn : ..' . .... . .

PlliAK PERTAMA mcu)'atakan :

I. I\tC!Jatukan ~ bahan baDgunan utUai·Daftar ReuauuI Pemanfaatlln BIlntuaD (DRPD)
kepada PlHAK KEDUA; . . '. . .
2. Metatukan peDerlksaaJl tedJadap babin bMgun.$n ~1:1 dlceriina dati PlHAI( KEDUA dan
meo.andaWtgani tanda terima pengiriman ·bahan banguruin setellih bahao bangmwI. yang
diferimiJdinyaUbn se5U8idatgan 'DkPa; '. .' ' ..
J,. l\~elatuk4ltl pe~yanm dengan c;4ftl tnUl$fel':ke rekenirt8 tokQ)pea~.ia I,mban bangunan
~Jing t~mbat1 (tu}1lh)hari k8Itndtt.~hbahlm ..bansunilnlensbP di~'
.4.. Tidak menifuia Iiau' mmukar'baball~ deogan dana twmiddri PUIAK K£DUA.

P{HAl( KEDUA menyalakan ;

•. SansGuP _ytdlaknn bahan bangunan Ckft~n tualitasljeniymerdt<dan kuandtasljumlah
sesuai Daftar ttentan3 Pcmanfaaum 83muan (DRPB) rattap I daft ~ 2 yanB 6ibual ole'b
PIHAI( PERtAMA~ . . . .
2. "!lip .b:ihln bimgunan )'llng dilDwarlaW~upi tidak melebil11 sr.... harsa bahan yang
ditciapbn' olth PCmeriinab' Kabupaten." SuiDba\\'U sebIJgairriana .~ padn tampiran )1108
lidAk wpisabbn datam peJjnnjirul brjaSaiua Uij; .. .... . .'
3; !iaDsgup ... girilb .bahan batt~ S&!SUIIi. dettpa DRPB YIDS dipesan .o1eh PlHA){
PERTAMA ke. tempat PIHAK. P£RTA¥A Palms lauibac ., (tiljuhr tmn· bJeadet .Rijak
dl~mmi),. DRPByang sudah d_lam; . . . .
4. AjabiJa daJam ~ 1 (tujub) hari klJJenckr Rijak RPD dikrima. ~Iumdlbkubnpmginmatt
baliao bangunan Cunpa adanya koofnmasi. maka PIHAK PERTMtA berhat membcribn
]~ringalaJJ.kep8da PJHAK KEDUA~

93
 s.. Apabita ~IHAK· KEDUA lidak metlgindahlum pcrinpwl PtHAK PERTAMA naiEa PIHAK.
PERTAJ,1A cJnp4l melaltubn pcmuIUS3n pcrj!mjillD ~~ warn srpihak dan meIa:porbn
PlHAK KEDUA kepisda apaiatW' ~ bukum yangberwe~ . .
6; Membual nola pembeliaa bantng dan umda wima penyeraban baban bangunan sesuai. DRP~
densandibubub, ~l)pfUmda~;
1.. Ti~ akan ~1'11a Pcn~Jia:nlJ)en8H8nti.o baban bitnsunan .dart PIHAi{ :PERTAMA
unndrdijlldiklinldipnti deilg;m 'ISBa otau b:!II1lng I.in )'1JDgbUbo bahan ~; dzul . . .
8, Tidak aktm mcmbaikan dane Bantuan Rebabitiwi Rumah Korban 8entw Atam (Rusak
Ri~ Sedan3.) )Ug siidab dlterima meWw hllftSfC:rdiIri PlMAK P£RTMtA kepada
penerima BaDtuan ~babilitJSi Ruinab KOiban 8eooma Alam (Rusak RingziniRuSak s«tang.)'
dan/atau pibek lam.' . . .
DabuQ hal tl:ljadi' wlInprestasi ~ ..... Rpakutan ini· nmU.· PARA PIHAR aha ~_un
perniaSalilllft ~i dctigan mUS)'llWlrIlhuttlUk'mufokat. .

