r

tampirin 2:
PMA Normr 2 Tahun 1990 f~ PMA Nomor 1 Tahun 1995

UNTUK SUAMl Model NA

 dengan wali nikah :
.,A-Gus S ,+Tl f'r/1 A./
• •••• • •••• •• • • •••••• ••••••• - •• •• •• •
◄

1. Nama
.13·0 ··ti ii, 'i;; ·;·~::. ·lJ -~ ·11"1to
Pada hari J.tfllf. /) ... 2. Kelahiran
3. Warganegara
: ·;;.jlo -;../t·:s i "i+ .. ·············
:'is.i.',i·m····· ············· ·····
taogga~ butan, tahon .... .. ...... .........b ............ .
4. Agama
Bertepatan
Pu k u I
5. Tempat tinggal :-~~:.ff!!l. ..'/.<?.~.l"?.-.. """~-~ ...... .
. P°E°li>",; '11.. ·;. A.Ie~ ·; e, ··
6. Pekerjaan .•.•.. . •. .. •• tf: . . . . . . . . . . . . . .....
1. Nama
sebagai wali nasab/hQkiiQ; ·) •·
dengan maskawin berupa. ~ ~r..•..-1: /.: ~.7:'..~~-(!. ,tr
tunai / 111:AarTg *); dengan pe'~anjian · :1'9 / tidak; •)
I · Sesudah aka,ni suami n pkan / membaca d
tangani taklik talak : y / ~ -•)
I )

M.. ~~ ! .r. .-:..5 .

I
;i
:)
J•

,· \
,,
~I ~ -(''f,.
. •.nm 'I' J
-- _
_· ~
Ul.! · \_· U _
): _____ Ntr-('NIP~ 1.5.0 1710 3 · ...
I• '

:j •) Corel yang tidak perlu .

.\
~~

r lt