BALAI PENGOBATAN UMUM

YAYASAN AL-FATAH BERDIKARl

(Y.A.B)
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang betanda tangan dlbawah lni menerangkan bahwa :

Nama •• •.••\t1\~ \ ••'t

_.\Y.: ............C , yv\uqcv\\--~
,............ fl,,, .............. ..
...........,...................... ,•• ••• J llli:ltCltt)•tll ttl il*III·•· ··· · · ··· ·· ·

/)0~
\ •• • ••• • •• •• •• .. • .. • • • • ••••••••• • • • t t l l l l l l • • · ••••·••t1a1,11••••••t • t l l l l 8 l l l l • l t l l f f f' l'l i , l l ' t l t l • • l l t l l fl
Umur 1
I I I I 41 t t I a I I aa I•· I I t I I jl I I I I I t • I I ..

Pekerjaan
: ..~~: .....~ •,······h·f':':~ ...................................................................................
. \Lt0 l ~~Jwt (,,,~J .•
a/ .~ \ • •. • "•. • e• • • • • • • • • • • • •
~
aA a•.• I
l\fl ..'S-fl~ T
e• •'I a• •• W••.If. I I a ._.a. I
Alamat • W I . It• I,_•. I . • • • • • 9 • •• • •. I • • r, , • • 11 I .... •. I' 9 • ,I • • • I I I. I 4 • W. II. f If Ill I I I • • • I ti ii I If

porlu lstirahat karena sakit, selama : .. .. .. ......................................... hart '

Torhltung tanggal ................. . \P... ~?..0-.'-::~::'.....!.1/..~'.L ....... ;;/d ............:9-.~ :::. .~.:}... ....
Harop yang barkopontlngan maklum adanya.

Tanpa adanya Cap

BP tidak berlaku