Ptr~jian Kcdasarna pembelian baban banllUtW' lni dibuat dan diian40langanJ oIeb ,PARA P.HAI( .
rnngkap2 (~'); masinl~,jns bennati:rai cukup umut dijldikan ~tnan otdI.~ARA P.,HAK.
Ikmikian PnjaJIjian Ker,iasama ini dib""t oleh PARA PIHAK ~8M penuh kesodarlm dan tictak. ada
pabaan dDri pibU him scrta untuk ditatUl~

Petjanjian Kerjusama ini midai bttlaku $ejak ditandatangani oleh PARA PIHAK..

PUlAi<: KEDUA. PtHAI< PERTAMA.

. TO~lYedla'&han PCnerimil B4m~
.Oangunan

( ' ••·H'H.· ....... '"' ."." .. ,., )

I)ikttahuifdisWa1can qleh;
Tmap Fasilitator1.ap8n~

f·",.··,,·...,.•...',,......,.,.,.....:).
Cnbtmn ; isi" roima. dapat di~_.kmi d~8IlIJ kdtuttJhim dJ 'apanpn _Iamll dipUIUbn dan ti4alr
melad88ar tt~wan .

94
Contoh Dafta.r Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPBJ:

DAFTAR RDCAlU..PBIWOPAATAK JWmJAII (DJtPBJ

8Al'trUAN REHABlUTASI RUMAH KOR8AN BENCANA ALAM CRUSAK RlNOANI
RUSA)( SEDANO·) QANA APBQ KABUPA'rEN .SUMBAWA TAHUN ..•.•..•

Nama P.eneriDua I,'klntulUl. f

• ,. ,.t.
. 6.~
.
"'
_
_*_ , .. i!'" . ~
_
.,., • .,,~
-
., '!'~

t(IJ( : ''t ...,...~": t _~ ~ .+_~,...~~ ' '" ", ~~ _._ ,..f'. '" .
AJamat o. ~ "" "-'.1'" .~. ~~"< • 'J-.~..' 1_ ~••.•••• ; ~''''''f''
0-&1 Kelunlhan .'
:'

t-
'J,~'"

~ ••••
.'
~
.'.'
""
.,,_.. ,~.:.,.

~-!I .. ,~':.. •••

,'.'
'".'"

"' •• '!
",;.~

.
" .. ":

.'.'
"
,.'.,

.
" •••.•.••.•• ,
.' . '_.' .
..

'Kecamatan
'KQbupaten :$UIDbt:l'WA'
Provintli i Nuaa T!Ii~ BanU
Homor Rekenlng Penerlma Bantuan

A. .JwnJah Dana fana· ·d1rranafei' ke. TokolPeftYedia BahAtl_ Baftgunan .Wltuk 'pembeUan bahan
.bangunart (tahap ij .. .

No ~. &hanru.~ t 'va~ M~ BatWn. J'UD~.:"~

.,.".,,~,.'; ., ..o.,.. "~_, ••_~
,_.,,::·~:::~~==::::::~·::·~~~"=::::=::_~,'~',,:i:::·,,~~:::::::
=::.=-=~~===~~1E==:;~-=:::~~::::-?
._,.
....,.._-.-."~-
TOTA1.. HARGA PEMBE.LL\N
Terbilang :.
w_".~''''.•...
".''''""'''"'.,~_,
•••.
" ~~,"~<"i,=::-::
~<"."":..t,=.~"~"'".~,,~,
..~..,",,.". ""~~_.,~.
:~::,~::,::,':::,'.~:=
,.~"~.~.::,:::~:=:
-"-~._ -.-..-~.- ..'-.-..-~~..-.'.".'.- ·---t-··",·-"·,,,~·-~·,-,,,, ,~, "~ ,., ,,,-"~,,, - ",.,,-,..

