2021

LAPORAN
INDIKATOR MUTU
TAHUN 2021
KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL WAHAB
SJAHRANIE SAMARINDA

BIDANG INDIKATOR MUTU

KOMITE MUTU
Komite Mutu Page 1
RUMAH SAKIT UMUM ABDOEL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
 LAPORAN INDIKATOR MUTU TAHUNAN
KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
TAHUN 2021

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan visi dan misi RSUD AWS untuk dapat mewujudkan
Rumah Sakit bertaraf Internasional. Untuk itu RSUD AWS melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
standar akreditasi. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS melalui indikator mutu yang
telah ditetapkan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD AWS
menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Versi 1.1 Bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP). Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya
indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator
Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis
trend kejadian yang tidak diharapkan.
Menurut standar akreditasi KARS, indikator terbagi menjadi 2 (dua)
yaitu indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator prioritas unit. Indikator
prioritas rumah sakit terdiri merupakan indikator global yang RS tetapkan
untuk kemudian diturunkan menjadi indikator masing-masing unit di rumah
sakit. Selain menjadikan indikator rumah sakit sebagai indikator unit, unit
pun dapat menetapkan indikator yang berasal dari berbagai sumber seperti
permasalahan unit maupun Standar Pelayanan Minimal Kemenkes.
Laporan Indikator Mutu Tahun 2021 merupakan laporan evaluasi yang
dibuat oleh Tim Komite Mutu khususnya Sub Komite Peningkatan Mutu
Rumah Sakit ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu di tahun 2021.

B. Tujuan
B.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD AWS.

B.2 Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD AWS melalui pemantauan
data capaian indikator mutu
b. Sebagai bahan kontrol dan pengambilan keputusan jajaran
manajemen.

Komite Mutu Page 2

C. KEGIATAN PEMANTAUAN, ANALISA DAN PDSA INDIKATOR MUTU

KODE JUDUL INDIKATOR GRAFIK DATA

IAK 1 Pengkajian Pasien

baru masuk dalam 24
Jam

Analisa :

Asesmen awal medis mengalami fluktuasi dan belum mencapai target.

Beberapa penyebab asesmen awal medis belum mencapai target
karena:

1. DPJP masih belum konsisten untuk mengisi asesmen awal medis

dalam 24 jam pertama di rawat inap
2. Pengisian asesmen awal medis masih banyak yang belum lengkap
dari poin pemeriksaan
3. Beberapa asesmen medis awal pasien masih terisi lengkap di akhir
masa rawat pasien
Pengkajian Pasien
baru masuk dalam 24
Jam

Analisa :

Capaian Asesmen awal keperawatan masih mengalami fluktuasi,

karena:

1. Pengisian asesmen awal keperawatan tidak lengkap, terutama di

poin diagnosa medis, penilaian kesesuaian edukasi, identitas pasien
tidak diisi lengkap, dan Poin BB, TB, dan jumlah konsumsi cairan per
hari tidak diisi.
IAK 2 Pelaporan nilai kritis

Analisa :
 IAK 3 Waktu tunggu foto
thorax 3 jam

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 56 menit Ini artinya

bahwa waktu tunggu foto thorax yang dicapai sudah sesuai dengan
target yang ditetapkan ( ≤ 3 jam / 180 menit ), namun harus tetap
dipertahankan dan ditingkatkan lagi.

IAK 4 Angka penundaan

Operasi

Analisa :

Capaian indikator angka penundaan operasi selama triwulan IV tahun

2021 mengalami trend yang fluktuatif. Dari hasil analisa unit diperoleh
terjadinya penundaan operasi disebabkan oleh:

1. Ketersediaan ruangan intensif untuk pasien pasca operasi yang

terbatas
2. Durasi operasi yang memanjang
3. Jam mulai operasi yang mundur dari jam yang dijadualkan
4. Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan diagnostik) tidak
lengkap
5. Hasil pemeriksaan rapid test yang reaktif dan PCR pasien yang
positif, sehingga operasi pasien dijadwalkan ulang.
Angka IDO (Infeksi Grafik Kejadian Ido Berdasarkan Divisi Bedah Yang Terlapor :

Komite Mutu Page 1

 Daerah Operasi) di
Instalasi Rawat Inap

Analisa :

Angka IDO bersih pada triwulan I tahun 2021 tidak ditemukannya ada
kasus.

