Heckner

Atlas
Hematologi
Praktikum Hematologi dengan Mikroskop

Buku asli berstiker hologram 3 dimensi

HGC 1940

This edition o f
P R A K T I K U M D E R M I K R O S K O P I S C H E N H A M A T O L O G I E , 11" Ed.
b y Mathias Freund i s p u b l i s h e d b y a r r a n g e m e n t w i t h E l s e v i e r G m b H .
Urban & Fisher M u n c h e n
Copyright e 2008 Elsevier G m b H . Miinchen
A i l rights reserved
ATLAS HEMATOLOGI HECKNER:
P R A K T I K U M H E M A T O L O G I DENGAN M I K R O S K O P , Ed. 11
A l i h b a h a s a : dr. F r a n s D a n y

Hak cipta terjemahan Indonesia

© 2009 Penerbit B u k u Kedokleran E G C
P.O. B o x 4 2 7 6 / J a k a r t a 1 0 0 4 2
Telepon: 6530 6283

Anggota I K A P l

Desain kulit m u k a : Teddy K u r n i a w a n . S.Sn

Penala letak: A m s i r

Hak cipta dilindungi Undang-Undang.

D i l a r a n g m e m p e r b a n y a k sebagian atau seluruh isi b u k u ini d a l a m bentuk apa pun. baik
secara e l e k t r o n i k m a u p u n m e k a n i k , t e r m a s u k m e m f o t o k o p i , m e r e k a m , atau dengan
menggunakan sistem penyimpanan lainnya, tanpa izin tertuiis dari Penerbit.

Cetakan 2012

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Atlas h e m a t o l o g i H e c k n e r : p r a k t i k u m h e m a t o l o g i d e n g a n m i k r o s k o p / P e n u l i s .
M a t h i a s F r e u n d ; alih bahasa. Frans Dany. — E d . 11. — .lakarta : E G C . 2 0 1 1 .
xi, 167h i m . ; 1 5 . 5 x 2 4 c m .
J u d u l a s l i : Praktikum der mikroskopischen hdmalologie.
I S B N 978-979-044-174-3
1. H e m a t o l o g i . 1. F r e u n d , M a t h i a s I I . F r a n s D a n y .
616.15

I n d i k a s i a k u r a t . reaksi m e r u g i k a r t , dan J a d w a l dosis u n t u k obat disajikan pada buku ini. tetapi h a l

ini dapat saja berubah. Pembaca disarankan mengacu data i n f o r m a s i d a r i pabrik tentang obat yang
ditulis pada kemasannya. Penulis. editor penerbil. atau distributor tidak bertanggung jawab alas
kesalahan atau kealfaan atau atas konsekuensi d a r i penerapan i n f o r m a s i yang ada di dalam buku
ini, dan tidak memberi j a m i n a n , tersurat atau lersirat, atas isi buku. Penulis. editor penerbit, dan
distributor tidak bertanggung Jawab atas cedera dan/atau kerusakan pada seseorang atau properti
yang t i m b u l d a r i buku ini.

Isi di luar tanggung j a w a b percetakan

 Heckner
Atlas
Hematologi
Praktikum Hematologi dengan Mikroskop

(Praktikum der IVIikroskopisctien Hamatologie)

Edisi 11
Penulis:
Prof. Dr. med. Mathias Freund
Departemen Hematologi & Onkologi
Fakultas Kedokteran Universitas Rostock
Ernst-Heydemann-Strafie 6,18057 Rostock

Pelopor buku ini:

Prof. Dr. med. Fritz Heckner t

Mantan Kepala Departemen Medis
Rumah Sakit Kota Einbeck Gottingen

Alih B a h a s a :
dr. Frans Dany

PENERBIT BUKU KEDOKTERAN EGC

EGC 1940

This editiono f
PRAKTIKUM DER MIKROSKOPISCHEN H A M A T O L O G I E , l l " Ed.
h y Mathias F r e u n d i s p u b l i s h e d b y a r r a n g e m e n t v v i t h E l s e v i e r G m b H .
Urban & Eisher M u n c h e n
Copyright C 2008 Elsevier G m b H . Munchen
Ali rights reserved

ATLAS HEMATOLOGI HECKNER:

P R A K T I K U M H E M A T O L O G I DENGAN MIKROSKOP, Ed.II
A l i h bahasa: dr. F r a n s D a n y

Hak cipta terjemahan Indonesia

© 2009 Penerbit B u k u Kedokteran E G C
P.O. B o x 4 2 7 6 / J a k a r t a 1 0 0 4 2
Telepon: 6530 6283

Anggota IKAPI

Desain kulit muka: Teddy Kurniawan, S.Sn

Penata letak: A m s i r

Hak cipta dilindungi Undang-Undang.

D i l a r a n g m e m p e r b a n y a k sebagian atau s e l u r u h i s ib u k u ini d a l a m b e n t u k a p a p u n . baik
secara elektronik m a u p u n m e k a n i k , termasuk m e m f o t o k o p i , m e r e k a m , atau dengan
m e n g g u n a k a n sistem p e n y i m p a n a n lainnya, tanpa izin tertulis dari Penerbit.

Cetakan 2012

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan ( K D T )

Atlas h e m a t o l o g i H e c k n e r : p r a k t i k u m h e m a t o l o g i d e n g a n m i k r o s k o p / P e n u l i s .
M a t h i a s F r e u n d ; alih bahasa. Frans Dany. — E d . 11. — .lakarta : E G C . 2 0 1 1 .
xi, 167 h l m . ; 15,5 x 2 4 c m .

J u d u l a s l i : Praktikum der mikroskopischen hdmalologte.

I S B N 978-979-044-174-3

1. H e m a t o l o g i . 1. F r e u n d . M a t h i a s I I . F r a n s D a n y .

616.15

I n d i k a s i a k u r a t , reaksi m e r u g i k a n , dan J a d w a l dosis u n t u k obat disajikan pada buku ini, tetapi h a l

ini dapat saja berubah. Pembaca disarankan mengacu data i n f o r m a s i d a r i pabrik tentang obat yang
ditulis pada kemasannya. Penulis, editor penerbit, atau distributor tidak bertanggung jawab atas
kesalahan atau kealfaan atau atas konsekuensi d a r i penerapan i n f o r m a s i yang ada di dalam buku
ini, dan tidak memberi j a m i n a n , tersurat atau tersirat, atas isi buku Penulis, editor penerbit, dan
distributor tidak bertanggung Jawab atas cedera dan/atau kerusakan pada seseorang atau properti
yang t i m b u l d a r i buku ini.

Isi di luar tanggung j a w a b percetakan

Kata Pengantar
untuk Edisi ke-11
Meskipun teknologi digunakan di
dunia kita, terdapat beberapa hal
pada diagnosis hematologis yang
tidak dapat dilakukan dengan bantuan
mesin. Diagnosis morfologis profil sel
darah dan sumsum tulang jelas ter-
masuk dalam hal-hal tersebut. Tentu
saja, kita kini memiliki alat bantu lain
yang penting dan tidak tergantikan
untuk tujuan diagnosis seperti flow
cytometry, sitogenetik, FISH, biologi
molekular dan analisis ekspresi gen.
Meskipun terdapat kemajuan pada
diagnosis sejumlah besar penyakit he-
matologis, diagnosis morfologis tidak
mengalami perubahan.
Mengapa diagnosis morfologis gam-
baran hematopoiesis untuk keada-
an normal dan patologis sangat sulit
bagi para mahasiswa? Karena mereka
harus mempelajari memilah tipe ideal
abstrak sel-sel yang dicari dari ber-
bagai hal yang detail dan harus me-
rekonstruksi dengan matanya sendiri,
turunan sel mana yang berhubungan
dengan karakteristik dan tahap pema-
tangan sel-sel tersebut. Hal tersebut
merupakan suatu kemampuan yang
hanya diperoleh melalui pengamat-
an dan latihan bersinambungan dan
tidak melalui pembacaan sejumlah
besar teks.
Fritz Heckner adalah seorang pe-
nyanyi di waktu-waktu luangnya.
Ketenangan dan keseimbangan pola
hidupnya mungkin menjadi modal
V
dasar untuk dapat menumbuhkan ke-
mampuannya yang luar biasa dalam
bidang morfologi ini. Dengan buku-
nya 'Praktikum Hematologi dengan
Mikroskop', beliau telah mewariskan
karyanya, bahwa para mahasiswa
yang mempelajari morfologi hemato-
logis akan sangat terbantu secara
praktis dengan cakupan isi buku ini
yang komprehensif dan gambar-gam-
bar yang berkualitas tinggi sehingga
kemampuan ini dapat disebarkan un-
tuk kemaslahatan pasien.
Pada edisi ke-11 yang direvisi se-
penuhnya ini, beberapa pembaruan
penting diperkenalkan. Beberapa gam-
bar baru ditambahkan di beberapa
tempat. Selain itu, kami juga mencoba
mempermudah pemahaman penya-
kit yang dijabarkan melalui teks-teks
yang singkat. Demikian juga, uraian
mengenai kriteria diagnostik terkini
ikut diperhatikan. Ketika melakukan
pembaruan dan melengkapi buku ini
dengan hal-hal yang penting, kami
mencoba menjaga tebal buku karena
buku ini harus menjadi suatu 'penun-
tun praktikum' yang mempermudah
proses belajar bagi mahasiswa tingkat
awal dan menumbuhkan ketertarikan
pada bidang morfologi hematologis.
Buku ini merupakan warisan dari Fritz
Heckner.
Rostock, M e i 2 0 0 8
Prof. Dr. med. Mathias Freund
Petunjuk Penting
Kami tidak bertanggung jawab atas
risiko dan kerugian yang ditimbulkan
keterangan diagnostik dan mungkin
terapeutik pada buku ini. Keterangan
dan anjuran yang tertera dalam buku
vi
ini tidak melepaskan tanggung jawab
seorang dokter untuk mengkaji ulang
diagnosis yang penting, indikasi, kon-
traindikasi dan dosis untuk anjuran
terapi pada setiap kasus!
Kata Pengantar untuk
Edisi ke-1
K e m a j u a n pada seluruh bidang hema-
tologi telah menjadikan disiplin i l m u
penyakit dalam i n i menjadi suatu bagian
k h u s u s y a n g secara k l i n i s m e m p u n y a i
arti penting. W a l a u p u n telah terbentuk
berbagai cabang baru hematologi yang
berdiri sendiri dengan p e m b a g i a n tugas
yang jelas, diagnosis klinis sehari-hari
y a n g m e n j a d i dasar terapi tetap m e r u p a -
k a n akar yang menghidupi 'pohon' yang
m e g a h ini. A d a n y a penyakit darah dapat
dideteksi dengan pemeriksaan dokter d i
ruang praktik, d i r u m a h sakit d a n d i
laboratorium. B u k u - b u k u pelajaran yang
j u m l a h n y a sangat banyak d a n b e r m u t u
memberikan pengetahuan yang luas
mengenai kelainan-kelainan darah d a n
tempat-tempat terbentuknya sehingga
tentu kita dapat menganggap b a h w a
m a h a s i s w a d a n s e m u a d o k t e r y a n g ter-
tarik dapat m e m p e r o l e h semua penge-
tahuan yang diperlukan u n t u k diagnosis
dan terapi dari tulisan-tulisan yang kaya
a k a n pengetahuan tersebut. Jadi, pener-
bitan b u k u - b u k u teks y a n g tersedia pada
mulanya m u n g k i n tidak mempunyai
alasan y a n g mendasar. Sementara i t u ,
pengalaman sendiri selama bertahun-
tahun dalam pendidikan hematologi dan
diskusi dengan mahasiswa, asisten-
vii
asisten t e k n i k d a n dokter-dokter m e m -
buktikan bahwa masalah pengenalan
penyakit darah lagi-lagi d i t e m u k a n pada
penggunaan mikroskop. Mekanisasi i l m u
k e d o k t e r a n y a n g telah b e r k e m b a n g luas
hingga kini tidak m a m p u memberi
penjelasan y a n g benar dan m e m b e d a k a n
secara tepat sel-sel darah d a n sel-sel
s u m s u m tulang dengan bantuan suatu
alat pendeteksi y a n g dapat dipercaya dan
m e n g g a n t i k a n peran serta y a n g berarti
dari pemeriksa. Pada sebagian besar
penyakit darah, diagnosis harus ditegak-
kan berdasarkan pemeriksaan m i k r o s -
kop.
Landasan gambar-gambar d a n teks
y a n g terdapat pada b u k u p e n u n t u n ber-
i k u t i n i m e r u p a k a n h a s i l j e r i h p a y a h se-
lama 2 0 tahun dalam bidang hematologi
klinis, d a nhampir 17 tahun dari w a k t u
tersebut berlangsung di r u m a h sakit U n i -
versitas G o t t i n g e n dengan b i m b i n g a n
g u r u y a n g saya h o r m a t i , Profesor R u d o l f
Schoen. M o n o g r a f i i n i saya persembah-
k a n kepada beliau sebagai ucapan terima
kasih.
Einbeck, lanuari 1965
Fritz Heckner
viii
Daftar Isi