Jumlab Dana yang ctitJ'tJ.bsfer ke :Tokof~~u. .&him Dangunan unhtk

pembeZian bahan bangunan (l"ahap fl)

No
voium. Hru'git S.ftluan
tealuanl IRpt
---i·~~--~~·--~--·--~--~----·~I-~~--~-------
'.- .__._.
,.~. -+~--~~--.~~~~~~~~- ~---
- ..~-- ..--...:-

TOTAL HAROA P£MB£IJAN

DlaanSBUPi.olehi
Nama . TokQ/~~ satmn 8angwmn
AlOma! TokDl~ 84hAn ~
Nomar .ke~iDg 8aNc Tob/~ecUa SB . ' ~ . ~'
.
-
..
~.. - .. ~ ..

( ,.,.. :

95
 -"-
C; Tow dann 'Mil:..,,.,
yang dit~ ..:._
.
t
.
~ tn _'-"""""'":r..--.----
dilarlk A.+
(1tpJ .. . ..'. . .... . ,

.
~':' ........
," - ','--
~....
~~.,
.._,--- ---------=:=j
-','_"'- "'_-,---_ ___'_-_'-.',---:",'-.". - '_'.- ...

_Sumbaft :..•,... .26 .

OOuilitasfdan d.iver:i1i1msi Oteb : fi.i~ oteh : ..

Ten. FCl3iliUli(H'.~ .. ~aaritWUl

( - , ::,.: ~-..~ : )

96
Contoh Dajf:ar Rencana Pemanfaata.n Bantuan Tahap I (DRPB I} dan
Dajf:ar Rencana Pemanfaatan Bantuan Tahap II (DRPBll) :

DAl'TAIl RltllCA!L\ PBMAlIflI'AATAR. BAlmrAll.D.... TAIIAP 1/ ••

BANTUAN REIfABILlTASI RUMAH KORBAN BENCANA ALAM IRUSAK RlNOANl
RUSAK SEDANO*} DANA APBD KABUPATEN SUMB,AWA TAHUN .

~B Penerimtl Bantu..n ·
t_' .. ,,' "' ~ .. 'O'O ..,~ ,,'!' ••. ~ .- •.•'. " ~ ," , , ,.~

.N1K • . ~ _~ - ~ - ,. -. ,.~f..-•• ._t , ~ ~•• '" .

~~ ~ - '
" .'.' ~.• ~."~"'_"~"
t" .'-, _It" ._ ,_." ~ ,-.,
. -
~.t' 'Ii!.'''~
. ~0:--
-
.' ••• '
-
"t"0" 8 '!',.., ,.. . .
"

~IKelUfthBft to,.,
• ~, I , .. 1; .,.,
.
" •. '"
_ ,
._.Y" ~" ..,...•• ,,,',..,,,-,..
,
a,.- :11
•
, ••
",
0'•• 11.
-
.-
.
., ,,~ •
. .
.Kecamatan !, •.~....;.
~. .:
.•"':,.:
....,_,,.:~.
~..;
..",...'...:";';;
..."'-l_,•. < .. ~•• ".," ..... -", .'~: .... ~ Or;".'_';''''' ",,~.,,~ ~': •. ~ .. ~'~_;,.-~'.;"';. .J. ~.~"',.'...

KnWpaten :SumbnW4i
Frovinii : N.uaa Tfll88aril Datal
NOmI)r' Rekr:n1ng .Pf:nc..rima BaJ'ltuan

A. Jwnlab. Dana yAng ·ditmnsfer ke Toko/Penyedia 8ahiu1 ~nBn urituk. pembelian·bahaft

. banguJllUlfTuhap flU·)· . . .. .
Vol\Jtl1e. Marga Satuan
No
faat'IAn 1 Ib1

f---- --- •.
- ..
-.---------__;,-- ...
- ...
-- .----~~-.---.--~.-- .•.-.---.---.-- ....
i~ -~- --.-------'-----1--~-
..

". • 0; " "~i', ..:"' '._ ..

t..
:..................•....
: u,.} '! ......

97
 :S~bawaJ 20~.•

ni~1itui dan 4iverirakai o1eb : Oir.tjukan oleh ;'

T~~ fo'll1!illtator Lapanpn Penerima Bantuan.