IAK 5 Penggunaan -
Antibiotik di ICU
sesuai dengan hasil
resistensi test

IAK 6 Kejadian Nyaris

Cedera Peresepan

IAK 7 Kelengkapan
asesmen Pre Anestesi

IAK 8 Angka reaksi transfusi

Komite Mutu Page 2

 IAK 10 Angka Phlebitis

Analisa :

Kejadian Plebitis dibawah angka target dan perlu dipertahankan. Namun

tetap mempertahankan hand hygine, dan meningkatkan monev daerah
insersi tempat tusukan kateter tidak/jarang diinspeksi secara visual.

Infeksi Saluran Kemih

(ISK)

Analisa :

Kejadian ISK sudah dibawah angka target dan perlu dipertahankan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai berikut :

1. mempertahankan teknik septik dan aseptik saat melakukan

pemasangan cateter
2. mempertahankan kebersihan tangan terutama pada 5 moment
(khususnya moment kedua)
3. preparasi kulit/desinfeksi sebelum pemasangan cateter
4. penerapan Bundles ISK
Pertahankan penulisan tangal dan jam pemasangan.

Komite Mutu Page 3

 ISKP 1 Kepatuhan
identifikasi pasien
saat melakukan
pengkajian awal

Analisa :

Angka kepatuhan identifikasi pasien saat melakukan pengkajian awal

belum mencapai standar, karena kepatuhan petugas dalam
mengidentifikasi belum sepenuhnya dilakukan.

ISKP 2 Kepatuhan verifikasi

stempel verifikasi
terhadap instruksi via
telepondalam 1x24
jam oleh DPJP dan
dokter Umum

Analisa :

Kepatuhan terhadap stempel konfirmasi dalam waktu 1x24 jam belum

mencapai target 100%, dikarenakan ada status yang tidak di tanda
tangangi oleh DPJP atau karena dokter pemberi instruksi tidak menjadi
DPJP dan tidak visite ke ruangan tersebut.

ISKP 3 Kepatuhan
penyimpanan
elektrolit pekat Analisa :

Komite Mutu Page 4

 ISKP 4 Penandaan bagian
tubuh dengan 2 sisi
yang akan dioperasi
(Site Marking)

Analisa :

Angka kepatuhan penandaan area operasi (site marking) sudah

mencapai standar, namun tetap harus konsisten dalam pelaksanaan
sesuai dengan kebijakan RS

ISKP 5 Kepatuhan cuci Grafik Audit Kepatuhan HH Petugas berdasarkan 5 Moment

tangan pada petugas

Grafik Audit Kepatuhan HH berdasarkan Profesi

Komite Mutu Page 5

 Analisa :

Kepatuhan petugas secara keseluruhan melakukan cuci tangan masih

dibawah target yang ditentukan 85%, Sosialisasi HH dan Audit sarana
sudah dilaksanakan, koordinasi terkait pengadaan handrubs, cairan cuci
tangan yang konsisten.

Diketahui berdasarkan grafik diatas rata-rata kepatuhan HH petugas

berdasarkan 5 momen belum memenuhi standar WHO 85%. Terlihat
grafik tersebut, masih rendahnya tingkat kesadaran kepatuhan HH
petugas rumah sakit berdasarkan 5 momen membuat program
pencegahan dan pengendalian infeksi belum berjalan dengan maksimal.
Kesadaran akan pentingnya kepatuhan HH dari five moment masih
rendah untuk penerapannya sehingga butuh edukasi terus menerus
akan pentingnya kepatuhan HH dalam penerapan five moment dan
monitoring kepatuhan HH oleh semua petugas.