1. Hal-hal Teknis yang Perlu Diperhatikan Sebelumnya 1

1.1 Pembuatan Sediaan Apus 2
1.1.1 Sediaan Apus Darah 2
1.1.2 Konsentrat Leukosit 3
1.1.3 Sitologi Sumsum Tulang 3
1.1.4 Sitologi versus Histologi 5
1.2 Tinjauan Umum Metode Pemulasan 5
1.3 Penggunaan Mikroskop 7
1.3.1 Sediaan Apus Darah 7
1.3.2 Sediaan SumsumTulang 8
1.3.3 Prinsip Utama Diagnosis Hematologis dengan Mikroskop 9
2. Ilustrasi Struktur Sel yang Terpenting 11
2 . 1 . Ilustrasi Struktur Sel yang Terpenting 13
3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang 15
3.1 Model Sel Punca pada Hematopoiesis 15
3.2 Nilai Normal untuk Pemeriksaan Darah Tepi dan
Rujukan Penggunaan Satuan Pemeriksaan 16
3.3 Eritropoesis 17
3.3.1 Perkembangan Sel Darah Merah di Sumsum Tulang 17
3.3.2 Sel Darah Merah di Darah Perifer 20
3.3.3 Prinsip Utama Eritropoiesis 21
3.4 Granulopoiesis dan Monositopoiesis 21
3.4.1 Granulopoiesis Neutrofil 21
3.4.2 Perkembangan Granulosit Eosinofil 24
3.4.3 Perkembangan Granulosit Basofil dan Sel Mast Jaringan 26
3.4.4 Prinsip Utama Granulopoiesis 27
3.4.5 Perkembangan Makrosit dan Makrofag 27
3.5 Trombopoiesis 30
3.5.1 Perkembangan Trombosit di Sumsum Tulang 30
3.5.2. Prinsip Utama Trombopoiesis 33
3.6 Limfopoiesis 34
3.6.1 Tinjauan Umum 34

ix
X Daftar Isi

3.6.2 Morfologi Limfosit 38

3.6.3 Sel Plasma 40
3.6.4 Prinsip Utama Limfopoiesis 40
3.7 Sel-sel Lain di Sumsum Tulang 42
3.8 Fase Mitosis di Sumsum Tulang 44
4. Diferensiasi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang Normal 45
4.1 Diagnosis Diferensial Morfologis Bentuk-bentuk Sel yang
Terpenting 46
4.2 Mielogram Normal 49
4.3 Sitokimia Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang Normal 50
4.3.1 Pemulasan Sitokimiawi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang 50
4.3.2 FHasil Pulasan Sitokimia Sel-sel Darah dan Sumsum
Tulang Normal 52
4.4 Diferensiasi Sel-sel Normal di Sumsum Tulang
dengan Flow Cytometry 53
5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang 57
5.1. Patomorfologi Eritropoiesis 57
5.1.1 Diagnosis BandingAnemia 57
5.1.2 Anemia Defisiensi Besi 57
5.1.3 Anemia Megaloblastik Akibat Defisiensi Vitamin B12
(Anemia Pernisiosa) atau Defisiensi Asam Folat 57
5.1.4 Anemia Hemolitik 63
5.1.5 Purpura Trombositopenik Trombotik (TTP) 67
5.1.6 Kelainan Herediter Kompleks 67
5.2 Anemia Aplastik 67
5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 69
5.3.1 Perubahan Herediter 69
5.3.2 Perubahan Reaktif Granulopoiesis 70
5.3.3 Sindrom Mielodisplastik (MDS, myelodysplastic syndrome) 73
5.3.4 Penyakit Mieloproliferatif/Mielodisplastik 76
5.3.5 Leukemia Mieloid Akut (AML) 81
5.3.6 Penyakit Mieloproliferatif Kronik (CMPE) 92
5.4 Patomorfologi Sistem Retikulohistiositik 102
5.5 Patomorfologi Sel Mast dan Basofil 106
5.6 Patomorfologi Trombopoiesis 107
5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 107
5.7.1 Reaksi Limfatik dan Mononukleosis Infeksiosa 107
5.7.2 Leukemia Limfatik Akut (ALL) 110
5.7.3 Neoplasia Sel B 112
5.7.4 Neoplasia Sel Tdan Sel NK 134
5.7.5 Limfoma Hodgkin (Limfogranulomatosis) 136
6. Tumor Solid di Sumsum Tulang 139
 Daftar Isi Xi

7. Metode Pemulasan dan Teknik Imunositologis 143

7.1 Pulasan Panoptik menurut Pappenheim 143
7.2 Pulasan Supravital Retikulosit dengan Brillant Cresyl Blue 143
7.3 Reaksi Peroksidase (POX) 144
7.4 Pulasan Sudan-Black-B 145
7.5 Identifikasi Besi Secara Sitokimia(Reaksi Biru Berlin) 145
7.6 Reaksi PAS 146
7.7 Reaksi Fosfatase Asam (menurut Loffler) 147
7.8 Reaksi Fosfatase Asam dengan Inhibisi Tartrat 148
7.9 Alpha-Naphthylacetate-Esterase 148
7.10 Pulasan Biru Toluidin Basofil 149
7.11 Pemulasan Imunositologis untuk Antigen yang Berada
7.12 Pemulasan Imunositologis untuk Antigen Inti (Teknik APAAP) 151
8. Kepustakaan 155
INDEKS 157
xii
BAB
Hal-hal Teknis yang
I Perlu Diperhatikan
Sebelumnya
Pada diagnosis rutin, pemeriksaan
diferensiasi leukosit dilakukan de-
ngan mesin penghitung sel. Karena
itu, pembedaan sel dapat terlaksana,
yang bergantung pada tipe mesin
menurut karakteristik mesin tersebut
seperti ukurannya, pembiasan optik,
impedansi, dan sebagian juga menu-
rut pulasan sitokimiawi. Namun, bila
hal tersebut berkenaan dengan penge-
nalan sel-sel patologis, validitas jenis
pemeriksaan diferensiasi tersebut se-
bagian besar terbatas. Diferensiasi
leukosit menurut image recognition
system jarang digunakan pada prak-
tik.
Karena itu, penilaian morfologis
sediaan apus darah dan sumsum tu-
lang dengan mikroskop masih men-
jadi dasar diagnosis hematologis.
Pemeriksaan penunjang pemeriksaan
morfologis adalah deskripsi enzim-
enzim yang khas dan komponen-
komponen sel lain dengan cara sito-
kimia. Meskipun begitu, arti penting
sitokimia berkurang secara bermakna
dengan adanya metode pemeriksaan
lain yang bersaing dan hanya dipan-
1
dang memiliki nilai sejarah pada ba-
nyak aspek.
Pilar utama kedua diagnosis hema-
tologis adalah karakterisasi sel secara
imunologis. Dalam hal ini, pemerik-
saan dengan flow cytometry memiliki
arti yang sangat penting, yang dapat
memungkinkan deskripsi berbagai an-
tigen dalam satu sel secara bersamaan.
Dengan memeriksa berbagai parame-
ter, karakterisasi populasi sel dapat
dilakukan secara tepat. Pendekatan
pemeriksaan lainnya adalah imunosi-
tologi dan imunohistologi. Dalam hal
ini, antigen sel dalam penampang
histologis dan sediaan apus darah
dipulas dengan antibodi. Kelebihan
pemeriksaan tersebut adalah korelasi
ekspresi protein dan antigen tertentu
di setiap sel dengan mempertahankan
konteks morfologis. Pada praktiknya,
pemeriksaan imunositologis sediaan
apus sangat jarang dan dilakukan
pada keadaan-keadaan tertentu. Pada
histologi, pemeriksaan tersebut rutin
dilakukan.
Pilar utama ketiga diagnosis pe-
nyakit hematologis adalah sitogene-
2 1. Hal-hal Teknis yang Perlu Diperhatikan Sebelumnya
"Vabel 1.1 Metode Diagnosis dan Penggolong-
^^Pgijjfakit Hematologis.
Kriteria klinis
IVIorfologi
Pulasan panoptik (Pappenheim)
Sitokimia (Peroksidase, pulasan biru Berlin
dan Iain-Iain)
Imunologi dan penanda permukaan
arker)
Flow cytometry
Imunositologi
Sitogenetika dan biologi molekular
Sitogenetika tumor konvensional
Fluorescence In situ hybridisation (FISH)
Kombinasi sitogenetika dan FISH (misal-
nya, pemulasan kromosom/chromosome
painting)
Reaksi berantai polimerase (PGR), baik se-
cara kualitatif dan kuantitatif
Analisa ekspresi gen dengan teknologi chip
{gene arrays)
Comparative genomic hybridisation (CGH)
tika dan biologi molekular. Dalam
area ini, terjadi pengembangan me-
tode pemeriksaan: pemeriksaan yang
rutin dilakukan adalah FISH (fluores-
cence in situ hybridisation) dan reaksi
berantai polimerase (PCR, polymerase
chain reaction). Pemeriksaan lain yang
masih tergolong rutin adalah metode
penilaian penambahan atau pengu-
rangan material genetik (comprara-
tive genomic hybridisation, C G H ) dan
analisa ekspresi gen dengan bantuan
teknologi chip.
Semua metode yang dilaksanakan
bekerja secara sinergis pada peng-
golongan dan diagnosis berbagai pe-
nyakit hematologis (r- Tab. 1.1). Buku
teks yang sudah tersedia berfokus
pada morfologi sel darah dan sumsum
tulang.
Karena imunologi, biologi mole-
kular dan sitogenetika sangat penting
untuk diagnosis dan penggolongan
penyakit, rujukan untuk pemeriksaan-
pemeriksaan tersebut dibuat dalam
bentuk yang sesuai. Di manapun pa-
rameter klinis yang sangat penting
dijumpai pada diagnosis dan batasan
penyakit, rujukan mengenai hal terse-
but juga dibuat.
1.1 Pembuatan Sediaan
Apus
Pembuatan sediaan apus yang berkua-
litas tinggi merupakan prasyarat mut-
lak untuk diagnosis morfologis yang
bermakna. Hal ini berlaku terutama
untuk sitologi sumsum tulang. Kete-
rampilan teknis yang diperlukan
hanya dapat diperoleh setelah me-
lakukan latihan yang cukup lama. Di
paragraf-paragraf berikutnya, petun-
juk mengenai metode pemeriksaan
akan diberikan.
Pada praktiknya, kita biasanya
menggunakan kaca objek dengan
bagian yang diwarnai untuk pelabel-
an. Identitas yang jelas (nama, nama
depan, tanggal lahir dan tanggal peng-
ambilan spesimen atau nomor labo-
ratorium dengan rujukan keterangan
tersebut dalam buku pemeriksaan
laboratorium atau pemrosesan data
elektronik) harus dipastikan tercan-
tum.
1.1.1 Sediaan Apus Darah
Saat membuat sediaan hapus darah,
hal yang perlu diperhatikan adalah
bahwa hanya 2/3 sampai bagian
kaca objek yang digunakan untuk
apusan darah. Kaca penutup yang
 1.1 Pembuatan Sediaan Apus
Gambar 1.1 Pembuatan sediaan apus darah.
panjang (24 X 50 mm) paling sesuai
digunakan untuk pembuatan apus da-
rah Gambar 1.1). Ketebalan lapisan
sediaan apus harus dibuat sedemikian
rupa sehingga sebagian eritrosit yang
berdampingan dapat terpisah dan se-
bagian lainnya bersatu membentuk
fragmen-fragmen gulungan uang yang
kecil. Sediaan apus dengan lapisan
yang terlalu tebal tidak memung-
kinkan analisis struktur sel yang halus
karena sel-sel tidak cukup tersebar.
1.1.2 Konsentrat Leukosit
Pada leukopenia, pembuatan konsen-
trat leukosit dapat sangat bermanfaat
sehingga bahkan sejumlah kecil sel pa-
tologis dapat dikenali untuk diagnosis
morfologis atau pemulasan khusus.
Gambar 1.2 Diagram skematis pembuatan sediaan leukosit.
3
Prosedur: 1 bagian gel (gel plasma/
cokelat), 4 bagian darah. Biarkan cam-
puran tersebut pada keadaan tegak
dalam tabung reaksi selama 15 menit
pada suhu 37 °C; 7 menit dari waktu
tersebut, miringkan (45°) tabung sekitar
7 menit dan tegakkan tabung sekitar 7
menit (> Gambar 1.2 a). Supernatan
yang kini terbentuk kaya akan leukosit.
Supernatan tersebut diambiI Gambar
1.2 b) dan dipusingkan secara ringan
pada kecepatan 1200 U/menit (kira-kira
500 G) selama sekitar 5 menit. Pisahkan
supernatan dengan membuangnya, go-
yangkan endapan di dasar tabung dan
buatlah sediaan apus.
Perhatian: Perhatikan betui untuk
menjaga sterilitas! Bakteri yang ber-
ada di gel plasma dapat difagositosis
di granulosit dan/atau monosit selama
proses pemekatan pada suhu 37° C se-
hingga dapat menimbulkan kesalahan
interpretasi pemeriksaan.
1.1.3 Sitologi Sumsum Tulang
Hasil aspirasi sumsum tulang dapat
dibuat apusan seperti halnya darah
(>-Gambar 1.4) atau sediaan kompresi
sumsum tulang dapat dibuat V Gam-
bar 1.6).
4 1. Hal-hal Teknis yang Perlu Diperhatikan Sebelumnya
Gambar 1.3 Aspirat sumsum tulang untuk
memblarkan serpihan sumsum tertinggal saat
aspirat mengalir - serpihan sumsum dapat di-
lihat pada kaca objek.
Antikoagulasi sumsum tulang de-
ngan campuran 1-2 ml EDTA 2,0%
dalam H , 0 per injectione dalam spuit
20 ml dianjurkan. Setelah aspirasi, kita
mengalirkan aspirat sumsum tulang
yang sudah ditambah dengan EDTA
dari spuit melalui suatu kaca objek
ke dalam suatu cawan petri kecil atau
wadah serupa. Serpihan sumsum lalu
akan mengendap (> Gambar 1.3).
Serpihan tersebut dapat diambil ber-
sama darah sumsum dengan bantuan
kaca penutup untuk membuat sediaan
apus atau sediaan kompresi sumsum.
Sediaan apus seperti halnya apus
darah dibuat (> Gambar 1.4). Serpih-
an sumsum terletak di bagian ujung
apusan (> Gambar 1.5). Keuntungan
Gambar 1.4 Pembuatan sediaan apus sum-
sum tulang.
Kaca
objek
Area yang kasar untuk pelabelan
Gambar 1.5 Gambaran skematis sediaan sum-
sum tulang.
Gambar 1.6 Pembuatan sediaan kompresi
sumsum tulang.
hal tersebut adalah bahwa risiko ter-
jadinya penekanan sel sangat kecil.
Kerugiannya, pada untaian serpihan
sumsum, terdapat sedikit sel berinti
untuk diperiksa.
Preparat kompresi dapat dibuat
dengan berbagai metode. Kompresi
serpihan harus dilakukan secara ha-
ti-hati untuk menjaga keutuhan sel.
Hal tersebut dapat terlaksana dengan
bantuan suatu kaca objek kedua yang
ditarik menjauhi dalam arah meman-
jang secara perlahan dengan penekan-
an ringan di atas kaca objek pertama.
Gambar 1.7 Gambaran skematis sediaan
kompresi sumsum tulang.
 1.2 Tinjauan Umum Metode Pemulasan 5