·t;.~:"~,
.•~ .,.:..._ · :,;•...•....
~·H••• J

98
 FORMAT LAPORAN
BAKTUAN REHABILITASI RUMAH KORBAN' BENeANA ALAM
DANA APBD KABUPATEN SUMBAWA

1. SURATPENGANTAR
2. SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB
3. SURAT PENYATAAN PENYELESAIAK PEKERJAAN
4. LAPORAN PENGGUIfAAN DANA TAHAP I DAN U
5. KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN BARANG TAHAP I DAN II
6. KWlTANSI UPAH KERJA TAHAP I DAN U

99
Contoh Surat Pengantar :

PEMERlNTAH KABtJPATEN SUMBAWA

KEC.AM:ATAN - .
.D·~AlKELU~ ••••.•, ..
AIa,JIiat_ '.:" ·••·•.••••••• ,.oIt._ ~ •• , :,.,. •.•..• ~,,~, •.•... "'.!If •

..~..t.·._"'.~" ,..~.~~•.t .. ~., ... ,•.'f"~·_ ... ,,·.·,.·20.......

NOftIOf : .•:... _I.~_ .•I ... ;..."'.1 ,;; ..., •••• Kepad.a
14mpjran i J (Sah.l) Ekp. Vth Bupillt Sutnba~
Paib4I : uporaa PtiakuDaaJI Butwa.. eq. Kcpasa 0iIlI$ , K8b. SI.tn\baWI
'kf!!l!Bitasl Rumph Kat. Bps.D. di-

Dtnsan.hannat.
Sebubungan detlpn .~1ah selCSJSinya pdabanaan Program 8aJ)tuan RebatlilitaSi
Kortws 8eocana Alam Dana APaio Kabup;uat SumbDwa Tabun ..•..• ~.
di ~tur81tim .. " ••,.... K#t4mm.tlO '.'."""" )'tins· ~Iab _~ .r. Pctnm,nmb
Kabupa= Sumbawa sdIesat Rp: .-~., ,o<.~."'?- ( ;,,. ,, ,, ) ~

~ dana·bamWm :diSuDakanuntuk.lMlablbn ~babititasilpabaiklin.t'Iimab kodJaJ.,

~ masytUakat tttdampak tJmama alam ••••;. denpn' ~
')U8 ~ .
. .rumab·NS4k· !!ednng/'.-usakrlnsan. AdoPUII ~ PCt.ksaM3D cCfbmptf,.

oMn;kllD untuk maklum. mas kebijllbaan Bapak katlU SIUIq)8iJam Itdmn bsih.

,"pala0esaIL1Inb ~...
.Ktca.ataa ~:. ...

i ,,.,,,,,,,,,,
..
,..,,,
..
,,,,1-

TembQ$ati :
L ytll,·CaMIlt , ,' dl- ,.".,_. ;~.
1. Ytb"KcPataOes.afl.Uillb .... " K«amalllri ....... ,.. di ..... .,,, ........
~> Al'Si.,. . . . . .

100

/
Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab :

SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB

. ..~.,.."~P_"""
. .
~~_.._,......,-
-. •- - ~_ ...,•• ~..,,+
'".,. ",-1>+ * .. ~1' ....

p
.
"'~-,..
. -
-.- - ~ -
. .
- - -."
. ,....

Pek~oao .
'.'••'·~"~_~."".''''.-.lI.'''-
••~iV,.._~It'''-'I'_''.''~.II~''~.''II..-t.'Ct.,.'1Ii
..."....

lablllaDlNo. UP :·Penerima Bamuan RelllibUiwi RilfOilh'Ba8i Korban 8etJe1ma Alam

(ftwiak. Rin~usnk Sedans·)DcsalKet ..,.,',., ....,...~ .'".,••...,.,;,.."~ ..,•.