ISKP 6 Pasien jatuh

Analisa :

Terjadi insiden pasien jatuh di ruang edelweis, diharapkan kejadian

pasien jatuh tidak terjadi lagi.

Komite Mutu Page 6

 Analisa :

Kepatuhan petugas untuk melakukan skrining pasien jatuh di IRJA masih

terus mengalami penurunan, karena belum konsistennya petugas untuk
melakukan pengkajian.

IAM 2 Kelengkapan laporan

HIV

IAM 3 Kejadian tertusuk IAM 3 - Angka Kejadian Petugas Tertusuk Jarum

jarum suntik Berdasarkan Profesi dan Bulan

Analisa :

Terlihat pada grafik diatas kejadian petugas tertusuk jarum terjadi

pada petugas dua perawat , satu bidan dan satu pekarya/pos.

Komite Mutu Page 7

 Diketahui bahwa kejadian tersebut terjadi meningkat diwaktu pagi
hari pukul 08.00 -15.00 dari seluruh kejadian.

IAM 5 Tingkat kepuasan Indeks Kepuasan Masyarakat

pasien RJ, IGD, RI

77,05
Baik

IAM 6 Tingkat kepuasan Indeks Kepuasan Pegawai Responden

pegawai
Tahun 2020 Jumlah = 732 Orang

Jenis Kelamin =
68,84 Laki-laki : 252 Orang
Perempuan : 480 orang
Status =
PNS : 267 Orang
Kurang Puas Honorer : 467 Orang
IAM 7 Laporan 10 besar 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP
penyakit
BULAN MEI - AGUSTUS 2021

Code
No Diagnosa Deskripsi Jumlah
Utama

1 Z51.1 Chemotherapy session for neoplasm 1298

2 B34.2 Coronavirus infection, unspecified 501

3 I25.0 Atherosclerotic cardiovascular disease, so described 286

4 Z51.5 Palliative care 266

5 N18.5 Chronic kidney disease, stage 5 138

6 J18.9 Pneumonia, unspecified 66

7 I63.9 Cerebral infarction, unspecified 64

8 K01.1 Impacted teeth 55

9 O80.0 Spontaneous vertex delivery 53

Non-insulin-dependent diabetes mellitus with

10 E11.5 46
peripheral circulatory complications

Komite Mutu Page 8

 IAM 8 Cost recovery rate
Manaje
men
keuanga
n

IAM 9 Edukasi Hand hygiene

Analisa :

Grafik diatas merupakan jumlah pertemuan edukasi hand hygiene yang

dilakukan oleh PPI selama triwulan I di tahun 2021. Cakupannya terdiri
dari edukasi terhadap pengunjung sebanyak 4 kali sebanyak 15 orang,
pengarahan mahasiswa 8 kali sebanyak 351 orang, pengarahan PPDS 1
kali sebanyak 3 orang, pengarahan pegawai baru 4 kali sebanya 75
orang, dan pengarahan pegawai lama 9 orang sebanyak 70 orang.

Komite Mutu Page 9

 PMKP UNIT (Turunan Hospital Wide)
KODE JUDUL INDIKATOR GRAFIK DATA

PMKP Angka Kepatuhan

IBS 1 pelaksanaan sign in,
sign out, time out
(Surgical Safety
Checklist)

Analisa :

Angka capaian surgical safety checklist sudah memenuhi standar 100%.

PMKP Kelengkapan Pengisian

IBS 2 Laporan Operasi

Analisa :

Angka kelengkapan pengisian laporan operasi sudah memenuhi standar.