Tabel 1.2 Perbandingan valensi diagnostik^ memungkinkan penilaian spesimen

sitologi dan histologi pada 300 kasus (konfir* secara tepat karena elemen-elemen
masi histologis: Prof. Lennert, Kiel; ProfJ
sel yang intak dan terletak berdekatan
Burkhardt, Munchen).
satu sama lain tersebar secara merata.
Diagnosis Dengan teknik yang optimal, sediaan
Anemia (umum) kompresi memiliki keuntungan bahwa
tersedia area yang cukup luas dengan
Anemia aplastik
sel-sel berinti yang berada di antara
Panmielopati serpihan sumsum untuk diperiksa (>
Mielodisplasia Gambar 1.7). Kerugiannya, terdapat
Leukosis
risiko munculnya artefak akibat kom-
presi spesimen.
ICML

Polisitemia veraij 1.1.4 Sitologi versus Histologi

Mielosis mega-
, kariositik, mielofi- Pada sitologi sumsum tulang, penilai-
|brosis an morfologis setiap sel dapat dilaku-
NHL: CLL kan secara baik (> Gambar 2.1 dan >
HCL Gambar 2.2). Di pihak lain, kelebihan
Bentuk lain
histologi terletak pada deskripsi struk-
tur sumsum tulang, gambaran serabut
Ipiasmositoma + (F) dan pengenalan perubahan fokal se-
Penyakit Hodgkl perti infiltrat sel tumor atau granu-
loma. Studi histologis dan sitologis
Metastasis karsi-
noma komparatif menghasilkan intisari yang
disajikan pada Tabel 1.2 untuk kedua
^Sitokimia: Fe
macam metode pemeriksaan. Pada
Reaksi lain: flj hasil studi ini, hal yang berlaku seba-
*F = sumber kesalahan gai aturan adalah bahwa pada semua
kasus yang meragukan, selalu terdapat
kecenderungan untuk memilih kombi-
nasi pemeriksaan sitologis dan histolo-
gis serta pada aspirasi sumsum tulang
Dengan demikian, material serpihan
kering untuk diagnosis histologis.
tersebar dalam suatu lapisan tipis.
Hal yang lebih baik, tetapi lebih
sulit, adalah pembuatan sediaan kom-
presi dengan suatu kaca penutup yang 1.2 Tinjauan Umum
besar. Pada proses tersebut, kaca pe- IVIetode Pemulasan
nutup dimasukkan seperti suatu spatu-
la untuk menggores serpihan sumsum Pemulasan panoptik menurut Pappen-
tulang pada kaca objek (> Gambar heim dilakukan untuk menilai sediaan
1.6). Hal yang perlu diperhatikan ada- sumsum tulang dan darah secara mor-
lah bahwa pada sediaan apus aspi- fologis {> Bag 7.1).
rasi sumsum tulang, terdapat bagian- Selain pemulasan panoptik menu-
bagian yang cukup tipis, yang akan rut Pappenheim, terdapat pulasan
6 1. Hal-hal Teknis yang Perlu Diperhatikan Sebelumnya
khusus dan reaksi sitokimia lainnya.
Pemulasan khusus berdasar pada pe-
labelan substansi khusus di dalam sel
(contohnya, pelabelan besi dengan
pulasan biru Berlin). Reaksi sitokimia
berguna bagi enzim-enzim yang ber-
ada dalam sel untuk mengonversi zat-
zat yang tidak berwarna menjadi zat
berwarna (contohnya, peroksidase).
Reaksi terakhir terjadi bila enzim yang
bersangkutan belum diuraikan sehing-
ga preparat yang disimpan pada suhu
ruangan hanya dapatdigunakan dalam
waktu tertentu. Dengan prosedur lain
yang canggih seperti flow cytometry,
sedikit pemulasan sitokimiawi bahkan
memiliki arti: contoh pulasan tersebut
terutama adalah reaksi peroksidase un-
tuk mengidentifikasi leukemia mieloid
dan pemulasan biru Berlin untuk besi
pada sindrom mielodisplastik.
Dengan pemeriksaan metode
imunositologis, antigen permukaan,
antigen sitoplasma dan antigen inti
dapat dikenali. Metode tersebut dapat
diterapkan dengan dikembangkannya
antibodi monoklonal. Sejumlah besar
antibodi monoklonal yang dibuat ter-
hadap sel limfatik dan hematopoietik
telah menghasilkan suatu tata nama
internasional yang seragam, yang di-
buat oleh 'International Workshops
on Human Leukocyte Differentiation
Antigens' dan kini dilanjutkan dengan
sebutan 'Human Cell Differentiation
Molecules'. Antibodi monoklonal de-
ngan reaktivitas serologis serupa, yang
mengenali antigen yang sama tetapi
tidak harus mengenali epitop yang
sama dari suatu antigen, dinyatakan
sebagai suatu cluster of differentiation
(CD) dan diberi nomor secara berurut-
an. Daftar yang rinci dengan rujukan
lebih lanjut ditemukan dalam situs in-
ternet (http://www/hlda8.org).
Antibodi yang dilabel
dengan zat fluoresen
\
Gambar 1.8 Prinsip imunositologi dengan
antibodi monoklonal yang dilabel dengan zat
fluoresen.
Reaksi antibodi monoklonal yang
spesifik (antibodi primer) dapat diama-
ti atau diukur dengan berbagai cara:
Antibodi primer dapat dilabel secara
langsung dengan zat warna fluoresen
( > Gambar 1.8). Hasil reaksi dapat
diamati dengan suatu mikroskop fluo-
resen. Kerugian metode pemeriksaan
ini adalah bahwa morfologi hanya da-
pat dinilai dengan fase-kontras. Selan-
jutnya, preparat tersebut cepat memu-
dar sehingga tidak dapat disimpan.
Metode lain untuk visualisasi reaksi
antibodi primer adalah reaksi APAAP
{alkaline-phosphatase & mouse mono-
clonal an ti-a Ikaline-phosphatase).
Pada reaksi tersebut, suatu fosfatase
alkali yang dilekatkan pada suatu an-
tibodi monoklonal mencit berikatan
dengan antibodi primer melalui suatu
anti-antibodi-lg mencit (antibodi
penghubung), yang kemudian meng-
ubah suatu zat menjadi berwarna
merah terang ( > Gambar 1.9).
Pelaksanaan pemeriksaan imuno-
sitologis selalu memerlukan keutuh-
an struktur permukaan sel. Karena
itu, kaca objek, yang harus diperiksa
secara imunositologis, harus diproses
atau didinginkan secepat mungkin se-
 1.3 Penggunaan Mikroskop
Antibodi
penghubung
Gambar 1.9 Prinsip imunositoiogi dengan me-
tode imunositokimia (reaksi APAAP).
telahdikeringkan dengan udara, paling
tidak dalam waktu 24 jam. Pendingin-
an dilakukan setelah membungkus
kaca objek dengan kertas aluminium.
Sebeium pemeriksaan imunositologis
dilakukan, kaca objek yang telah di-
bungkus tersebut dibiarkan beberapa
saat agar tidak terlalu dingin.
1.3 Penggunaan
Mikroskop
1.3.1 Sediaan Apus Darah
Pengamatan mikroskopik suatu sedia-
an apus darah dilakukan pertama-
tama dengan lensa objektif 10 X dan
40 X dan lensa okular 10 X untuk
memperoleh gambaran umum me-
ngenai kuantitas dan kualitas sel da-
lam preparat serta bila perlu untuk
mengumpulkan data tentang keadaan-
keadaan yang langka. Diferensiasi
aktual sediaan apus darah dilakukan
dengan bantuan minyak imersi de-
ngan pembesaran lensa objektif 60 X
sampai 100 X. Kita harus memeriksa
secara menyeluruh dalam arah bolak-
balik sepertiga bagian terakhir sediaan
apus, tetapi tidak memeriksa bagian
7
ujung tepinya karena di tempat ini,
karena elemen-elemen sel berwarna
putih terkonsentrasi secara artifisial
dan sebagian berada dalam keadaan
rusak, yang dapat menimbulkan kesa-
lahan penghitungan jumlah. Semen-
tara itu, pencarian dapat diarahkan
untuk menemukan sel-sel patologis
di sepertiga daerah tersebut, bahkan
di bagian tepi. Bayangan inti atau sel
yang rusak secara artifisial tidak diper-
hitungkan pada proses pemeriksaan
(pengecualian dapat terjadi pada ka-
sus CLL - pada kasus ini, terdapat per-
timbangan untuk memperhitungkan
bayangan inti). Pada penilaian mor-
fologi eritrosit, hal yang perlu diper-
hatikan adalah bahwa pada hampir
semua bagian sediaan apus yang tipis
maupun tebal, bentuk sel darah me-
rah mengalami perubahan secara ar-
tifisial.
Hal yang penting adalah memerik-
sa beberapa hal secara sistematis de-
ngan suatu daftar agar tidak ada hal-
hal yang terlewatkan:
• Eritrosit: warna? ukuran relatif ter-
hadap limfosit? morfologi? (misal-
nya sel sferis, badan inklusi - ma-