Men~ ~rima' Bantuan Keuangan yang (elah digtmakan sesuai .~ U$Wit., Ptoposai dan
Rtwana PciJS81.1liDlin Dana (RPD) ~biigaUnana ten:anll.Dn.dalam bpotaD Ptnggunaan Bantuan
RchabilltaSl Runt1lb Rorban Btntana· Alam (RuSal RiupnJRusak ~.) ~
lIP "..,,'" ~..•.•- ( ".." ,.....,. - Rupiah) 4m ~mab ~ Sumbaw4: dtrlgan ktttmww
ebagai bcrikut babwa,;

I. 'ApnbiJa .tcrjodi pcnyiD~pl, dtbmudlmt bad .~ perumUWa dan· pm~ barltvan

kcuangtW sebllgtWruma teBebut dlliam sura, pcrn)ontaaI1 ini, uya ~ ~ftajD ..1Ih smuu
. . .
prib:ulI ..dan ben. dituntut pnti rugj,'SCftlI. pi_ euaj de.ftpn keteurwtn pctundartg-undattgan.
YlU'8 beftaku-

Oc:mi.kjailslJrili pml)'8t11an ini $lira bull denPI' SCSUl188~ ~ dapat ~nnblt $ebaPirnanJ .•
mestmya.

Smnbawa 'Besar, " .

eeeree :e ·

101

I
Contoh Sunzt Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan :

SVRAT PBllRYATAAB PBIIYBIJA8AL\1I PBKB&JAI\B

IWITUAJIf RBBABILlTA8J RUIIAB KORBAII BBlfCAltA ALAI!
(RV8AK RJllOAlf/RV8AS 8~G*) DAliA ~ !WI. 8V11BAW'ATAII1J1Il ...... ,

Pada- hari Inl, ...:~~.u. tangal "fun... ~ulan ...~.'~. tahun. .~..._.
..t le1ah
melakukan pemantaallUl setunJh d8~: bantuan untuk peketjaan fisik
kegJAtan bantuan ..rehahUltasi rumah korban bencana aliun .CRu!iak
RinganlRusak SedangAJ dana 'APBO Kabupatert Sumbawa Tahun
An~ •.•.... dengM data penertma ~tWln sebagai berikUt !

Nama. ,Penerima Uantuan

NIK
·
., ."""~"•••""."".,,i'_"_•••••""_""' ..
'.'
t,lI' ·wl ••• ·•••

J\lamat
DesaIKelumhan· ..
• "fl'JI. ...."~f"t-H.ji't- •.ltf' •• t·q ... l ••••• ,'~.~·AI"'•• t.ll* .....
Keea.matan
Kabupatetl '
·:Su~
• · ' -- I ~ --.

ProvtnSi
~o. Re~ Pe,nerima Bantuan
T{UlggalfienyeteMlan ·
• ~.~~~-II- -II-..~..~, - ..- -.~ ..'"' - ..,~':-.
Demikian Burnt ~yatuan ini dibuat dan untuk dapat di~nakan
sebagairnanamestiriya.'Atas pematiannyadtucaPkan ·terima kasih.

Sunlba~a~ ;20..,

Menyetujul
Ten~ FasUitator LaJ)8Jlg&n Penenma Bantuan

, ~ J

102
Contoh Laporan Penggunaan Dana (UD) Tahap I :

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)TAHAP t

8ANTtIAN REHAaluTASt RUllAHKORBAN BENCANAALAII (RUsM RlNGANlRUSAK SEDANO')
DANA APBO KASUPATEN SUMElAWA TAHUN ..

NaIIQ
NIK .
~
"'10'",_-,:O-'~ •. f,,"'l .
~". t ~. \ '" '" \ I "t c- !:,.,~~,.~,~:.
. r";, ~".I %-.

8. DOJWIIEN PENGGUMAANDANABANTUANREHA8lUfASI RUIIAH KOA8AN BDlCANA A1.AII ,AttN'I

t. Nota Penglllmln ~ 8anguiwl r.. ,
2. 8uIdI TtanskorPene;tmaBantuan Iccr~ia a8~ e/IIngImanTattlpl
3. OaftDr RerIC:aN Pema.nfaa1.an Bantuatt (0RPa} Tithap I . .
4.8OtiIaACara~~T~~,.~an dan,.SI.IMIY
5. Koicral. pet'N)dlan tIaIIan ~n

.............. , "'0" 20--',.