PMKP Kepatuhan Pelaporan

-
IBS 3 Insiden dalam 2x24 jam

PMKP Ketidaksesuaian
IBS 4 Diagnosa Pre dan Post
Op

Analisa :

Angka capaian ketidaksesuaian diagnosa pre & post OP sudah mencapai

Komite Mutu Page 10

 target

PMKP Konsul Durante Operasi

-
IBS 5

PMKP Angka kepatuhan visite

IRNA 1 dokter

Analisa :

Kepatuhan DPJP dalam melakukan visite mulai hari senin - sabtu dalam
1x24 jam belum mencapai target 100%,
(P) selalu mengingatkan DPJP untuk visite keruangan
(D) ada beberapa DPJP yang tidak visite keruangan
(S) selalu mengingatkan DPJP visite keruangan untuk melihat pasien
(A) dokter DPJP visite mulai hari senin - sabtu
PMKP Angka Kepatuhan
LAB PK menggunakan APD
1

Analisa :

Kepatuhan pengguanaan APD 3 bulan terakhir menurun, terendah pada

bulan oktober, alat pelindung diri yang tidak digunakan seperti jas yang
seharusnya digunakan. masih kurangnya kepatuhan tenaga
laboratorium dalam pentingnya menggunakan alat pelindung diri, alat
pelindung diri yang tidak dipakai yaitu jas lab , tenaga laboratorium
hanya memiliki 2 jas lab yang dipakai 5 hari berturut-turut.

Komite Mutu Page 11

 PMKP Angka ketepatan waktu
LAB PK hasil lab rujukan
2

Analisa :

Waktu pelayanan hasil pemeriksaan rujukan tepat waktu 100%

PMKP Konseling & Edukasi

LAB PK
3

Analisa :

Telah dilakukan perbaikan, Konseling dan edukasi sudah diberikan

secara lisan namun masih ada yang belum mengisi lembar edukasi
terintegrasi yang ada distatus pasien, karena kurangnya sosialisasi dan
letak lembaran edukasi yang tidak beraturan distatus terkadang berada
didepan terkadang berada dibelakang

PMKP Pelaporan nilai kritis

LAB PK
4

Analisa :

Pelaporan nilai kritis 100% < 1 jam

Komite Mutu Page 12

 PMKP Kelengkapan pengisisan
LAB PK form pemeriksaan lab
5 rawat jalan

Analisa :

form pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang diserahkajn kelab

PK masih belum lengkap, masih belum menuhi standar, hal ini
dikarenakan masih banyak form yang belum terisi seperti keterangan
klinistidak jelas, tanggal ,jam pemeriksaan, nama dokter pengirim
kosong.
Pada bulan Agt-Des indikator tidak dihitung karna sudah tercapai.
PMKP Angka penundaan
LAB PK layanan pemeriksaan
6 Lab PK CA 125 & CA 153

PMKP Angka kepatuhan serah

LAB PK terima hasil Lab
7

Analisa :

Proses Serah terima hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik

memenuhi standar

Komite Mutu Page 13

 PMKP Kepatuhan tenaga LAB
LAB PK dalam proses
8 pengidentifikasian
sampel LAB

Analisa :

Identifikasi sampel berisi informasi identitas nama, no RM, tgl lahir, dan
nama ruangan, namun masih ada sampel yang dikirim kelab tanpa
keterangan tanggal lahir ditabung.

PMKP Kelengkapan
IRJA 1 Assesment Awal
medis pasien

Analisa :

P : Peningkatan kepatuhan DPJP dalam pengisian assesment awal medis.

D : Mengingatkan kembali DPJP / Residen tentang pentingnya mengisi
assesment awal medis.
S : Banyak DPJP yang tidak mengisi asssesment awal medis. Pencapaian
cenderung stabil.
A : Sosialisasi kembali ke pada DPJP/ Residen tentang pengisian
assesment awal medis.