laria, fragmentosit dll.)
• Trombosit: jumlah relatif terhadap
jumlah eritrosit? agregat? ukuran
normal? trombosit raksasa? Dan
Iain-Iain.
• Sel berinti: jumlah? komposisi? ada-
nya tanda displasia neutrofil? pe-
rubahan reaktif limfosit? sel patolo-
gis? sel progenitor merah berinti?
Pada penilaian komposisi leukosit
secara kuantitatif, kita harus memper-
hatikan variasi statistik yang bermak-
na pada penghitungan 100 sel yang
biasa dilakukan. Interval kepercayaan
(confidence interval) 9 5 % untuk suatu
8 1. Hal-hal Teknis yang Perlu Diperhatikan Sebelumnya
proporsi sebesar 5% pada 100 sel
yang dinilai berada antara 0,64% dan
9,36%.
1.3.2 Sediaan Sumsum
Tulang
Sediaan sumsum tulang juga harus
diperiksa secara menyeluruh dengan
pembesaran lemah untuk memperoleh
gambaran umum mengenai gambaran
sel dan tidak melewatkan perubahan-
perubahan lokal (kumpulan sel tumor,
granuloma). Temuan-temuan yang
mencolok selalu diperjelas dengan
minyak imersi pada pembesaran 60
sampai 100 kali lipat. Penggunaan
minyak tersebut mendominasi pada
bagian kedua pemeriksaan. Hanya
kombinasi analisis aspirasi sumsum
seperti demikian yang dapat diang-
gap sebagai kelengkapan. Pemerik-
saan awal sediaan dengan pembe-
saran lemah juga mempermudah
penemuan bagian preparat, tempat
sel dapat dinilai dengan baik. Bagian
yang ideal adalah daerah representatif
yang terletak dekat dengan serpihan
sumsum; di bagian ini, sel-sel terdis-
tribusi secara merata dan terpulas de-
ngan baik tanpa adanya artefak aki-
bat kompresi. Sel-sel yang tidak utuh
(bayangan inti, sel yang terkompresi
dan tertutupi dengan artefak lain)
tidak diperhitungkan pada pemerik-
saan. Namun, artefak demikian dalam
proporsi besar harus diverifikasi saat
ditemukan karena hal tersebut akan
mengurangi kelaikan suatu preparat
untuk dinilai.
Hal yang juga penting pada pe-
meriksaan sumsum tulang adalah
menjawab beberapa pertanyaan se-
cara sistematis dan mendokumentasi-
kannya sesuai temuan yang bersang-
kutan:
• Gambaran umum: selularitas? arte-
fak? kumpulan sel tumor? karakteris-
tik lain?
• Megakariosit: kualitatif dan kuanti-
tatif
• Eritropoiesis: bagian sel yang berin-
ti, pematangan, perubahan displas-
tik dan gangguan pematangannya?
• Granulopoiesis: proses diferensiasi
normalnya? proliferasi sel bias, 'shift
to the left?' tanda displasia atau
gangguan pematangan?
• Karakteristik:
- Eosinofilia? sel mast?
- Sel plasma? limfosit?
- Sel patologis?
Pengembangan berkala mielogram
kuantitatif sedang dilakukan di sejum-
lah kecil laboratorium. Pada jumlah
sel tertentu yang dapat ditangani da-
lam praktik rutin sebanyak 200 sam-
pai 500, validitas mielogram tersebut
tidak terlalu tinggi karena adanya
variasi statistik. jadi, interval keper-
cayaan 9 5 % untuk proporsi sebesar
5% pada 500 sel yang dinilai berada
di antara 3,05% dan 6,95%. Namun,
proporsi sel bias ikut diperhitungkan
pada penilaian remisi atau diagnosis
suatu leukemia akut. Pada kasus ini,
hal yang sangat bermanfaat adalah
menghitung jumlah sel bias secara
relatif terhadap jumlah sel keseluruh-
an sebanyak mungkin.
Akhirnya, hal yang perlu ditekan-
kan adalah bahwa pembuatan suatu
koleksi preparat contoh merupakan
hal yang sangat berharga bagi setiap
orang yang tertarik dengan hemato-
logi. Kemungkinan lain untuk mela-
kukan hal tersebut tercipta dengan
adanya dokumentasi fotografis yang
tersedia saat ini melalui teknik digital.
 1.3 Penggunaan Mikroskop

1.3.3 Prinsip Utama

Diagnosis Hematologis
dengan Mikroskop

Prinsip Utama

I Suatu diagnosis tidak mungkin dibuat tan-

pa: I
• sediaan apus yang optimal i
I • pemeriksaan awal preparat secara me-
* nyeluruh dengan pembesaran lemah
• penilaian sistematis setiap baris sel
• pencatatan ringkas pemeriksaan darah
10
Ilustrasi Struktur Sel
yang Terpenting

11
12 2. Ilustrasi Struktur Sel yang Terpenting

Gambar 2.1 Gambaran skematis elektron-optik organel-organel dalam sel jaringan pembentuk
darah:
1 Inti sel (nukleus), mengandung DNA, pembawa kromosom
2 Badan kecil di dalam inti (nukleolus), mengandung RNA
3 Sitoplasma, mengandung RNA di dalam (9)
4 Kompleks Golgi dengan sentriol
5 Mitokondria
6 Granula spesifik (neutrofil, basofil, eosinofil)
7 Vakuola
8 Lisosom (misalnya granula azurofilik)
9 Poliribosom, pembawa RNA (dengan mikroskop cahaya hanya dapat dikenali dari sitoplas-
ma yang tampak basofilik)
10 Retikulum endoplasma (dengan cahaya optik hanya tampak jarang sebagai garis-garis te-
rang yang tidak mencolok di dalam sitoplasma, misalnya di sel plasma)
 2. Ilustrasi Struktur Sel yang Terpenting 13

Gambar 2.2 Model skematis sel seperti pada Gambar 2.1 Difiksasi dan dipulas secara panoptik,
dilihat dengan mikroskop cahaya, minyak imersi, pembesaran 1000 X (Keterangan nomor seperti
pada Gambar 2.1)
1-3 Dengan mikroskop elektron, pada umumnya identik
4 Bagian yang terang pada area perinuklear (sentrosfer)
5 Bagian yang terang yang tipis dalam sitoplasma (mitokondria yang mengandung lipoid; ti-
dak tampak dengan fiksasi alkohol!)
6 Dengan pulasan panoptik, gambarannya masih lebih terdiferensiasi ketimbang dengan mi-
kroskop elektron
7 Vakuola yang juga tampak dengan mikroskop cahaya (kebanyakan merupakan droplet le-
mak)
8 Granula halus yang berwarna merah-ungu
14
BAB
Morfologi Normal
3 dan Komposisi Sel-sel
Darah dan Sumsum
Tulang
3.1 Model Sel Punca pada
Hematopoiesis
Hematopoiesis bermula dari sel punca
hematopoietik yang bersifat pluripoten
{ > Gambar 3.1). Proses ini memiliki
kemampuan untuk replikasi sendiri
dan diferensiasi. Progenitor dengan
berbagai tipe pematangan terbentuk
melalui pembagian asimetris dan dari
pembagian ini, setiap sel punca dan
progenitor baru akan dibentuk. Proses
tersebut terjadi secara acak dan in-
sidental menurut pemikiran terkini.
Sel punca dan progenitor tidak dapat
dikenali secara morfologis. Akhirnya,
diferensiasi terjadi pada berbagai sel
matur di darah perifer. Sitokin dan
faktor pertumbuhan meningkatkan
pematangan atau mencegah terjadi-
nya apoptosis turunan sel yang spesi-
fik. Sel-sel yang terbentuk dari proses
acak tersebut dan tidak diperlukan
akan mengalami apoptosis.
Prekursor limfoid juga terbentuk
dari sel punca hematopoietik yang
pluripoten. Diferensiasi sel B dari
15
pro-sel B menjadi pra-sel B terjadi di
kelenjar getah bening. Diferensiasi ini
diatur oleh suatu hipermutasi somatik
berbagai regio gen imunoglobulin.
Sel-sel B, setelah berkontak de-
ngan antigen dengan keberadaan si-
nyal kostimulatorik dan diperantarai
oleh sel retikulum dendritik folikular
di centrum germinale, berproliferasi
dan berdiferensiasi menjadi sel plas-
ma atau sel B memori. Sel yang tidak
berkontak dengan antigen yang sesuai
akan mengalami apoptosis.
Sel-sel T mengalami suatu pema-
tangan yang serupa seperti sel B de-
ngan tata-ulang gen reseptor sel T, eks-
pansi dan seleksi di timus. Sel T juga
teraktifkan di perifer setelah berkontak
dengan antigen dan dapat berekspansi
secara poliklonal. Sel sitotoksik meru-
pakan CD8-I-. Sel pembantu (helper)
CD4H- terbagi menjadi dua populasi:
sel T h i menyekresi IFN-Y dan IL-2. Sel
tersebut mengaktifkan makrofag dan
sel T sitotoksik. Sel Th2 menyekresi
IL-4, lL-5 dan IL-6. Sel Th2 mengak-
tifkan sel B untuk menghasilkan anti-
i 6 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

