1 ~ m~-~~-~~Jr..

~
FORMULIR PENDAFTARAN UMRAH / HAJI
", ti ~, •
~..,.
• ~. , , •
~..)"
I •
, ~

l Nomor KTP [ :?, ["7 \ ] \J O ] o] I I O I f I~ 11 I O IO ! O I .2 I I I

j O

2. N.1malenak.ip @~ I VI SI JATN§ J 4 1rz. J ] NI VI G f2. ~ ft I AI j J

3. Nam aAvah Kandung I Mj A- jHI MJ UI() I I I J J ..~ J J~l~J~J__._--'----'--.. . . J

J /

4
Nama lbu [ ~1T ! I J JS IV I F- j Y I_A- i I I J I J j J I J I I j j

5. Tem pat & Tgl Lah lr I p I i+/N / 0 / B GLCJ--p;:JNIG I I O ! I i - oj I I - I \ I ~ IOJ I I

j j

6. Jenls l<elamln ~ ] Prla D W anita

7. Um ur [1Ts-1 Ta hun

8. Kewa rganegara211 [v"l lndo ne,la D A, ing

9 Alam at l engkap
I '?-j P ! · I c. j < iMI tt- 1JJ I G ! b' 1v I I P- ! r I / J ~!w ! o I< f Aoolr I
10. De sa/ Kelur.ihan I C... J l I T JU ! Mi t NjG i b I J (" I b I ' I ~ Ie jc_ . , fl., /O jJ
I)

11 Kabupate n/ Kota
If I A- t> IOjt" 16 l 14 i "11Gj I I I I I I i I I I I I
12 Propin,1
I r,1A- ! "'Ir IEI N I I I I I I I I I I I I I I I
13 Kode Po~
l41~1i-1z:11 1
14. No Telepon Coia t .2- I ~1-2 ~, 4~1-
1 G-I;- ~,Y~l-~~12-~1
1 ,~

15 Golongan Dara h (KJ Sud ah D Belum

16 Status Pe rkawi nan

17 Pendidika n ~ I t It ItI 11;..Je l P1€'" !tz-- l ~IW" i'1--lr I 13 ~1 I i

18. Pekerjaa n
[IIpI N s I I I I I i I I I I I I I
19. Jen1s PakN ICQ lv l~IOI I I I I I
20 r- --- Ha rga Paket : '2 . f,OO c.vsDJi
DP 1 I DP 2 I DP 3 I
r-(606 (ijW
., . .)+-i
. - - --. - - - - - - 1_

Telah medaftar kan dir i seb agal Jamaah 4"~-.t .f.r.k~esuai paket p1liha n kepada Asy Sy1fa Trave l Umra h dan Haj i.
Dengan rn em enuhi syarat d an ketentuan se bagai berikut

1. M elamp lrkan : D Pa s Photo 4 x 6 terbaru = 4 lemb ar ~ Ahe la hir

[__ j KTP y;; ng ber laku

"
L_J Ka rt u Keluarga
D Surat Nika h

2. M embayar Ua ng mu ka biaya par.et sesuai p d ha n da n m elun asi sisa b1aya 4 (em pat ) m mggu se bel um kebe rangkatan
{untur Umrah) dan sesuai ket ent u;;n Depag (untuk HaJ1)
3. Bila membata lka n dlrl, maka b1aya akan saya ter ima set elah d1poto ng adm m1stras1 sesual perat uran per usahaa n
4 Siap rne nta ati ~egala tat2 te rtib sela ma perja lanan umrah/ h aJ I.
De mikian forrn ulir i ni suya tand a t:,ngani Semoga Allah SWT ~enantiasa meri dho k1ta semua Aam 1:n Ya Rabbal Alam in

.. .. . 1 ~l~ .
h

PT t>sy Syifa P11mJ Janna h JI Har, c no R.M No . 73 Ragun an · Ja <arta Se!ata ~, l 25SO
Te ip. 021 78 20910 / 78 20918 / 0851 -05 56-80% Fax 021 n2091 S Cm a1: 2,, :F,trJJ' !l; grr a cc ~,
www ?S.",1$"/ b;anr·ati com