PERATURAN DIREKTUR RSU.

‘AISYIYAH PADANG
NOMOR : 010.0/PER-DIR/RSFS/III/2018
TENTANG
PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP
DIREKTUR RSU. ‘AISYIYAH PADANG

MENIMBANG a. Bahwa RSU Aisyiyah Padang sebagai institusi yang bergerak

dibidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajar
kesehatan masyarakat setingi-tingginya
b. Bahwa RSUU ‘Aisyiyah Padang harus membuat ,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
sebagai acuan dalam melayani pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan peraturan direktur utama
tentang Profil Indikator Mutu Unit Kerja.

MENGINGAT 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

tentang kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
496/Menkes/SK/ IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS

MEMUTUSKAN

PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PROFIL

MENETAPKAN
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP.
:
 Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1) Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifik untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan, atau dengan kata lain merupakan variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan;
2) Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk pemenuhan standar,
kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan, yang cocok untuk digunakan dan
menjadikan pelanggan puas;
3) Unit kerja adalah suatu unit pelayanan yang berada di RSU. ‘Aisyiyah Padang.

Pasal 2

Peraturan direktur ini menjadi acuan tata laksana dalam pengukuran mutu di masing-masing
unit kerja.

Pasal 3

Dalam melaksanakan tugasnya, penangggung jawab data bertanggungjawab kepada Direktur

RSU. ‘Aisyiyah Padang

Pasal 4
Pengaturan profil indikator mutu unit kerja bertujuan untuk:

a. menjadikan alat untuk mengukur mutu di masing masing unit kerja;

b. meningkatkan mutu Pelayanan unit kerja.

Pasal 5
1) indikator mutu unit kerja yang tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur ini,
dijadikan acuan dalam melakukan tugas dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini;
2) Peraturan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : ….. September 2019
Direktur RSU. ‘Aisyiyah Padang

dr. H. Hadril Busuddin, Sp.S. MHA


INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP
1. Angka kepatuhan pengisian assessment awal dokter di rawat inap dalam waktu 24 jam
sejak pasien masuk.
Judul indikator
Definisi Operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan Pengisian Rekam medis harus lengkap karena
pemilihan indicator
Unit
Numerator (N)
Denominator (D)
Formula pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data
Frekuensi Pengumpulan Data dan
Pelaporan
Frekunsi Analis Data
Nilai ambang /Standar
Metode Analis Data
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RSU. ‘AISYIYAH
PADANG
NOMOR : 010.O/PER-DIR/RSFS/III/2018
TENTANG PROFIL INDIKATOR
INSTALASI
RAWAT INAP
Angka kepatuhan pengisian assessment awal
dokter pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
sejak pasien masuk.
Rekam medis di sebut lengkap bila telah berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai formulir
yang di sediakan.
1. Meningkatkan kepatuhan dokter dalam
pengisian rekam medis.
2. Memenuhi tuntutan persyaratan klaim
Efektivitas, kesinambungan pelayanan,efisiensi.
dapat mengandung resiko hukum.
Rawat inap
Jumlah pasien yang di lakukan assessment awal
dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk
Jumlah pasien yang masuk rawat inap
N/D x 100%
1. Mengamati resume medis pasien baru yang
masuk di rawat inap yang telah di isi dokter
dalam waktu 24 jam.
2. Mencatat hasil survey pasien baru dalam
waktu 24 jam (di hitung dari pasien masuk
transfer internal).
Seluruh pasien di rawat inap
1 bulan
1 bulan
100%
1. Mengamati kelengkapan rekam medis yang di
isi lengkap oleh dokter.
2. Analis di lakukan dalam waktu 1 bulan dengan
metode PDSA ( Plan, Do, Study,Action).
3. Menggali factor penyebab tidak di lakukannya
assessment awal dokter.
 4. Membuat laporan ke komite PMKP
Sumber Data Rekam medis pasien rawat inap
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala instalasi rawat inap
Data
Publikasi Data 1. Membuat laporan hasil analis ketidakpatuhan
pengisian rekam medis.
2. Presentasi rapat evaluasi mutu.
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat di
publikasi melalui media komunikasi rumah
sakit.

2. Angka kepatuhan pengisian assessment awal perawat di rawat inap dalam

waktu 7 jam sejak pasien masuk.