Komite Mutu Page 14

 PMKP Kelengkapan
IRJA 2 Assesment Awal
Keperawatan pasien

Analisa :

P : Berencana melakukan pelatihan ulang mengenai cara pengisian

assesment awal keperawatan dalam 3 bulan ke depan.
D : Selama tri wulan pertama, sempat mengalami penurunan di bulan
kedua.
S : Perlu menjaga konsisten perawat untuk mengisi lengkap assesment
keperawatan.
A : Rencana mensiasati agar pengisian assesment menjadi lengkap.
PMKP Kelengkapan
IRJA 3 Assesment Awal
Medis pasien
dilembar CPPT

Analisa :

P : Peningkatan kepatuhan DPJP dalam pengisian assesment ulang

medis.
D : Mengingatkan kembali DPJP tentang pentingnya mengisi assesmen
ulang medis.
S : Banyak DPJP yang tidak mengisi lengkap asssesmen ulang medis.
A : Sosialisasi kembali ke pada DPJP tentang pengisian assesmen ulang
medis.

Komite Mutu Page 15

 PMKP Kelengkapan
IRJA 4 Assesment Awal
Keperawatan pasien
dilembar CPPT

Analisa :

P : Peningkatan kepatuhan Perawat dalam pengisian assesment ulang

keperawatan.
D : Mengingatkan kembali perawat tentang pentingnya mengisi
assesment ulang keperawatan.
S : Banyak perawat yang tidak mengisi asssesment ulang awal medis.
Cenderung stabil di triwulan 1.
A : Sosialisasi kembali kepada semua perawat tentang pengisian
assesment ulang keperawatan.
PMKP Angka penundaan
Radiolo pemeriksaan MRI
gi 1

Analisa :

Capaian indikator pada trisemester IV mencapai 97 % , hal ini

disebabkan karena angka penundaan pemberian layanan MRI saat ini
sebesar 3 %. Capaian pada triwulan IV periode 2021 sudah sesuai
dengan yang ditargetkan yaitu ≤ 20 %.

Komite Mutu Page 16

 PMKP pelaporan nilai kritis
Radiolo
gi 2

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 8 menit Ini artinya

bahwa waktu tunggu pelaporan nilai kritis yang dicapai sudah sesuai
dengan target yang ditetapkan ( ≤ 30 menit ), namun harus tetap
dipertahankan dan ditingkatkan lagi.

PMKP Kelengkapan
Radiolo Pengisian Form
gi 3 Permintaan
Pemeriksaan
radiologi

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV mencapai 96 % , hal ini disebabkan

karena sebesar 4 % pengisian form permintaan radiologi masih ada yang
belum diisi lengkap salah satunya masih ada yang tidak mengisi berat
badan pasien

Komite Mutu Page 17

 PMKP Dokumentasi &
Radiolo instruksi dokter
gi 4 spesialis Radiologi via
telfon untuk
pemeriksaan kontras
diluar jam kerja

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV sebesar 100 %, ini artinya bahwa

setiap pelayanan pemeriksaan kontras diluar jam kerja selalu dilakukan
atas instruksi dokter spesialis serta didokumentasikan dan dikonfirmasi
keesokan harinya sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
radiologi dan keselamatan pasien

PMKP Waktu tunggu foto

Radiolo Rontgen Cito
gi 5

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 49,92 menit Ini

artinya bahwa waktu tunggu foto rontgen cito yang dicapai sudah
sesuai dengan target yang ditetapkan ( ≤ 1 jam / 60 menit ), namun
harus tetap dipertahankan dan ditingkatkan lagi.

PMKP Waktu tunggu foto

Radiolo USG Cito
gi 6

Komite Mutu Page 18

 Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 14 menit Ini artinya

bahwa waktu tunggu usg cito yang dicapai pada triwulan ini sudah
sesuai dengan target yang ditetapkan ( ≤ 1 jam / 60 menit ), namun
harus tetap dipertahankan dan ditingkatkan lagi.

PMKP Waktu tunggu ct-

Radiolo scan Cito
gi 7

Analisa :

Capaian indikator pada triwulan IV adalah sebesar 87,33 menit Ini

artinya bahwa waktu tunggu ct-scan cito yang dicapai pada triwulan ini
sudah sesuai dengan target yang ditetapkan ( ≤ 2 jam / 120 menit ),
namun harus tetap dipertahankan dan ditingkatkan lagi.