Sel punca
Mielopoiesis pluripoten Limfopoiesis

Progeni-
tor

Pema-
tangan

Sel yang
matang
0 © 0 0 0
CDS 0D4CD4
Eritro- Trombo- Neutro- Mono- Eosino- Baso- Sel
sit sit fil sit fil til mast plasma memon

Imuno- CD8CD4Tti1/2
bias B Limfosit T
yang aktif

Mal<ro- Sel retikulum Sel Sel B Sel T memori dan

fag dendritil< folikular plasma memori sel efektor

Gambar 3.1 Model skematis sel punca dan diferensiasi pada hematopoiesis dan limfopoiesis.

bodi. Sel limfatik yang matur dapat
teraktifkan setelah berkontak dengan
antigen dan berekspansi secara poli-
klonal. Hal tersebut membedakan sel-
sel ini dari sel-sel mielopoiesis
3.2 Nilai Normal untuk
Pemeriksaan Darah Tepi
dan Rujukan Penggunaan
Satuan Pemeriksaan
Di lerman, ekspresi hasil pemeriksaan
penghitungan sel sayangnya tidak se-
ragam karena faktor historis. Di bebe-
rapa negara bagian Jerman yang lama,
kebanyakan satuan Hb dinyatakan
dalam g/dl, sedangkan negara-negara
bagian Jerman yang baru mengguna-
kan satuan mmol/l menurut panduan
satuan internasional (SI). Satuan yang
digunakan untuk jumlah leukosit da-
pat dinyatakan dengan jumlah sel/^il
atau Gpt/I.
Pada tahun 1998, perkumpulan
asosiasi laboratorium hematologi dan
onkologi jerman telah membuat suatu
daftar rujukan untuk menyeragamkan
penggunaan satuan (> Tabel 3.1 a)'.
Satuan yang terkait diperlihatkan de-
ngan contoh pada tabel yang tercan-
tum (> Tabel 3.1 b). Satuan-satuan
dalam buku ini mengikuti rujukan
para ahli.
Untuk mempermudah satuan untuk
nilai-nilai yang sangat besar dan sangat
kecil pada ukuran fisika yang khusus,
kita umumnya menggunakan 'sebutan'
untuk kelipatan desimal atau lambang
satuan tersebut {> Tabel 3.2).
Singkatnya, penentuan nilai nor-
mal untuk parameter hematologis pe-
 3.3 Eritropoesis
menurut Asosiasi Lab. Hematologi & Onkolo-
gi Jerman.
meriksaan darah perifer harus diper-
barui di setiap laboratorium. Namun,
hal tersebut memerlukan biaya besar.
Pada praktiknya, nilai normal juga se-
ring digunakan menurut kepustakaan
{> Tabel 3.3).
3.3 Eritropoesis
3.3.1 Perkembangan
Sel Darah Merah di
Sumsum Tulang
Proeritroblas (> Gambar 3.2 a-c): sel-
sel eritropoiesis yang paling muda dan
17
Tabel a . i b ' m i r p i W M W i a i ^ -
Rujukin Nilai Normal (Faktor usia, jenis ke-
lamin dan etnis tidak diperhitungkan secara
spesifik).
karenanya, paling besar. Inti bulat,
berwarna ungu tua, struktur kromatin
padat dan merata, dengan tiga sam-
pai lima nukleolus yang tampak tidak
jelas. Sitoplasma berwarna biru se-
perti bunga di ladang gandum dengan
daerah terang yang berbentuk bercak
atau seperti bulan sabit, yang analog
dengan zona Golgi dan mitokondria
yang berisi lipoid. Sensitivitas terha-
dap lesi mekanis menyebabkan ke-
cenderungan penjuluran sitoplasma.
Normoblas, basofilik (> Gambar
3.2 a, b, d); Diameter sel mengecil
dibandingkan dengan proeritroblas.
18 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 3.2 Sebutan SI untuk Satuan Nilai Inti bulat tanpa nukleoli yang dapat
yang Sangat Besar dan Sangat Kecil. dikenali. Kondensasi spesifik dan
sebaran kromatin yang sangat kon-
Sebutan Simbol
tras (alur terang di antara gumpalan-
gumpalan kromatin berwarna ungu),
yang disebut sebagai 'jari-jari roda'
walaupun sebutan ini tidak terlalu
tepat. Sitoplasmanya tampak basofi-
lik sedang.

Normoblas, polikromatik (> Cam-

bar 3.2 a, e): Diameter selnya lebih
berkurang. Warna sitoplasma ungu
kebiru-abu-abuan (percampuran war-
na terjadi melalui proses hemoglobi-
nisasi yang progresif = permulaan si-
fat oksifilik). Intinya tampak kompak,
yang berbeda dengan normoblas ba-
sofilik, dan memperlihatkan sebaran
(area) yang spesifik.

Normoblas, ortokromatik (oksifilik)

(> Gambar 3.2 a, f): Pada kelompok
sel ini, ukuran inti terus berkurang.
Bersamaan dengan hal itu, terjadi pe-
madatan kromatin inti (piknosis) hing-
ga mencapai stadium terbentuknya
sisa inti yang berwarna hitam ho-
mogen. Sitoplasma berwarna merah
Tabel 3.3 Nilai Normal Pemeriksaan Darah
muda kuning keabu-abuan, dan tepi
luarnya sering tidak berbatas tegas.
Parameter Pria Wanita Sel pada tahap ini telah mengalami
Hitung leu- 3800- 3600- hemoglobinisasi sempurna.
kosit lo.eoo/pi 11.000/Ml

Hemoglobin 130-180 g/l 120-160 g/l

Hitung 4,4-5,9/pl 3,8-5,2/pl

eritrosit

MCV 80-100 fl 80-100 fl

MCH 26-34 pg 26-34 pg

Hitung trom- 150-440/nl 150-440/nl

bosit

Hitung reti- 0,8-2,5% 0,8-4,0%

kulosit 18-158/nl 18-158/nl '
 3.3 Eritropoesis 19

Gambar 3.2 Eritropoiesis.

a) Perl<embangan skematis elemen sel eritropoietik: pembelahan pematangan dan diterensiasi
b) Proeritroblas (1) dan sebuah normoblas basofilik yang masih sangat muda (2) dengan kon-
densasi awal kromatin
c) Proeritroblas dengan penjuluran sitoplasma yang khas
d) Normoblas basofilik
e) Normoblas polikromatik
f) Normoblas ortokromatik, sebagian dengan piknosis inti yang sedang dimulai.
20 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
3 . 3 . 2 Sel Darah Merah di
Darah Perifer
Struktur Internal Eritrosit
Retikulosit {r- Gambar 3.3 a): khas
dengan adanya substantia granulofila-
mentosa atau reticulofilamentosa =
struktur internal yang berbentuk jala
atau benang atau seperti granul, yang
hanya tampak setelah pewarnaan vi-
tal dengan Brillant Cresyl Blue. Inter-
pretasi warna: eritrosit berwarna biru
hijau muda, dan substantia reticulo-
filamentosa biru kehitaman.
Gambar 3.3 Struktur internal eritrosit (a-f).
Ekuivalen Morfologis Retikulosit
Polikromasia {> Gambar 3.3 b): Setiap
eritrosit akan berwarna ungu tinctura
setelah dipulas menurut cara Pappen-
heim. Hal ini sesuai dengan gambar-
an suatu titik basofilik halus. Selain
itu, hal tersebut merupakan fenomena
regeneratorik. Eritrosit polikromatik
sering kali lebih besar daripada nor-
mosit; membrannya beberapa kali
melekuk ke dalam atau terlipat.
Basophilic stippling (> Gambar 3.3 c):
tersebar difus di dalam sel, berupa
 3.4 Granulopoiesis dan Monositopoiesis
titik-titik halus berwarna biru hitam,
hanya dapat dikenali dengan pemulas-
an Pappenheim yang konvensional.
Eritrosit dengan basophilic stippling
hampir tidak dapat dilihat dalam
darah normal. Kemunculan yang se-
makin sering selalu terjadi bersamaan
dengan retikulositosis dan merupakan
perwujudan suatu regenerasi eritro-
poiesis yang meningkat atau gangguan
sintesis Hb (anemia hemolitik, kera-
cunan Pb). Basophilic stippling seum-
pama dengan agregat ribosom yang
mengandung RNA dan muncul seba-
gai produk kering sediaan apus darah.
Produk Akhir Eritropoiesis
Eritrosit (Normosit) (> Gambar 3.3 d):
berbentuk cakram berwarna merah
kekuningan, dengan ukuran yang
hampir sama besar tanpa struktur
internal (diameter 7-8 pm). Bagian
terang di tengah disebabkan bentuk
cakram yang bikonkaf.
Struktur Bagian Internal Lainnya
Badan Jolly (Badan Howell-Jolly, >
Gambar 3.3 e): Sisa inti yang menga-
ndung DNA dalam eritrosit. Merupa-
kan petanda tidak berfungsinya limpa
karena sel-sel ini umumnya dihancur-
kan di limpa.
Cincin Cabot {> Gambar 3.3 f): ba-
dan inklusi dalam eritrosit yang ber-
bentuk pita dan bersifat patologis
pada diseritropoiesis atau pembentuk-
an darah ekstramedular. Temuan ini
pertama kali dikemukakan oleh orang
Amerika Richard Clark Cabot pada
tahun 1905. la mengenalinya sebagai
sisa membran inti atau mikrotubuli
setelah terjadinya pembelahan sel.
21
Siderosit. Sel ini mengandung granula
besi, yang dapat dilihat dengan pu-
lasan biru Berlin (mitokondria berisi
besi), kebanyakan dapat terlihat dalam
retikulosit. Temuan ini tidak memiliki
arti diagnostik yang penting.
3 . 3 . 3 Prinsip Utama
Eritropoiesis
Prinsip Utama
• Sel-sel eritropoiesis dan terutama inti sel-
nya selalu bulat!
• Sitoplasma basofilik = adanya asam
ribonukleat (RNA) = petanda hemoglo-
binisasi yang tidak matang atau kurang
sempurna!
• Sitoplasma oksifilik = adanya hemoglobin
= petanda kematangan hemoglobinisasi!
• Sitoplasma eritrosit muda berinti tidak
mengalami granulasi spesifik.
• Substansi retikulofilamentosa, basophtilic
stippling pada eritrosit dan polikromasia
merupakan perwujudan suatu eritropoie-
sis regeneratorik atau pseudoregenerato-
rik atau suatu gangguan sintesis Hb.
• Elemen sel yang benwarna merah dan
berinti bukan merupakan komponen fisio-
logis darah perifer!
3.4 Granulopoiesis dan
Monositopoiesis
3.4.1 Granulopoiesis Neutrofil
Mieloblas (> Gambar 3.4 a-d): ben-
tuk sel yang paling tidak matang pada
granulopoiesis, dan jarang muncul di
sumsum tulang. Diameter sel sedikit
lebih kecil daripada diameter proeri-
troblas. Bentuk sel tidak seragam, inti
sering berbentuk oval dan sedikit ber-
lekuk pada satu sisi. Kromatin tampak
transparan dan teranyam rapat dengan
benang-benang halus. Terdapat dua
hingga lima nukleolus yang sebagian
22 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 3.4 Mieloblas dan sumsum tulang normal (a-d)