Judul indicator Angka kepatuhan pengisian assessment awal

perawat di rawat inap dalam waktu 24 jam sejak
pasien masuk.

Definisi Operasional Rekam medis di sebut lengkap bila telah berisi

Tujuan Peningkatan Mutu
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/ Alasan Pengisian Rekam medis harus lengkap karena
pemilihan indicator
Unit
Numerator (N)
Denominator (D)
Formula pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
dan Pelaporan
Frekunsi Analis Data
Nilai ambang /Standar
Metode Analis Data
seluruh informasi tentang pasien sesuai formulir
yang di sediakan.
Meningkatkan kepatuhan perawat dalam
pengisian rekam medis.
Efektivitas, kesinambungan pelayanan,efisiensi.
dapat mengandung resiko hukum.
Rawat inap
Jumlah pasien yang di lakukan assessment awal
perawat dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk
Jumlah pasien yang masuk rawat inap
N/D x 100%
1. Mengamati resume medis pasien baru yang
masuk di rawat inap yang telah di isi perawat
dalam waktu 24 jam.
2. Mencatat hasil survey pasien baru dalam
waktu 24 jam (di hitung dari pasien masuk
transfer internal).
Seluruh pasien di rawat inap
1 bulan
100%
1. Mengamati kelengkapan rekam medis yang di
isi lengkap oleh dokter.
2. Analis di lakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA ( Plan, Do, Study,Action).
3. Menggali factor penyebab tidak di lakukannya
assessment awal perawat.
 4. Membuat laporan ke komite PMKP
Sumber Data Rekam medis pasien rawat inap
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala instalasi rawat inap
Data
Publikasi Data 1. Membuat laporan hasil analis ketidakpatuhan
pengisian rekam medis.
2. Presentasi rapat evaluasi mutu.
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat di
publikasi melalui media komunikasi rumah
sakit.

3. Angka kelengkapan pengisian resume medis sebelum pasien meninggalkan

rawat inap

Judul indicator Angka kelengkapan pengisian resume medis

sebelum pasien meninggalkan rawat inap .

Definisi Operasional Resum medis di sebut lengkap bila telah berisi

seluruh informasi tentang pasien sesuai formulir
yang di sediakan.
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan kepatuhan dokter dalam
pengisian resumm medis.
2. Menjaga kelangsungan perawatan di
kemudian hari dengan memberikan
tembusannya kepada dokter utama pasien,
dokter yang merujuk dan konsultan yang
membutuhkan
3. Memberikan informasi untuk menunjang
kegiatan komite telaah staf medis
4. Memberikan informasi kepada pihak ketiga
yang berwenang (Asuransi)
5. Memberikan informasi kepada pihak
pengirim pasien ke rumah sakit
6. Sebagai bahan penilaian staf medis

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, kenyamanan dan

keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan 1. Resume medis pasien rawat inap masih

pemilihan indicator ditemukan kurang lengkap
2. Resume medis dan keperwatan harus
lengkap setelah pasien dinyatakan pulang
3. Resume medis yang lengkap
mempermudah proses peng klaiman
pasien BPJS
Unit Rawat inap
Numerator (N) Jumlah resume medis yang terisi lengkap sebelum
meninggalkan rawat inap
Denominator (D)
Formula pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data
Frekuensi Pengumpulan Data
dan Pelaporan
Frekunsi Analis Data
Nilai ambang /Standar
Metode Analis Data
Sumber Data
Penanggung Jawab Pengumpul
Data
Publikasi Data
4. Angka pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan di ruang rawat inap
Judul indicator
Definisi Operasional
Tujuan Peningkatan Mutu
Jumlah pasien pulang yang di survai
N/D x 100%
Sensus harian
1. Perawat melakukan checklist kelengkapan
pengisian Resume medis di rawat inap
2. Hasil cheklis kelengkapan resume medis di
tempel di lembar rekam medis pasien
3. Menghitung jumlah kelengkapan resume
medis pasien rawat inap.
Jumlah 100% populasi (seluruh resume medis
pasien rawat inap yang telah dinyatakan pulang)
1 bulan
1 bulan
100%
1. Mengamati kelengkapan resume medis
yang di isi lengkap oleh dokter.
2. Analis di lakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA ( Plan, Do,
Study,Action).
3. Menggali factor penyebab tidak di
lakukannya assessment awal perawat.
4. Membuat laporan ke komite PMKP
Rekam medis pasien rawat inap
Kepala instalasi rawat inap
1. Membuat laporan angka kelengkapan
pengisian resume medis kepada komite
PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat di
publikasi melalui media komunikasi rumah
sakit.
Angka pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di ruang rawat inap
Kepuasan pasien terhadap pelayanan
keperawatan adalah penilaian pasien secara
menyeluruh terhadap pelayanan keperawatan.
1. Mengetahui kualitas pelayanan yang di
berikan kepada pasien
2. Mengetahui harapan yang di ingini oleh
pasien terhadap mutu pelayanan Rumah
sakit Fastabiq Sehat PKU
 Muhammadiyah
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, kenyamanan dan
keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan Tingkat kepuasan menjadi tolok ukur mutu

