PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No.75 Cirebon (. ( 0231 ) 207154 Cirebon 45131

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU UKP

I. Pendahuluan
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja,
audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan
penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun rencana program audit.

II. Latar Belakang

Indikator, standar, dan mutu adalah tiga hal yang berbeda. Suatu pelayanan dikatakan
bermutu dalam dimensi tertentu apabila indikator pelayanan mencapai atau melampaui suatu
standar tertentu. Mutu, dengan demikian tidak akan tercapai tanpa suatu perencanaan dan
wawasan yang terkait dengan mutu tersebut. Dengan kata lain, bila kita menginginkan
pelayanan yang bermutu di Puskesmas, maka manajemen puskesmas perlu memperluas
wawasan mengenai mutu pelayanan tersebut dan merencanakan serangkaian aksi untuk
mencapai suatu tingkat/standar tertentu. Pencapaian atas aksi-aksi tersebut diukur dengan
indikator.

Indikator, dengan demikian, perlu dirancang bersama dengan serangkaian proses

yang akan diambil dalam upaya peningkatan mutu. Memimpin serangkaian proses ini,
termasuk menyusun indikator, menjadi sangat penting.
 Indikator mutu klinis ditetapkan sebagai upaya meningkatkan pelayanan puskesmas
terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu.

Indikator mutu klinis adalah pengukuran manajemen klinis dan/atau luaran pelayanan
(Collopy 2000) dan diwujudkan dalam angka (Takaki et al. 2013). Indikator mutu, dengan
demikian, selalu merupakan pengukuran kuantitatif atau semi kuantitatif yang memiliki
numerator (pembilang) dan denominator (penyebut / pembagi). Umumnya, denominator
adalah populasi tertentu dan numerator adalah kelompok dalam populasi yang memiliki
karakteristik tertentu.

Penyusunan dan kesepakatan Indikator Mutu UKP bertujuan untuk mengukur

keberhasilan pengelolaan mutu UKP dan memperbaiki pelayanan.

III. Tujuan Audit

Menilai Kinerja petugas dan menilai kepatuhan petugas dengan indikator yang telah
disepakati .

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Lingkup Audit adalah Pemegang program UKP.

Indikator Definisi Formula/cara Proses Sumber Periodisasi
operasional perhitungan data/auditee
Kelengkapan Kelengkapan Prosentase Telusur Ruang RM 4-6 April 2022
Rekam Medis pengisisan rekam medik dokumen 10-12 Oktober 2022
lembar Rekam yang ditulis rekam
Medis yang lengkap dengan medis
terdiri dari jumlah
komponen yang keseluruhan
tercantum dalam pasien yang
Rekam Medis berobat di
Puskesmas
Adanya catatan Asuhan Prosentase Telusur Poli Umum 7-9 April 2022
asuhan keperawatan rekam medik dokumen 13-15 Oktober 2022
keperawatan yang ditulis yang ditulis dan
setiap hari setiap hari di askepnya wawancara
rekam medik dengan jumlah
pasien keseluruhan
pasien yang
berobat di ruang
pelayanan
tersebut
Waktu tunggu Waktu tunggu Prosentase Observasi Farmasi 7-9 April 2022
pelayanan obat pelayanan obat jumlah waktu 13-15 Oktober 2022
dari mulai pasien yang lebih dari
menyimpan resep kesepakatan
 sampai dengan jumlah
mendapatkan seluruh resep
obat
Penulisan K4 Kelengkapan Prosentase K4 Telaah Ruang KB 14-16 April 2022
pelayanan KB penulisan K4 KB KB yang diisi dokumen 17-19 Oktober 2022
pada tiap pasien lengkap dengan
jumlah pasien
KB
ANC sesuai ANC pada K1 Prosentase K1 Telaah Ruang KIA 18-20 April 2022
standar (10 T) yang dilakukan yang sesuai dokumen 20-22 Oktober 2022
sesuai dengan standar 10 T
standar 10 T dengan jumlah
kunjungan K1
Pemakaian APD Petugas BP Gigi Jumlah APD Observasi BP Gigi 21-23 April 2022
bagi petugas memakai 4 APD yang dipakai 24-26 Oktober 2022
yaitu masker, pada pelayanan
sarung tangan, kesehatan
kacamata google diruang BP gigi
dan baji
pelindung
Waktu tunggu Waktu dari mulai Waktu yang Observasi Laboratorium 25-27 April 2022
hasil pengolahan melebihi 27-29 Oktober 2022
pemeriksaan lab sample sampai kesepakatan
sesuai jenis hasil dikeluarkan dengan jumlah
pemeriksaan pasien yang
dilayani
Pemrosesan alat Sterilisasi yang Kesesuaian Cheklist Ruangan 1-2 April 2022
sesuai SOP dilakukan sesuai antara SOP daftar tilik Sterilisasi 3-4 Oktober 2022
sterilisasi dengan SOP dengan yang
dikerjakan
Kelengkapan Kelengkapan Prosentase Telusur PONED 27-28 April 2022
pengisian pengisisan partograf yang dokumen 28-29 Oktober 2022
partograf partograf dari ditulis lengkap
komponen yang dengan jumlah
tercantum dalam keseluruhan
partograf partograf

V. Cara melakukan kegiatan:

Melihat kelengkapan dokumen berupa telaah dokumen, observasi, telusur pelayanan
klinis, mencatat waktu pelayanan dan wawancara.

a. Kriteria audit yang digunakan :

SK Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas Gunungsari tahun 2022.
b. Metoda audit:
Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah dengan Telaah Dokumen ,
observasi dan wawancara.

c. Instrumen audit:
 Instrumen yang digunakan dalam melakukan audit internal menggunakan Lembar
Chek List, catatan waktu dan survey pasien rawat jalan.