Gambar 3.5 Promielosit (a-c).

c) Promielosit yang sedikit terkompresi (xx), dibandingkan dengan mielosit neutrofil (^).

besar dapat terlihat jelas dan dapat
berpindah-pindah. Sitoplasma sedikit,
dan bersifat basofilik sedang sampai
lemah. Terdapat sedikit zona terang
yang mencolok di perinuklear. Sedikit
granula tahap awal dapat ditemukan.
Promielosit (> Gambar 3.5 a-c, >
Gambar 3.6 a-b): bentuk sel yang baru
matang pada granulopoiesis setelah
mieloblas. Ukurannya bertambah be-
sar ketimbang mieloblas. Inti ber-
bentuk oval, agak bulat dan terletak
agak eksentrik dengan kromatin halus
yang mulai berkondensasi. Nukleolus
masih dapat dilihat. Di sitoplasma,
granula azurofilik yang mencolok mu-
lai terbentuk.
Mielosit neutrofil (pemunculan per-
tama granulasi spesifik, ^ Gambar
3.5 c, 3.6 b): pengecilan lebih lanjut
diameter sel dan ukuran inti. Struktur
kromatin mulai tampak seperti gum-
palan kasar dan nukleolus masih ja-
rang terlihat. Sitoplasma berwarna
coklat abu-abu muda atau coklat me-
rah muda, dan tidak lagi tampak ba-
sofilik. Granula halus berwarna ungu
kecoklatan (= neutrofil matang) mun-
 3.4 Granulopoiesis dan Monositopoiesis 23

Gambar 3.6 Tahap perkembangan granulosit neutrofil.

a) Promielosit
b) Promielosit di kanan atas, mielosit neutrofil (->), tiga metamielosit neutrofil (x), satu sel berinti
batang (xx) dan satu normoblas di kiri bawah
c) Dua neutrofil berinti batang (x) dan dua sel berinti segmen.

cul di tempat granulasi azurofilik. Ber- stadium Migrasi Fisiologis Sel ke

cak terang yang mencolok terdapat di
area lekukan inti yang sangat dalam
(Sentrosfer, lihat juga Gambar 2.2, no-
mor 4).
Akhir Pembelahan Pematangan -
Perkembangan Sel Lebih Lanjut
melalui Pematangan Inti
Metamielosit neutrofil (neutrofi I muda,
> Gambar 3.6 b): inti sel berubah
bentuk menjadi bentuk kacang atau
bentuk ginjal yang khas. Kromatin
tampak seperti gumpalan kasar. Sito-
plasmanya seperti sitoplasma mielos-
it neutrofil tanpa sentrosfer.
Darah Perifer
Granulosit neutrofil berinti batang (>
Gambar 3.6 b-c): bentuk inti menjadi
lebih langsing dan menjadi seperti
huruf C atau S tanpa tali penghubung
(bentuk pita). Gumpalan-gumpalan
kromatin bertambah kasar. Sitoplas-
manya seperti sitoplasma metamie-
losit.
Granulosit neutrofil berinti segmen
(> Gambar 3.6 c, > Gambar 3.7):
inti sel mengalami segmentasi dengan
penghubung yang berbentuk benang
antar segmen. Mendekati batas inti
24 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
Gambar 3.7 Elemen sel normal dalam sedia-
an apus darah.
a) Granulosit (1), eosinofil (2), limfosit (3),
monosit (4) b) Limfosit (3), monosit (4), basofil
(5), di sampingnya sejumlah besar trombosit.
berbentuk segmen: bagian penghu-
bung segmen lebih tipis daripada 1/3
bagian inti yang paling tebal yang
diukur dari kedua sisinya. Kebanya-
kan terdapat tiga hingga empat seg-
men; untuk kriteria sitodiagnostik ter-
kini, lihat prinsip utama > Bag 3.4.4.
Kromatin inti dan sitoplasma seperti
granulosit berinti batang.
3 . 4 . 2 Perkembangan
Granulosit Eosinofil
Pada keadaan fisiologis, eosinofil
awalnya dikenali dari tahap promie-
losit di sumsum tulang.
Promielosit eosinofilik (> Gambar 3.8
a): jarang ditemukan; memiliki ciri-ciri
sel yang khas untuk suatu promielosit,
dengan tambahan granula eosinofil
dalam sitoplasma, yang menyelu-
bungi granulasi azurofilik, bergantung
pada jumlahnya. Bergantung pada pe-
mulasannya (nilai pH larutan Giemsa
cair), granula eosinofil terlihat sebagai
bola kecil berwarna abu-abu hitam,
coklat hijau, coklat karat atau merah
bata, yang kadang-kadang juga menu-
tupi inti sel. Granula abu-abu hitam
kurang matang dibandingkan dengan
granula yang berwarna kemerahan
sehingga hanya dijumpai pada tahap
prekursor leukosit eosinofilik.
Mielosit eosinofilik (> Gambar 3.8b):
lebih sering ditemukan; inti dan
hubungan sitoplasma-inti serupa se-
perti pada mielosit neutrofil. Sitoplas-
ma terisi dengan granula eosinofil,
yang terutama berwarna kemerahan
atau cokelat merah. Bagian sitoplas-
ma yang tidak tertutupi oleh granula
terlihat sedikit basofilik.
Metamielosit eosinofil (> Gambar
3.8 c) dan leukosit eosinofilik berinti
batang: Karena proses pematangan
inti yang berlangsung cepat, kedua
kelompok sel ini jarang dijumpai. Se-
cara morfologis, kedua kelompok sel
ini mempunyai bentuk yang serupa
dengan seri neutrofil, tetapi dileng-
kapi dengan granula eosinofil yang
matang.
Leukosit eosinofil berinti segmen
(> Gambar 3.8 d, > Gambar 3.7):
bentuk sel yang paling matang pada
granulopoiesis eosinofil mampu ber-
migrasi ke dalam darah perifer. Inti
tampak mencolok dengan dua segmen
 3.4 Granulopoiesis dan Monositopoiesis 25

(bentuk 'kacamata') dan jembatan granula eosinofil matang, yang diame-

antar segmen-segmen yang berupa ternya dapat berbeda-beda. Warna
benang-benang halus. Kromatin tam- dasar sitoplasma adalah basofilik mu-
pak seperti gumpalan kasar. Sitoplas- da, yang hanya dapat dilihat pada
ma kebanyakan terisi penuh dengan daerah yang terbebas dari granula.

Gambar 3.9 Perkembangan leukosit

basofil.
a) Mielosit basofil
b) Leukosit basofil
c) Leukosit basofil
d) Leukosit basofil, sebagian meng-
alami degranulasi.
26 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

3 . 4 . 3 Perkembangan
Granulosit Basofil dan
Sel Mast Jaringan
Mielosit basofil: Granulosit basofil
biasanya baru dapat dikenali dari ta-
hap mielosit. Inti sel berbentuk bulat,
dan di sitoplasma terdapat granula ba-
sofil kasar yang khas.

Granulosit basofil (> Gambar 3.7,

> Gambar 3.9 a-d): Bentuk sel de-
ngan sedikit sekali tanda-tanda pe-
matangan. Inti sel sebagian besar
hanya berlekuk di beberapa tempat
(bentuk da'un semanggi), selebihnya
tersegmentasi tanpa bentuk. Kromatin
berbercak-bercak secara merata, dan
tidak khas seperti gumpalan kasar.
Sitoplasma relatif sedikit, yang dapat
mudah ditempati granula basofil yang
intensif, yang cenderung membentuk
formasi cincin di sekeliling tepi sel.
Warna dasar sitoplasma biru pucat
hingga merah muda pucat. Vakuol
tidak jarang dijumpai sebagai analog Gambar 3.10 Sel mast jaringan.
granula yang kosong. Inti granulasi a) Sel mast jaringan
spesifik sebagian ditutupi. b) Sel mast jaringan dan basofil di samping-
nya
c) Sel mast jaringan.
Sel mast jaringan (> Gambar 3.10
a-c): Sel mast jaringan berasal dari sel
prekursor di sumsum tulang, yang su-
dah mengalir ke dalam darah dalam poligonal, dan terisi dengan granula
keadaan yang belum matang. Jenis kecil berwarna ungu kehitaman atau
sel ini jarang ditemukan pada sediaan biru-hitam yang jarang berbatas tegas
apus sumsum tulang normal; pada pe- satu sama lain karena letaknya yang
nyakit-penyakit tertentu (contohnya, sangat rapat. Granula-granula terse-
penyakit Waldenstrom), sel ini sering but sering menduduki inti sel; pada
dijumpai. Inti sel berbentuk bulat, se- pengamatan umum sediaan apus sum-
bagian besar area inti kebanyakan di- sum tulang, granula ini menimbulkan
tutupi oleh granulasi sitoplasma, ber- kesan adanya elemen sel berwarna hi-
warna ungu tua sampai terang, kurang tam homogen. Sel mast jaringan yang
terstruktur dan terletak di sentral. Nu- tidak mengandung granula sangat
kleolus kurang dapat dikenali dengan jarang dijumpai dengan sitoplasma
jelas. Sitoplasma berbentuk bulat atau yang tampak merah muda. Sel mast
 3.4 Granulopoiesis dan Monositopoiesis
jaringan mengandung heparin, sero-
tonin dan histamin.
3 . 4 . 4 Prinsip Utama
Granulopoiesis
Prinsip Utama
• Mieloblas adalah satu-satunya sel dari
kelompok sel darah putih yang tidak
mengalami granulasi; secara morfologis
sel ini digambarkan sebagai sel yang
paling tidak matang pada granulopoie-
sis. Pada beberapa bias, sejumlah gra-
nula azurofilik dapat dikenali pertama
! kalinya.
• Terdapat empat bentuk granulasi yang
; berbeda dengan pembagian sebagai
berikut:
- Granulasi azurofilik: mieloblas dan
promielosit
- Granulasi neutrofil: mielosit neutrofil,
metamielosit, sel berinti batang dan
berinti segmen
- Granulasi eosinofil: promielosit eosi-
nofilik, mielosit, metamielosit, sel ber-
inti batang dan berinti segmen
- Granulasi basofil: promielosit basofilik,
mielosit, dan leukosit.
• Bentuk inti berubah sesuai dengan per-
kembangan sel lebih lanjut. Diferensiasi
inti berangsur-angsur berkurang dari
neutrofil hingga menjadi basofil.
• Definisi morfologis bentuk sel neutrofil:
- Mielosit neutrofil (Mielo): granulosit
neutrofil dengan sitoplasma yang ma-
tang dan satu inti berbentuk bulat atau
oval. Perbandingan sumbu inti yang
oval tidak boleh melebihi 1:2.
- Metamielosit neutrofil (Meta) (Sinonim:
neutrofil muda): granulosit neutrofil de-
] ngan sitoplasma yang matang dan inti
yang berbentuk seperti ginjal. Lekukan
ke dalam pada inti tidak boleh lebih
dalam dari setengah sumbu inti oval
yang lebih pendek.
1 - Granulosit neutrofil berinti batang
(Batang): granulosit neutrofil dengan
sitoplasma yang matang dan inti yang
berbentuk tapal kuda atau berbentuk
huruf S. Inti menampakkan suatu ben-
tuk pita yang dapat dikenali dengan
jelas. Diameter bagian inti yang paling
tipis harus melebihi 1/3 diameter se-
27
tiap bagian inti yang dianggap paling
tebal dari kedua sisi.
- Granulosit neutrofil berinti polimorfik
(Sinonim: Sel berinti segmen; sel
berinti polimorf); granulosit neutrofil
dengan sitoplasma yang matang dan
satu inti yang kurang-lebih tampak|
jelas terbagi atas dua atau (kebanyak-'
an) tiga sampai lima segmen, atau
dengan satu inti yang tidak memenuhi
persyaratan untuk mielosit, metamie-
losit atau sel berinti batang seperti
didefinisikan di atas.
• Hitung leukosit fisiologis dalam darah
perifer:
- Total leukosit 4000 - 9000/pl
- Leukosit basofil: 0-1% (absolut: 0 -
90/Ml)
- Leukosit eosinofil: 1-4% (absolut: 40
- 360/pl)
- Sel neutrofil berinti batang: 0-4% (ab-
solut 0 - 360/pl)
- Sel neutrofil berinti segmen: 50-70%
(absolut: 2000 - 6300/pl)
- Monosit: 2-8% (absolut: 80 - 720/iJl)
- Limfosit: 25-45% (absolut: 1000 -
4050/pl)
- Adanya bentuk sel yang berbeda dari
kelompok sel darah putih yang telah
disebutkan dalam sediaan apus darah
harus dianggap patologis!
3 . 4 . 5 Perkembangan IVIonosit
dan Makrofag
Monoblas (f- Gambar 3.11 a): perbe-
daannya dari mieloblas di dalam sum-
sum tulang normal kebanyakan tidak
jelas; kadang-kadang terjadi penakik-
an di inti.
Promonosit (> Gambar 3.11 b-c): ben-
tuk sel besar dengan ciri-ciri promie-
lositik tertentu, yang hanya dijumpai
di sumsum tulang dengan proporsi
sebesar 3%. Inti bulat dengan lekukan
ke dalam pada satu sisi atau kadang-
kadang juga tidak teratur. Kromatin
longgar, dan mulai tampak sebagai
28 3- Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 3.11 Perkembangan monosit.