pemilihan indicator
Unit
Numerator (N)
Denominator (D)
Formula pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
rumah sakit
Rawat inap
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di ruang rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang di survai
N/D x 100%
survai pasien rawat inap yang lama di rawat
lebih dari 3 hari.

Cakupan Data Semua pasien rawat inap yang di survai

Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Frekunsi Analis Data 1 bulan

Nilai ambang /Standar 90%
Metode Analis Data 1. Petugas mutu rumah sakit menyediakan
questioner yang berisi tentang kepuasan
pelayanan rawat inap untuk di isi oleh
pasien yang akan di survai.
2. Petugas mutu rumah sakit mengumpulkan
hasil pengisian questioner dari pasien yang
disurvai untuk di hitung.
3. Merekap hasil dan dilaporkan kepada tim
PMKP
4. Tim PMKP melakukan analisis dan
melaporkan kepada dierektur
Sumber Data Questioner kepuasan pasien
Penanggung Jawab Pengumpul Bagian mutu rumah sakit
Data
Publikasi Data 1. Membuat laporan angka kepuasan
pasien terhadap pelayanan kepada
komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat di
publikasi melalui media komunikasi rumah
sakit.
5. Angka penggunaan therapi trombolitik pada Stroke Non Haemorargic/
ischemic/Infark

Judul indicator Angka penggunaan therapy trombolitik pada

stroke Ischemic

Definisi Operasional merupakan terapi yang direkomendasikan oleh

American Heart Association/American Stroke
 Association (AHA/ASA) dan European Stroke
Organization (ESO) untuk pasien dengan stroke
iskemik akut yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kepatuhan dokter dalam
memberikan obat trombolitik pada pasien
stroke Ischemik.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, kenyamanan dan
keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan Di rumah sakit Fastabiq Sehat banyak di

pemilihan indicator
Unit
Numerator (N)
Denominator (D)
Formula pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
temukan pasien dengan diagnose medis stroke
ischemik
Rawat inap
Jumlah pasien stroke ischemic umur diatas 18
Tahun yang dipulangkan dan mendapat terapi
anti trombolitik
Jumlah pasien stroke ischemic di atas 18 tahun
yang dipulangkan
N/D x 100%
Sensus
1. Petugas melakukan identifikasi pasien
Stroke Ischemic di Rawat Inap
2. Hasil identifikasi di catat dibuku laporan
3. Menghitung jumlah pasien yang mendapat
obat trombolitik saat pulang.

Cakupan Data Semua pasien dengan Diagnosa Stroke Ischemic

di Rawat Inap yang di Observasi dalam 1 Bulan.
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Frekunsi Analis Data 1 bulan
Nilai ambang /Standar 100%
Metode Analis Data 1. Mengamati pasien dengan diagnose
Stroke Ischemik yang dinyatakan pulang
oleh dokter.
2. Menggali factor penyebab dokter tidak
memberikan terapi Trombolitik pada
pasien Stroke Iscemik.
3. Membuat laporan ke komite PMKP
Sumber Data Rekam Medis Pasien
Penanggung Jawab Pengumpul Perawat
Data
Publikasi Data 1. Membuat laporan angka penggunaan
terapi trombolitik pada pasien Stroke
Ischemic kepada komite PMKP
4. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
 5. Hasil yang teruji validitasnya dapat di
publikasi melalui media komunikasi rumah
sakit.