DmI1UIi_~a.. P#mbuD'~
Tena;a flsllt8tor ~ 'Penertma Bantuan

.( ~•.., - ,.." ( u~ "" ,._.):

RD--'idasloIDII.OPOIIJIID PwIbIfIamq KDg!atan

•. Pent:nma'tII!:rWan ~-befheII")rneIakulan ~·fllh3:p II
')CcIeIl*iO fI:Ia peW

103
 BlJkti Transfer
«« .Tl)k'olPenyeliitl Bahan Bangunan
Tahap J loll

Kwitansi Pembelian
Bahan Bangunan
.TahapI/JJ

Nota Pembelian
Bahan Bangunan
Ttl/tap 1/ II'

104
Contoh Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II :

LAPORAN PENGGUNAAN D,AJUl (LPD) TAHAP II ..

.8ANTUAN AEHJ81UTASI RUJIAIt KOR8AN eeHCANA AlAM (RUSAK RlNtwuJ'tU9AK aaWlo,
DANA AP8D KABUPATEN SUIlBAWA TAHUN .....•.........

tip.25.000.000rRp. iO.IlOO.oiJcr)

Ala$) AIaJl . AJap

liIntai lantai Larttaj
0indlIIg •. Dind"'. 0indlnG
Tampall

a DOICiIMaI PEitGGuJIAAH oANA BANTWut AEAA8lUTASI RUllAMKORaAN BElfCANA ALAII TAHAP a

1. NGIa Pe~ ~ BlmgUmlft.TaMj) II
2. ~TlaMfet Peneriml8ant~ M T~Peny~ bIan~ TII\ap I
3.•Omt.'~. Peman1aat1n~ (CfDl'IJ) T<!hapII
4 .•f'~.~ BuIu1 JabIIf'Oan pet ptWtli'ha baQtuDndar! l~ f.MlIiaj 8Ulu T8I:IurIgI'.WIpa penertiNI iiatItwn.

:,...•...,.<."h.', ..... '8.".~.~.·21),,,. ,.

olfasllltaSi dan Di~ Olen. PemIual~an

Tenaga FSsiniatot tapaI1gan PuneIfma~

RaUiRandIllJ" O~ PeIaIi:una KogIatu

1.~ flsj1(',OO1Ii.~ teIah lUntI5.j
i.~_~~~~~,~~~·)
:')(toI\Ilyqll(lali_' . . .' .' .'

105
 Bukti Transfer
Ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan
Tahap. I Ill"

Kwitansi Pembelian
Bahar •.Bangunan
Tahap II II

Nota Pembelian
Bahan Bangunan
.TahapJ/Il

106

!-
 _:: _--.;~ ..
. j'

Contoh Kwitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1/11 :

JaJrr~ .PSJldlAYAlWr U'-.AB,....,A.'l'AllAPI11I*'

··8.Al'fVAfI~~Jl""'KOR80;BJUI~·~"""
~ QDAIIC.'l11 ~.AP8D KAIL·~.A"~ •••.•
~!

.J,~~~'U8ng: :.>~ ~ i"""""'.i"'~""~;"h'''·~~''.r'·~·~.~.\,·.u~~,

-, ~ptl:UJ.
;,•...•.••

UOt\ikPem~' : o~ ~ ~ *••••""._~••~ untukRebabitit~i Rumah

KorbanBenama··(Rus8k·Riilga:nIRu$&k;~tf')
di DeM/X¢lurahan •.;..;..•.•..~, KeCamatml ,~..••..;.i,,, .
·Kabul)aUmSunUmwa.

f"n;'et·tuUt"·tt·..,t~oiti·,;qt;.~ )

BUPAAtWA~

---
~ f MAHMUDABDULLAH \

107