a) Monoblas (x), sangat jarang ditemukan (sumsum tulang)
b) Promonosit (sumsum tulang)
c) Monositopoiesis (kumpulan sel dengan berbagai tingkat pematangan di sumsum tulang)
d, e, f) Berbagai bentuk monosit dalam darah perifer
g) Makrofag di sumsum tulang.

benang-benang kasar. Nukleolus yang
jarang dapat terlihat. Sitoplasma tam-
pak basofilik muda dan luas dengan
sentrosfer kecil, yang jarang meng-
alami granulasi azurofilik. Peralihan
menjadi kelompok sel berikutnya
terjadi tanpa batasan yang jelas.
Diferensiasi promonosit secara pasti
hanya dapat terlihat secara sitokimia
(esterase non-spesifik, > Gambar 4.2
c-d) atau imunositologis, meskipun
pada praktiknya tidak bermakna.
Monosit ( > Gambar 3.7, > Gam-
bar 3.11 d-f): sel terbesar di dalam
darah perifer. Inti sel ini besar, khas
berlobus, beraneka bentuk, dan juga
sering berbentuk seperti sosis atau
kacang. Kromatin longgar, tampak
berupa benang-benang kasar dengan
pemadatan di tempat-tempat tertentu,
tetapi transparan secara keseluruhan.
Nukleolus yang kecil dapat dikenali.
Sitoplasma biasanya berwarna biru
abu-abu seperti warna batu dengan
 3.4 Granulopoiesis dan Monositopoiesis 29

Gambar 3.12 Makrofag.

a,b) Makrofag di sumsum tulang dengan pinositosis dan fagositosis
c,d) Makrofag di pulau eritropoiesis dalam sumsum tulang
d) Besi yang terpulas dengan pulasan biru Berlin.

granula halus yang berbentuk seperti
debu, tetapi terkadang juga tampak
basofilik terang. Monosit beredar ha-
nya dalam waktu singkat dalam darah
dan kemudian mengembara ke dalam
jaringan, tempat sel ini berdiferensiasi
menjadi makrofag, demikian juga di
paru-paru (makrofag alveolar), hati
(sel Kupffer) atau di SSP (sel glia), sum-
sum tulang dan jaringan lainnya.
Monosit juga merupakan prekursor
subkelompok sel retikulum dendritik
penyaji-antigen. Sel ini ditemukan di
centrum germinale kelenjar getah be-
ning, memiliki inti sel oval atau agak
bulat dan sitoplasma bercabang yang
menyerupai jala yang digunakan un-
tuk berkontak dengan limfosit. Karena
struktur sitoplasmanya, sel ini hanya
dapat dikenali dengan pulasan imu-
nohistologis pada sediaan histologi.
Makrofag. Makrofag muncul berupa
bentuk monosit darah yang berada di
jaringan. Kerja utamanya adalah fa-
gositosis dan pinositosis ('r- Gambar
3.11 g, > Gambar 3.12 a-b). Makrofag
berperan penting melalui penyajian
antigen pada respons imun.
Makrofag juga berperan pada
metabolisme besi. Sel prekursor eri-
tropoiesis mengambil molekul feritin
dari makrofag di pulau eritropoiesis
sumsum tulang melalui pembentukan
vesikel dan penggabungan vesikel ini
selanjutnya (> Gambar 3.12 c-d).
Morfologi makrofag sangat ber-
variasi dan sangat bergantung pada
30 3- Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
material yang disimpannya. Beberapa
contoh badan inklusi yang berbeda
sering dijumpai (debris sel dan sisa inti
'r Gambar 3.12 a; pigmen r Gambar
3.12 b; produk degradasi dari metabo-
lisme yang normal dan patologis, mi-
salnya sel penyimpan lemak).
3.5 Trombopoiesis
3.5.1 Perkembangan Trombosit
di Sumsum Tulang
Morfologi trombopoiesis sangat ber-
beda dari eritropoiesis dan granu-
lopoiesis karena tidak terjadi sebagai
suatu perkembangan sel fungsional
matang dari prekursor yang belum
matang dengan perbedaan kriteria
morfologis yang nyata dan melalui
pembelahan pematangan yang ter-
jadi selanjutnya. Pada trombopoiesis,
terjadi proses poliploidisasi berulang
kali, yang menimbulkan perkembang-
an berbagai tipe sel 2N-32N (64N)
melalui endoredupiikasi DNA, yang
setara dengan berbagai tahapan fung-
si. Terdapat tiga macam bentuk sel
yang dapat dikenali.
Megakarioblas (> Gambar 3.13 a-d):
Badan sel biasanya lebih besar daripada
badan sel proeritroblas. Perbandingan
antara inti dan sitoplasma berubah ka-
rena inti menjadi lebih besar. Kepadat-
an kromatin inti berbeda-beda. Nuk-
leolus sebagian besar tertutup, tetapi
terdapat dalam jumlah besar. Pada
penyatuan inti yang mencolok, terda-
pat sel yang berinti dua hingga empat.
Sitoplasma tampak basofilik kuat, ter-
bebas dari granulasi, dan di bagian tepi
kadang-kadang sedikit terjuntai. Sering
terdapat trombosit yang melekat.
Promegakariosit (Megakariosit yang
setengah matang) i^r Gambar 3.13 e-f):
Produk poliploidisasi megakarioblas
yang berdimensi besar. Inti sel sangat
besar dan sedikit berlobus selain ben-
tuk dengan kecenderungan segmentasi
(berlobus) yang dapat dikenali dengan
jelas. Kromatin inti sebagian besar
teranyam rapat, nukleolus yang ada
kebanyakan terselubungi. Sitoplasma
tampak basofilik dengan beberapa
area azurofilik, yang menunjukkan
permulaan aktivitas trombopoiesis.
Luas sitoplasma bertambah secara
nyata. Di tepi sel, terdapat trombosit
yang melekat.
Megakariosit yang matang (> Gambar
3.14 a, b): Sel terbesar yang dijumpai
pada hematopoiesis di sumsum tulang
dalam kondisi normal. Serangkai-
an gumpalan (haustra) inti yang khas
terbentuk dan sitoplasma azurofilik
ditutupi bintik-bintik halus, sebagai
perwujudan terakhir pembentukan
trombosit yang aktif. Perluasan dan
penonjolan bagian sitoplasma azuro-
filik menandakan suatu persiapan
pelepasan trombosit.
Sebagian kecil megakariosit (di
bawah 10%) menunjukkan inti tung-
gal atau ganda yang berbentuk bulat-
oval dan kecil (yang dikenal sebagai
mikromegakariosit > Gambar 3.14
d) pada pengecilan diameter sel.
Elemen-elemen ini juga memiliki ak-
tivitas trombopoietik. Suatu fenome-
na yang istimewa adalah fenomena
yang dikenal sebagai emperipolesis
(r- Gambar 3.14 c), yaitu pengem-
baraan granulosit matang melalui
sitoplasma megakariosit tanpa meng-
ganggu integritas sel, yang juga tidak
mengindikasikan suatu proses fagosi-
tosis.
 3.5 Trombopoiesis 31

Gambar 3.13 Trombopoiesis (sumsum tulang).

a, b, c) Megakarioblas yang khas
d) Perubahan inti yang menyerupai profase di megakarioblas
e) Promegakariosit yang khas
f) Promegakariosit, emperipolesis (-*) suatu normoblas oksifilik (lihat juga ^ Gambar 3.14 c)
NB: perhatikan perbandingan besar megakarioblas dan megakariosit dengan sel-sel
sumsum tulang yang berada di sekelilingnyal
32 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 3.14 Trombopoiesis (sumsum tulang).

a, b) Megakariosit matang dengan granulasi azurofilik sitoplasma dan bentuk inti yang khas
c) Emperipolesis = Pengembaraan granulosit di dalam sebuah megakariosit
d) Mikromegakariosit fisiologis (maksimum hingga 10% dari semua megakariosit di sumsum tu-
lang normal)
e) Megakariosit dengan penonjolan sitoplasma di tempat tertentu sebagai persiapan pelepasan
trombosit. K = inti sel
f) Megakariosit, segera setelah penguraian sitoplasma untuk melepaskan trombosit, yang masih
berada dalam kerumunan yang besar. K = sisa inti sel.
 3.5 Trombopoiesis 33

dan granulasi azurofilik (granulomer).

Dalam keadaan fisiologis, autoagre-
gasi pada sediaan apus darah tanpa
penambahan EDTA menimbulkan pe-
nyatuan erat beberapa trombosit da-
lam preparat apus.