6. Kejadian pasien Jatuh di Rawat Inap

Judul indicator Kejadian pasien Jatuh di Rawat Inap

Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien

selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat
tidur, di kamar mandi dsb.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, kenyamanan dan
keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan Tingkat keselamatan pasien menjadi tolok ukur

pemilihan indicator mutu rumah sakit
Unit Rawat inap
Numerator (N) Jumlah pasien jatuh di rawat inap
Denominator (D) Jumlah keseluruhan pasien di rawat inap
Formula pengukuran N/D x 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus
1. Petugas melakukan identifikasi pasien
jatuh di Rawat Inap
4. Hasil identifikasi di catat dibuku laporan
5. Menghitung jumlah pasien yang jatuh di
rawat inap

Cakupan Data Semua pasien di rawat inap

Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Frekunsi Analis Data 1 bulan
Nilai ambang /Standar 100%
Metode Analis Data 1. Mengamati pasien jatuh di rawat inap
2. Menggali factor penyebab pasien jatuh di
Rawat Inap
3. Membuat laporan ke komite PMKP
Sumber Data Formulir survai pasien jatuh
Penanggung Jawab Pengumpul Perawat
Data
Publikasi Data 1. Membuat laporan angka pasien jatuh di
rawat inap kepada komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat di
publikasi melalui media komunikasi
rumah sakit.
7. Angka kepatuhan peresepan obat Beta blocker pada pasien AMI

Judul Indikator Angka kepatuhan peresepan obat Beta blocker

pada pasien AMI
Definisi Operasional Beta blocker adalah obat-obat yang
menghambat norephineprin dan ephineprin
(adrenalin) agar tidak berikatan dengan
reseptor-reseptor beta
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya kepatuhan dokter dalam
memberikan obat beta blocker pada pasien
AMI
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Pemberian obat beta blocker mampu
indikator mencegah lebih jauh serangan jantung dan
kematian
Numerator (N) Jumlah pasien AMI yang mendapatkan obat
beta blocker saat pulang

Denominator (D) Jumlah seluruh pasien AMI dirawat inap yang

pulang
Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data Sensus harian
1. Petugas melakukan identifikasi pasien AMI
dirawat inap
2. Hasil Identifikasi dicatat dibuku laporan
3. Menghitung jumlah pasien yang
mendapatkan obat beta blocker saat pulang
Cakupan Data Semua pasien dengan diagnosa AMI dirawat
inap yang di observasi dalam 1 bulan
Frequensi pengumpulan data dan 1 Bulan
pelaporan
Frequensi analis data 1 Bulan
Nilai ambang standar 100%
Metode analisis data 1. Membandingkan jumlah pasien AMI yang
mendapatkan obat beta blocker saat
pulang dengan jumlah pasien yang
diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metodr PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
4. Melaporkan ke komite PMKP
Sumber data Checklist pengecekan peresepan obat beta
blocker pada AMI saat pulang
Penanggung jawab pengumpulan Kepala instalasi seluruh unit yang terkait
data
Publikasi data 1. Membuat laporan angka kepatuhan
 peresepan obat beta blocker pada pasien
AMI saat pulang kepada komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dapat
dipublikasi melalui media komunikasi rumah
sakit

8. Tingkat Pemahaman Pasien Baru Rawat Inap terhadap Tujuan Pemasangan Gelang
Identitas

Judul Indikator Tingkat pemahaman pasien baru rawat inap

terhadap tujuan pemasangan gelang
identitas
Definisi Operasional Pemahaman adalah kemampuan seseorang
untuk mengerti atau memahami sesuatu.
Seseorang dikatakan memahami suatu hal
apabila ia dapat memberikan penjelasan dan
meniru hal tersebut dengan menggunakan
kata-katanya sendiri.
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya tingkat pemahaman pasien
baru rawat inap terhadap pemasangan
gelang identitas.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Banyak ditemukan pasien yang tidak paham
indikator tentang tujuan pemasangan gelang identitas
Numerator (N) Jumlah pasien baru rawat inap yang paham
tujuan pemasangan gelang identitas pasien