VI. Sasaran/Objek audit:

Terlaksananya audit Pelayanan UKP:

- Indikator Mutu UKP tahun 2022

VII. Jadwal dan alokasi waktu

Bulan Februari 2022 sampai November 2022

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Cirebon, 02 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua Tim Audit Internal Kepala UPT Puskesmas Gunungsari
UPT Puskesmas Gunungsari

Badriyah, S.ST dr.Hj.WasilahDinijati M,H

NIP. 19720630 200604 2 013 NIP.19710724 200604 2 011
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Kesambi Dalam No.6 Cirebon (. ( 0231 ) 230058 Cirebon 45135

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROGRAM UKM ESSENSIAL

I. Pendahuluan
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja,
audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan
penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun rencana program audit.

II. Latar Belakang

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas.
 Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur
Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Dokumen Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi;
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat (Pedoman Internal),
3. Standar Prosedur Operasional (SPO),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing program UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap program UKM.
Berdasarkan kriteria standart akreditasi puskesmas diatas maka tim audit
melaksanakan kegiatan audit untuk mendapatkan data kelengkapan administrasi dari masing-
masing program yang ada di UKM Essential.

III. Tujuan Audit

Menilai Kinerja petugas pemegang program untuk melengkapi dokumen yang
dipersyaratkan dalam standart akreditasi puskesmas

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Lingkup audit adalahPemegang program UKM Essential

IV. Cara melakukan kegiatan:

Melihat kelengkapan dokumen berupa Buku Pedoman, SOP dan Kerangka Acuan
Kegiatan.

a.Kriteria audit yang digunakan : Standart akreditasi puskesmas

b.Metoda audit:Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah dengan Telaah Dokumen.
c.Instrumen audit:Instrumen yang digunakan dalam melakukan audit internal menggunakan
Lembar Chek List.

VI. Sasaran/Objek audit:

Terlaksananya audit Pelayanan UKM : Kelengkapan administrasi masing-masing

pemegang program UKM Essential.

VII. Jadwal dan alokasi waktu

Bulan 27 juni 2022 dan 03 agustus 2022

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

 Cirebon, Januari 2022

Mengetahui,
Tim Audit Internal Kepala UPT Puskesmas Gunungsari
UPT Puskesmas Gunungsari

dr.Hj.WasilahDinijati M,H
NIP. 19710724 200604 2 011

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Kesambi Dalam No.6 Cirebon (. ( 0231 ) 230058 Cirebon 45135

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

AUDIT SOP SESUAI TATA NASKAH TERBARU

I. Pendahuluan

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas puskesmas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian
kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan,
lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun
rencana program audit.

II. Latar Belakang

Panduan penyusunan Dokumen Akreditasi adalah petunjuk teknis dalam melakukan
penyusunan dokumen akreditasi . Pembuatan panduan penyusunan dokumen akreditasi ini mengacu
pada buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan akreditasi Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
RI tahun 2017. Dokumen yang dibuat di Puskesmas Gunungsari masih mengacu pada pedoman tata
naskah yang lama sehingga perlu disesuaikan tata naskahnya sebagaimana yang tertuang dalam
pedoman yang baru.
.
III. Tujuan Audit
Menilai Kinerja dan kepatuhan petugas di puskesmas Gunungsari untuk membuat SOP
sesuai tata naskah terbaru.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Lingkup audit adalah ketua pokja 1, 2 dan 3.
V. Cara melakukan kegiatan:
Melihat dokumen SOP yang ada di pokja 1, 2 dan 3.

a. Kriteria audit yang digunakan :

Indikator mutu klinis Puskesmas Gunungsari

b. Metoda audit:
Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah dengan melakukan telusur pelayanan
klinis.

c. Instrumen audit:
Instrumen yang digunakan dalam melakukan audit internal dengan observasi dan
mencatat waktu tunggu.

VI. Sasaran/Objek audit :

Terlaksananya audit ADMEN:

Perubahan tata naskah SOP sesuai dengan buku panduan terbaru.

VII. Jadwal dan alokasi waktu

28 Juni dan 28 desember 2022

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Cirebon, 02 Januari 2022

 Mengetahui,
Ketua Tim Audit Internal Kepala UPT Puskesmas Gunungsari
UPT Puskesmas Gunungsari

Badriyah, S.ST dr.Hj.WasilahDinijati M,H

NIP. 19720630 200604 2 013 NIP. 19710724 200604 2 011