PMKP Waktu tunggu

IKN 1 pemeriksaan Bone
scan ≤ 48 jam -

PMKP Pemberian
Intensif trombolitik di 12 jam
care pertama pasien
(ICCU
mengeluh nyeri dada
Publik &
pada pasien IMA
Sakura)

Analisa :

P : Peningkatan ketepatan waktu tindakan DPJP saat menemukan

pasien ACS (IMA) untuk dilakukan trombolitik
D : 1. Saat tiba di Unit kondisi sudah tidak memungkinkan untuk
dilakukan trombolitik
2. Pada cek list ada hal yang tidak memungkinkan untuk trombolitik
S : 1. Tindakan sudah tepat hanya kondisi yang tidak memungkinkan
untuk dilakukan trombolitik
2. Pengawasan terhadap list yang akan dilakukan ke pasien trombolitik

Komite Mutu Page 19

 sesuai yang diharapkan
A : 1. Koordinasi dengan DPJP atas kelayakan untuk dilakukan
trombolitik
2. Meningkatkan kewaspadaan terhadap cek list yang akan dilakukan
dalam pemberian trombolitik
PMKP Kelengkapan
Anestesi pengisian form :
1
a. Inform Consent

b. Penilaian pra
sedasi

c. Inform consent

Komite Mutu Page 20

 d. Edukasi
terintegrasi

e. Penilaian &
pemantauan anestesi

f. Penilaian &
pemantauan sedasi

g. Pemantauan &
penilaian
pemulihan/RR

Komite Mutu Page 21

 2 a. Salah
penempatan
ETT

b. Jam masuk
dan keluar
RR tertulis

3 a. Konversi
lokal/region
al ke general

Komite Mutu Page 22

 b. Efek
samping/pol
a efek
samping
selama
sedasi

PMKP a. Analisa
Rekam kelengkapan
medik 2 pengisian rekam
medis

b. Analisa
kelengkapan
pengisian
Informed
consent (CI)

c. Analisa
kelengkapan
pengisian
General Consent
(GC)

Komite Mutu Page 23

 PMKP Waktu penyediaan
Rekam dokumen rekam
medik 3 medis rawat jalan

PMKP Waktu penyediaan

Rekam dokumen rekam
medik 4 medis rawat inap

PMKP Angka MRSA dan

PPI ESBL

Analisa :Kejadian MRSA meningkat di bulan februari sebanyak 12 dan

kejadian ESBL meningkat diawal tahun pada bulan januari sebanyak 32

Komite Mutu Page 24

 PMKP Data Surveilans HAIs
PPI 2

Analisa :

Surveilans HAIs pada triwulan I tahun 2021, angka dekubitus tertinggi di

bulan Feb, HAP dibulan Januari adan VAP di bulan Januari .