Denominator (D) Total jumlah pasien baru rawat inap

Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data 1. Petugas mengidentifikasi pasien baru
dirawat inap yang menggunakan gelang
identitas
2. Petugas mengkaji pemahaman pasien
tentang tujuan pemasangan gelang
identifikasi
3. Hasil Identifikasi dicatat dibuku laporan
4. Petugasnghitung jumlah pasien yang
paham tujuan pemasangan gelang
identifikasi
Cakupan Data Semua pasien paru dirawat inap yang paham
tujuan pemasangan gelang identitas dalam 1
bulan
Frequensi pengumpulan data dan 1 Bulan
pelaporan
Frequensi analis data 1 Bulan
Nilai ambang standar >90%
 Metode analisis data 1. Membandingkan jumlah pasien yang
paham tujuan pemasangan gelang
identitas dengan jumlah pasien yang di
amati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
4. Melaporkan ke komite PMKP
Sumber data Formulir edukasi pasien terintegrasi
Penanggung jawab pengumpulan Kepala instalasi unit rawat inap
data
Publikasi data 1. Membuat laporan angka pemaham pasien
terhadap tujuan pemasangan gelang
identifikasi komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit
9. Angka kepatuhan pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh

Judul Indikator Angka kepatuhan pelasanaan asesmen ulang

resiko jatuh
Definisi Operasional Asesmen ulang risiko jatuh adalah proses
menilai dan mengevaluasi kembali serta
merencanakan tindakan pada pasien yang
mempunyai risiko jatuh
Tujuan peningkatan mutu 1. Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
melaksanakan asesmen ulang risiko jatuh.
2. Mencegah kejadian pasien jatuh dirawat
inap.
3. Meningkatkan angka keselamatan pasien.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Asesmen ulang risiko jatuh untuk mencegah
indikator kejadian pasien jatuh serta mampu
melakukan perencanaan ulang sesuai dengan
hasil asesmen ulang yang dilakukan.
Numerator (N) Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang
dan tinggi yang dilakukan asesmen ulang
dengan baik
Denominator (D)
Formula pengukuran
Metode pengumpulan data
Cakupan Data
Frequensi pengumpulan data dan
pelaporan
Frequensi analis data
Nilai ambang standar
Metode analisis data
Sumber data
Penanggung jawab pengumpulan
data
Publikasi data
Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang
dan tinggi
N/D X 100%
1. Petugas melaksanakan asesmen pasien
yang memiliki risiko jatuh sedang dan
tinggi
2. Hasil asesmen dicatat di rekam medis
pasien
3. Menghitung jumlah pasien yang dilakukan
asesmen ulang risiko jatuh
Total sampel (semua pasien dengan risiko
jatuh sedang dan tinggi)
1 Bulan
1 Bulan
100%
1. Membandingkan jumlah pasien yang
dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
dengan jumlah pasien yang diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metodr PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
4. Melaporkan ke komite PMKP.
Rekam medis pasien
Kepala instalasi rawat inap
1. Membuat laporan angka kepatuhan
pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh
kepada komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit
10. Angka ketepatan waktu penyelesaian administrasi dalam waktu 2 jam advice
BLPL

Judul Indikator Angka ketepatan waktu penyelesaian

administrasi dalam waktu 1 jam advice
BLPL
Definisi Operasional Waktu penyelesaian adminstrasi dalam
waktu 1 jam dimulai saat advice BLPL dari
DPJP sampai pasien mengambil obat pulang
dan surat kontrol
Tujuan peningkatan mutu 1. Tergambarnya ketepatan waktu
penyelesaian administrasi di rawat inap
2. Mengoptimalkan waktu tunggu pasien
atas pelayanan adminitrasi di rawat inap
3. Meningkatkan kepuasan pasien
terhadap pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Waktu penyelesaian administrasi saat
indikator advice BLPL sangat mempengaruhi
kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat
inap
Numerator (N) Jumlah pasien yang waktu penyelesaian
administrasi dalam waktu 1 jam saat advice
BLPL
Denominator (D) Jumlah pasien pulang yang diamati
Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data 1. Petugas rawat inap melakukan
pengukuran ketepatan waktu
penyelesaian admisitrasi
2. Hasil pengukuran di catat dalam buku
pulang pasien
3. Menghitung jumlah pasien yang waktu
penyelesaian administrasinya dalam
waktu 1 jam
Cakupan Data Total sampel 100 % populasi (seluruh
pasien pulang yang dilayani)
Frequensi pengumpulan data dan 1 Bulan
 pelaporan
Frequensi analis data 1 Bulan
Nilai ambang standar >90%
Metode analisis data 1. Membandingkan jumlah pasien yang
waktu penyelesaian administrasinya
sesuai dengan jumlah sampel yang
diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metodr PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Menggali faktor penyebab mumculnya
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
5. Melaporkan ke komite PMKP.
Sumber data Buku pulang pasien
Penanggung jawab pengumpulan Kepala instalasi rawat inap
data
Publikasi data 1. Membuat laporan angka kesesuaian
waktu penyelesaian administrasi kepada
komite PMKP
4. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
5. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dapat dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit

