LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : LABORATORIUM
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2020

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

1 Waktu penyampaian hasil laboratorium ≤ 60 menit 100 90 97.93 93.97

kecuali pemeriksaan dahak
2 Tidak ada kesalahan dalam penyampaian hasil 100 100 100 100

3 Penggunaan APD 100 100 100 100

4 Kepuasan pelanggan 80 80 80 80

2. ANALISA
1. Karena terjadi trouble alat hematology analyzer
2. Pasien mengeluh karena alur pemeriksaan yang tidak bisa langsung ke laboratorium harus ke dokter dulu
3. Ruang tunggu pasien yang kurang nyaman
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT KETERANGAN
Memberi pengertian ke Pasien dan sosialisasi alur
1 pelayanan laboratorium ke pasien ketika pasien Nov-20 Pasien Laboratorium
periksa ke Laboratorium

2 Renovasi ruang tunggu pasien Nov-20 Pasien Ruang Tunggu Lab

3 Membuat taman di ruang tunggu pasien laboratorium Nov-20 Pasien Ruang Tunggu Lab

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
Dr. H. Bunadi, MKM, MM Dr. Hj. Ajizah Pressy Siti Mardiani, AMAK
NIP. 19601116 198902 1 001 NIP. 19710906 200604 2 007 NIP. 19840818 200902 2 009
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : LABORATORIUM
BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2020

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

1 Waktu penyampaian hasil laboratorium ≤ 60 menit 100 97.93 100 98.97

kecuali pemeriksaan dahak
2 Tidak ada kesalahan dalam penyampaian hasil 100 100 100 100

3 Penggunaan APD 100 100 100 100

4 Kepuasan pelanggan 80 80 85 82.5

2. ANALISA
1. Pasien mengeluh karena alur pemeriksaan yang tidak bisa langsung ke laboratorium harus ke dokter dulu
2. Ruang tunggu pasien yang kurang nyaman
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT KETERANGAN
Memberi pengertian ke Pasien dan sosialisasi alur
1 Desember
pelayanan laboratorium ke pasien ketika pasien Pasien Laboratorium
2020
periksa ke Laboratorium

2 Desember
Renovasi ruang tunggu pasien Pasien Ruang Tunggu Lab
2020

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
Dr. H. Bunadi, MKM, MM Dr. Hj. Ajizah Pressy Siti Mardiani, AMAK
NIP. 19601116 198902 1 001 NIP. 19710906 200604 2 007 NIP. 19840818 200902 2 009
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : LABORATORIUM
BULAN/TAHUN :

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

2. ANALISA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT KETERANGAN

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Dr. Hj. Ajizah Pressy Siti Mardiani, AMAK
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19710906 200604 2 007 NIP. 19840818 200902 2 009
CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

ANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN :

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

2. ANALISA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : LABORATORIUM
BULAN/TAHUN :

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : MARET 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

2. ANALISA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : MARET 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : APRIL 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU
NO INDIKATOR MUTU
% %

2. ANALISA
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEGIATAN WAKTU SASARAN

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Pr
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 20

LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : APRIL 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana P
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maring
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 2
 
 Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana P
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maring
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 2
 
USKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

AS GUNUNG SARI

CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI

% %

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

TEMPAT

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002

AK LANJUT

EVALUASI

Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002
Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : MEI 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

2. ANALISA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : MEI 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : JUNI 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

2. ANALISA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : JUNI 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : JULI 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU
NO INDIKATOR MUTU
% %

2. ANALISA
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. RENCANA TINDAK LANJUT

NO KEGIATAN WAKTU SASARAN

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Pr
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 20

LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : JULI 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana P
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maring
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 2
 
 Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana P
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maring
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 2
 
USKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

AS GUNUNG SARI

CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI

% %

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

TEMPAT

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002

AK LANJUT

EVALUASI

Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002
Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : Agustus 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU
NO INDIKATOR MUTU
% %

2. ANALISA
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Pr
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 20
 LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : Agustus 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana P
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maring
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 2
 
ASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

AKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI

% %

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 TEMPAT

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002
AR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI

Cirebon,
Pelaksana Program
 
 
 
 
Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2022

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

2. ANALISA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN TEMPAT

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002
 LEMBAR EVALUASI DARI RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM : POLI GIGI

BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2022

NO RENCANA TINJAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
   
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Titi Afriyanti, S.Farm, Apt Tomi Maringgi, AMKG
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19930421 201903 2 010 NIP. 19861228 200902 1 002