PMKP Jumlah pasien yang

IGD mendapatkan Waktu
tanggap triase IGD >5
menit

Rerata waktu
tanggap DPJP <3 Jam

Komite Mutu Page 25

 Keterlambatan DPJP
dalam memberikan
jawaban konsul
pasien >3 jam

Rata-rata Lamanya
waktu rawat / lenght
of stay (LOS) di IGD <
6 Jam

Angka pasien yang

mengalami LOS
>6jam

PMKP Kelengkapan
Poli assestment awal
Executiv medis
e Sakura

Komite Mutu Page 26

 Kelengkapan
assestment
keperawatan

Ketepatan waktu
tunggu pasien

Kepatuhan pelaporan
nilai kritis

Komite Mutu Page 27

 Kepatuhan
melakukan
konfirmasi untuk
setiap insruksi

Kepatuhan
melakukan
pengkajian resiko
jatuh

Kepatuhan dokter
memakai jas dokter

Komite Mutu Page 28

D. Report Kepatuhan Pengumpulan Data Indikator Mutu Unit

DAFTAR PENGUMPUL LAPORAN & ANALISA PDSA INDIKATOR UNIT

TAHUN 2021

UNIT/BIDANG/ PROGRAM & PROFIL INDIKATOR

NO. HASIL CAPAIAN
INSTALASI PMKP UNIT
PELAYANAN
1 Instalasi Rawat Inap Publik & Intensif Terkumpul 1. Anggrek
2. Cempaka
3. Lily
4. Aster
5. Melati
6. Seruni
7. Flamboyan
8. Tulip
9. Bogenville
10. Stroke center
11. Kemoterapi
12. Edelweis
13. ICCU
14. NICU
15. Mawar Vk
16. ICU
17. PICU
18. Mawar Nifas
2 Instalasi Ranap VIP (Sakura & Teratai) Belum ada program & profil indikator 1. Sakura 3
PMKP unit 2. Sakura 4
3. ICU Sakura
3 Instalasi Rawat Jalan Terkumpul Terkumpul
4 Instalasi Rawat Jalan Sakura/ Poli Sakura Terkumpul Terkumpul
5 Bidang Rekam Medik & Kemitraan Terkumpul Rekam Medik Terkumpul
(Tapi indikator tidak memuat seksi
kemitraan)  terkumpul hanya profil
indikator
6 Bidang Keperawatan - -

7 PKRS - -

8 IGD Terkumpul Terkumpul

9 Humas - -
10 Bidang Pelayanan Medik - -
11 Instalasi Bedah Sentral Hanya ada profil indikator Terkumpul
belum dituangkan dalam program
PMKP Unit
12 Instalasi CSSD - -
13 Instalasi Anestesi Terkumpul Terkumpul
(hanya profil Indikator)
UMUM DAN KEUANGAN
1 Bidang Keuangan Terkumpul Terkumpul

2 Bidang Umum - -

3 Bidang Perencanaan & Evaluasi - -

DIKLIT & PENUNJANG

1 Bidang Diklat - -

2 Bidang Penunjang - -

3 Bidang IT - -

Komite Mutu Page 29

 4 Instalasi Farmasi Terkumpul Terkumpul
(Hanya profil indikator)

5 Instalasi Radioterapi - -

6 IPSRS - -

7 Instalasi K3 - -

8 Instalasi Gizi - -

9 Instalasi LAB PK Terkumpul Terkumpul

10 Kedokteran Nuklir - -

11 Instalasi Radiologi Terkumpul Terkumpul

12 Bank Darah -
13 Instalasi LAB PA - -
14 Instalasi Forensik - -
15 Instalasi Kesling - -

16 Instalasi Rehab Medik - -

KOMITE – KOMITE
1 Komkordik - -
2 Komite Etik & Hukum - -
3 Komite Medik - -
4 Komite Farmasi - -
5 Komite PPI Terkumpul Terkumpul
6 Komite PPRA - -
7 Komite Keperawatan - -

E. Hambatan- hambatan Pelaksanaan Pengumpulan Data

1. Analisa capaian indikator masih belum konsisten dilakukan. Beberapa unit telah
mulai melakukan analisa, tetapi masih analisa secara global sehingga masih sulit
untuk diketahui permasalahan nyata di lapangan;
2. Masih banyaknya unit yang mengumpulkan data melewati waktu yang telah
ditetapkan atau bahkan tidak mengumpulkan data sama sekali.
3. Belum seluruh petugas validasi & verifikator ruangan/unit/instalasi aktif melakukan
tugasnya.

Komite Mutu Page 30

F. PENUTUP
Demikian hasil laporan rekap data capaian indikator mutu RSUD AWS Samarinda
tahun 2021 disusun, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi
pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada bulan berikutnya.

Samarinda, 2022
Ketua Komite Mutu

Wahyu Nhira Utami, M.Psi., Psikolog

Komite Mutu Page 31