11. Kepatuhan DPJP dalam melakukan Verifikasi setelah melakukan komunikasi via
telpon antara dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24 jam pada pasien baru rawat
inap

Judul Indikator Kepatuhan DPJP dalam melakukan

Verifikasi setelah melakukan komunikasi
via telpon antara dokter dan perawat dalam
waktu ≤ 24 jam pada pasien baru rawat
inap

Definisi Operasional Verifikasi bertujuan untuk menjamin

kebenaran dan keakuratan informasi yang
 diberikan oleh DPJP kepada penerima
informasi
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya tingkat kepatuhan DPJP
dalam melakukan verifikasi hasil
komunikasi via telpon antara dokter dan
perawat dalam waktu ≤24 jam pada pasien
baru rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Banyak ditemukan hasil pelaporan yang
indikator tidak di verifikasi oleh DPJP ≤ 24 jam
Numerator (N) Jumlah catatan instruksi atau komunikasi
via telpon pada pasien baru yang
diverifikasi oleh DPJP
Denominator (D) Total jumlah catatan instruksi/ komunikasi
via telpon pada pasien baru
Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data 1. Petugas mengidentifikasi pasien baru
dirawat inap yang dilaporkan ke DPJP
via telpon
2. Petugas mencatat jumlah laporan pasien
baru yang di verifikasi oleh DPJP ≤ 24
jam
3. Hasil Identifikasi dicatat dibuku laporan
4. Petugas menghitung jumlah pelaporan
pasien baru yang di verifikasi oleh DPJP
≤24 jam
Cakupan Data Semua pasien baru dirawat inap yang
dilaporkan ke DPJP via telpon yang hasil
pelaporannya di verifikasi ≤24 jam
Frequensi pengumpulan data dan 1 Bulan
pelaporan
Frequensi analis data 1 Bulan
Nilai ambang standar 100%
Metode analisis data 1. Petugas menghitung jumlah pelaporan
pasien baru yang di verifikasi oleh DPJP
≤24 jam
5. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
6. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
7. Melaporkan ke komite PMKP
Sumber data Rekam medis pasien
Penanggung jawab pengumpulan Kepala instalasi unit rawat inap
data
Publikasi data 1. Membuat laporan angka pemaham
pasien terhadap tujuan pemasangan
 gelang identifikasi komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dapat dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit

12. Angka kepatuhan petugas dalam melakukan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Angka kepatuhan petugas dalam melakukan

identifikasi pasien
Definisi Operasional Kepatuhan adalah kemampuan seseorang
untuk melaksanakan suatu tindakan sesuai
dengan prosedur yang berlaku
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas
dalam melakukan identifikasi pasien
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Banyak ditemukan petugas yang tidak
indikator patuh dalam melakukan identifikasi pasien
Numerator (N) Jumlah kesempatan petugas dalam
melakukan identifikasi pasien sesuai
ketentuan
Denominator (D) Jumlah kesempatan identifikasi pasien yang
di lakukan dan di survei
Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data 1. Petugas mengidentifikasi pasien setiap
akan melakukan tindakan dan setiap
berinteraksi kepada pasien
2. Hasil Identifikasi dicatat dibuku laporan
3. Petugas menghitung jumlah kesempatan
melakukan identifikasi pasien dan
jumlah pasien yang di lakukan
identifikasi
Cakupan Data Jumlah kesempatan petugas dalam
melakukan identifikasi pasien yang di
lakukan sesuai ketentuan
Frequensi pengumpulan data dan 1 Bulan
pelaporan
Frequensi analis data 1 Bulan
Nilai ambang standar 100%
Metode analisis data 1. Menghitung jumlah kesempatan petugas
dalam melakukan identifikasi pasien
sesuai ketentuan
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
 4. Melaporkan ke komite PMKP
Sumber data Formulir survei idntifikasi pasien
Penanggung jawab pengumpulan Kepala instalasi unit rawat inap
data
Publikasi data 1. Membuat laporan angka pemaham
pasien terhadap tujuan pemasangan
gelang identifikasi komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dapat dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit

13. Angka kepatuhan waktu lapor hasil test kritis laboratorium

Judul Indikator Angka kepatuhan waktu lapor hasil test

kritis laboratorium
Definisi Operasional Hasil test kritis adalah hasil pemeriksaan
penunjang yang secara signifikan
mengindikasi resiko tinggi dan mengancam
jiwa pasien yang memerlukan penanganan
segera dan di laporkan ke DPJP dalam
waktu < 15 menit setelah ada hasil.
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
melaporkan hasil test kritis laboratorium
kepada DPJP
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Banyak ditemukan hasil ktitis yang tidak
indikator segera di laporkan kepada DPJP
Numerator (N) Jumlah hasil tes kritis laborat yang di
laporkan ke DPJP selambat lambatnya 15
menit
Denominator (D) Jumlah seluruh hasil tes kritis laborat yang
di laporkan ke DPJP dan di survei
Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data 1. Petugas mengidentifikasi hasil kritis
yang di laporkan kepada DPJP dalam
waktu < 15 menit setelah hasil di ketahui
2. Hasil Identifikasi dicatat dibuku laporan
3. Petugas menghitung jumlah kesempatan
melakukan identifikasi pasien dan
jumlah pasien yang di lakukan
identifikasi
Cakupan Data Jumlah hasil kritis yang di laporkan ke DPJP
dalam waktu < 15 menit setelah hasil di
ketahui
Frequensi pengumpulan data dan 1 Bulan
pelaporan
 Frequensi analis data 1 Bulan
Nilai ambang standar 100%
Metode analisis data 1. Menghitung jumlah hasil kritis yang di
laporkan kepada DPJP < 15 menit
setelah ada hasil
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
4. Melaporkan ke komite PMKP
Sumber data Rekam medis pasien
Penanggung jawab pengumpulan Kepala instalasi unit rawat inap
data
Publikasi data 1. Membuat laporan hasil kritis yang di
laporkan kepada DPJP < 15 menit
setelah ada hasil ke komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dapat dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit

14. Angka kepatuhan pemberian label resiko jatuh pada pasien dengan resiko jatuh
sedang dan tinggi

Judul Indikator Angka kepatuhan pemberian label resiko

jatuh pada pasien dengan resiko jatuh
sedang dan tinggi
Definisi Operasional Gelang resiko jatuh adalah gelang yang di
gunakan sebagai penanda bahwa pasien
memiliki resiko jatuh dengan kriteria resiko
jatuh sedang dan tinggi
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
pemberian label resiko jatuh pada pasien
yang beresiko jayuh sedang dan tinggi
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan
Dasar pemikiran / alasan pemilihan Banyak ditemukan pasien dengan resiko
indikator jatuh sedang dan tinggi tidak memakai label
gelang resiko jatuh
Numerator (N) Jumlah pasien resiko sedang dan tinggi
yang di beri label reiko jatuh

Denominator (D) Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

sedang dan tinggi
Formula pengukuran N/D X 100%
Metode pengumpulan data 1. Petugas mengidentifikasi pasien yang

Cakupan Data
Frequensi pengumpulan data dan
pelaporan
Frequensi analis data
Nilai ambang standar
Metode analisis data
Sumber data
Penanggung jawab pengumpulan
data
Publikasi data
beresiko jatuh sedang dan tinggi
2. Petugas menghitung pasien yang
beresiko jatuh sedang dan tinggi yang
menggunakan label resiko jatuh
3. Hasil Identifikasi dicatat dibuku laporan
Semua pasien yang teridentifikasi resiko
jatuh sedang dan tinggi
1 Bulan
1 Bulan
100%
1. Mengidentifikasi pasien yang beresiko
jatuh sedang dan tinggi yang
menggunakan label resiko jatuh
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan
dengan metode PDSA (Plan, Do, Study,
Action)
3. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
4. Melaporkan ke komite PMKP
Formulir survei
Kepala instalasi unit rawat inap
1. Membuat laporan pasien yang beresiko
jatuh sedang dan tinggi yang
menggunakan label resiko jatuh
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dapat dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit
Padang, September 2019
Direktur
RSU. ‘Aisyiyah Padang
dr. H.Hadril Busuddin, Sp.S.MHA