3 . 5 . 2 . Prinsip Utama
Trombopoiesis

Megal<arioblas = bentutc sei yang paling

Gambar 3.15 Trombosit (darah).
a) Agregat trombosit daiam sediaan apus
darah tanpa penambahan apapun
b) Trombosit yang berdiri sendiri-sendiri pada
sediaan apus darah dengan EDTA.
Stadium pelepasan trombosit: Struk-
tur sitoplasma megakariosit yang ber-
ada pada tahap ini dan masih saling
berhubungan, menunjukkan penju-
luran yang tidak beraturan dan ber-
tambahnya peluruhan; pada keadaan
ini, terbentuk makropartikel yang tak
terbilang banyaknya dan selanjutnya
mikropartikel dengan granulasi azuro-
filik halus yang merupakan trombosit
matang (^ Gambar 3.14 e, f). Sisa inti
yang tidak mengandung sitoplasma
tetap ada sampai dihancurkan oleh
makrofag di sumsum tulang (perha-
tian: kesalahan diagnostik dapat ter-
jadi pada pencarian sel-sel asing!).
tidak matang pada trombopoiesis, yang
memiliki kemampuan meningkatkan
poliploidisasi inti sel baik melalui en-
doredupiikasi susunan kromosom ataii
perbanyakan inti sebenarnya melalui en-
domitosis.
Promegakariosit = produk suatu poli-
ploidisasi lanjutan yang dimulai di mega-
karioblas. Pembentukan trombosit biasa-
nya belum terjadi.
Megakariosit = elemen sel sesungguh-
nya yang membentuk trombosit pada
trombopoiesis. Kandungan megakariosit
yang sebenarnya dari suatu hasil aspi-
rasi sumsum tulang hanya dapat dinilai
di dalam sediaan apus serpihan sumsum
yang sempurna dengan pembesaran
lemah. -g
Trombosit merupakan satu-satunya jeniM
sel darah yang merupakan produk peM
matangan sitoplasma.
Seluruh elemen trombopoiesis memiliki
kemampuan aglutinasi yang spesifik-sel
(kemampuan agregasi) dengan trombo-1
sit sehingga elemen-elemen tersebut
sering terdapat pada tepi sitoplasma sel
induknya. Hal yang sama juga berlaku^
untuk sesama trombosit. 1

Trombosit (keping-keping darah) (>

Gambar 3.15 a, b): Produk pematang-
an sitoplasma megakariosit, yang di-
semburkan ke dalam darah perifer.
Bentuk elemen terkecil dalam sedia-
an apus darah (sekitar 1/5 hingga
1/4 besar eritrosit), yang terdiri atas
sitoplasma basofilik pucat (hialomer)
34 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
3.6 Limfopoiesis
3.6.1 Tinjauan Umum
Sel yang dapat diidentifikasi secara
morfologis sebagai limfosit terbagi
atas tiga subkelompok besar: sel B, sel
T dan sel NK. Ketiga tipe sel tersebut
tidak dapat dibedakan berdasarkan
ciri morfologis. Sel T dan sel NK dapat
memiliki suatu granula azurofilik yang
kasar Gambar 3.17). Karakterisasi
subpopulasi limfosit dengan antibodi
monoklonal dan metode biologi mo-
lekular telah sangat menambah pe-
ngetahuan mengenai hubungan fung-
sional limfopoiesis. Limfosit terbentuk
dari sel punca hematopoietik yang
bersifat pluripoten di sumsum tulang.
Sel-sel tersebut mengalami suatu pro-
ses pematangan yang kompleks di
organ limfatik perifer (contohnya, di
timus untuk sel T dan kelenjar getah
bening, limpa dan organ-organ limfa-
tik lainnya untuk sel B). Di dalam sel B
dan sel T, subkelompok lainnya dapat
diidentifikasi dengan penanda permu-
kaan dan karakterisasi fungsional.
Limfosit B
Sel-sel limfosit B berasal dari sel pun-
ca hematopoietik melalui sel pre-
kursor limfatik bersama di sumsum
tulang. Sel-sel ini mengalami pema-
tangan di sumsum tulang melalui ber-
bagai tahap dari sel prekursor limfatik
bersama (.^ Gambar 3.4). Di dalam
populasi ini terdapat persyaratan un-
tuk fungsi tersendiri dari antibodi hu-
moral yang dibentuk sel-sel B. Pada
tahap ini, suatu rearrangement (tata-
ulang) terjadi, yang menimbulkan
pembentukan rantai berat dan selan-
jutnya rantai ringan imunoglobulin.
Sel-sel B yang matang menunjukkan
ekspresi G D I 9 dan CD20 secara khas.
Sel-sel B merupakan 10% limfosit di
sumsum tulang dan darah perifer dan
sekitar 5 0 % sel di limpa dan kelenjar
getah bening.
Sel B1. Sejumlah kecil sel B merupa-
kan (sel B l ) CD5-positif. Sel-sel ini
secara fungsional tidak bergantung
pada sel T dan memiliki fungsi per-
tahanan di pleura dan peritoneum.
Menurut pengetahuan terkini, sel-sel
B tersebut memproduksi antibodi de-
ngan spesifitas yang luas dan tidak
terarah terhadap struktur permukaan
agen penyebab penyakit. Jadi, sel-
sel ini merupakan bagian dari sistem
imun alamiah (non-spesifik). Sel-sel
Bl beredar berulang kali dalam darah.
Bagian lain dari sistem imun alamiah
berupa sel-sel marginal di limpa. Sel-
sel marginal menetap di limpa dan
tidak beredar dalam darah.
Sel 82. Sebagian besar sel B meru-
pakan CD5-negatif dan memerlukan
kerja sama dengan sel-sel T agar da-
pat berfungsi (sel B2). Sel-sel tersebut
tumbuh dan mengalami pematangan
di folikel limpa, kelenjar getah be-
ning dan di organ limfatik perifer
lainnya sehingga dapat mengalami
seleksi menurut spesifitas terhadap
antigen dalam pengaruh limfosit T
dan makrofag. Dengan demikian, sel-
sel B CD5-negatif termasuk dalam
pertahanan imun adaptif (spesifik).
Sel-sel ini beredar dalam darah dan
sistem limfatik.
Pada setiap tipe sel, proses perkem-
bangan terjadi sebagai berikut: setelah
mengalami pematangan di sumsum
tulang, sel-sel B natif memasuki aliran
darah. Sel-sel ini mengembara ke ja-
 3.6 Limfopoiesis 35

Tabel 3.4 Perl<embangan dan Pematangan Sel-sel B di Sumsum Tulang (dimodifikasi menuruf).

Penanda Prekur- B awal Pro B Pra-B I Pra-B Pra-B II Sel B Sel B

sor II kecil yang yang
limfatik belum matang
bersama matang

11-7 R a
CD19
CD79a
TdT
RAG

VpraB
HH
pra-BCR
IgH GL ' * ^ ' W H ^ VH'DJH" VHDJH VHDJH VHDJH
KL GL GL GL GL GL VLJL
cycling
Pax-5
sIgM
sIgD

IL-7 R a = interleukin-7 reseptor alfa; TdT = desoxyribonucleotidyltransferase terminal; RAG = gen aktivasi
rekombinasi; VpraB = protein Vpra-B; \JH = rantai berat \i; pra-BCR = reseptor sel pra-B; IgH = rantai berat
imunoglobulin; GL = germline configuration; DJH = DJH-rearrangement, VHDJH = VHDJH-rearrangemenf
VLJL = VUL-rearrangement; Pax-5 = faktor transkripsi Pax-5; sIgM = IgM permukaan; sSlgD = IgD per-
mukaan. JH

ringan limfatik, tempat sel tersebut
berkontak dengan sel penyaji-anti-
gen. Sel-sel B ini akan teraktivasi dan
berdiferensiasi menjadi sel plasma
dengan umur yang singkat dan afini-
tas yang rendah, atau menjadi sel B
memori. Sel-sel B memori mengemba-
ra dari daerah ekstrafolikular kelenjar
getah bening ke folikel primer. Di fo-
likel tersebut, sel-sel ini akan terakti-
vasi dan berkontak dengan antigen
melalui sel retikulum dendritik fo-
likular. Hal tersebut menimbulkan
respons imun sekunder. Pada tahap
ini, folikel primer berubah menjadi
folikel sekunder dengan centrum ger-
minale. Melalui kontak dengan anti-
gen, sel-sel B memori berdiferensiasi
36 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
 3.6 Limfopoiesis
menjadi sentroblas dengan perubahan
isotipe-imunoglobulin dan mutasi so-
matik di regio hipervariabel gen imu-
noglobulin dengan produk berupa
antibodi berafinitas tinggi. Sentroblas
kemudian berdiferensiasi menjadi
sentrosit dan mengekspresikan kem-
bali imunoglobulin permukaan. Se-
lanjutnya, diferensiasi terjadi pada sel
B memori atau plasmoblas. Plasmo-
blas mengembara ke dalam sumsum
tulang dan berdiferensiasi pada akhir-
nya menjadi sel plasma dengan ren-
tang hidup selama kira-kira 1 bulan.
Pematangan sel B selanjutnya ter-
jadi pada bagian 'sel plasma'.
Limfosit T
Prekursor sel-sel T berasal dari sel-sel
punca hematopoietik di sumsum tu-
lang. Prekursor ini mengembara dari
tempat tersebut sejak awal di timus
dan mengalami berbagai tahap pe-
matangan (r- Tabel 3.5). Dengan de-
mikian, prekursor tersebut mengalami
rearrangement pada segmen rantai re-
septor sel T. Sel T ap dan sel T y§ ter-
bentuk. Limfosit T ditemukan di darah
sebanyak 70-80% dari keseluruhan
limfosit dan juga ditemukan di zona
mantel dan centrum germinale folikel
limfe.
Sel T ap. Sel-sel ini merupakan sub-
kelompok yang paling bermakna se-
cara kuantitatif dan meliputi sel T
CD3-HCD8-H dan CD3-HCD4+. Sel T
CD3-I-CD4-I- membentuk sekitar 2/3
sel-sel limfatik dalam darah perifer.
• Sel-sel T CD3H-CD8-H berkembang
menjadi sel T sitotoksik (CTL). Sel-
sel ini bertindak sebagai pertahanan
terhadap infeksi virus dan sel-sel
yang bertransformasi.
37
• Sel-sel T CD3-HCD4-I- dapat dibagi
menjadi dua subkelompok menu-
rut berbagai sitokin yang disekresi-
kan:
- Sel T h i : setelah terstimulasi de-
ngan antigen, IL-12 dan CD80/
CD28 (sel B), IL-2, IFN-y, dan
TNF-P akan disekresikan. Sel-sel
T h i menstimulasi sel-sel T sito-
toksik (CTL).
- Sel Th2: setelah terstimulasi de-
ngan antigen, CD86/CD28 (sel
B) dan IL-1 (makrofag), IL-4, IL-5,
IL-10 dan 11-13 akan disekresikan.
Sel-sel Th2 menstimulasi sel-sel B
dan produksi antibodi.
Sel T y<S. Sel ini merupakan sel
CD3-fCD4-CD8- dan berkembang
di timus dan saluran cerna. Sel-sel T
yS hanya mencapai 1-5% sel T yang
beredar di darah perifer, tetapi dapat
mencapai 5 0 % jumlah sel limfatik di
kulit dan saluran cerna. Karena rear-
rangement gen rantai reseptor sel T
terjadi sebeium kontak dengan anti-
gen, sel-sel ini tampaknya termasuk
dalam sistem imun alamiah.
Sel NK
Sel pembunuh alami (natural killer,
NK) menggambarkan populasi sel
limfatik yang terbatas dan jumlahnya
mencapai sekitar 1 0 % limfosit yang
beredar di darah perifer. Prekursor
sel NK/sel T bersama terbentuk dari
sel punca hematopoietik yang bersifat
pluripoten. Diferensiasi selanjutnya
terjadi di timus. Penjelasan yang le-
bih rinci mengenai hal tersebut masih
diperdebatkan. Sel-sel NK dikenali
dengan fenotipe CD3-CD56-I-. Sel-sel
ini bekerja melalui produksi sitokin si-
totoksik, sitolisis langsung dan sitotok-
38 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
sisitas selular yang diperantarai anti-
bodi terhadap infeksi virus atau sel-sel
yang bertransformasi.
3 . 6 . 2 Morfologi Limfosit
Pembedaan limfosit pada sel T, Sel
B atau sel NK tidak dapat dilakukan
berdasarkan morfologinya. Pembe-
daan antara limfosit kecil dan besar
dengan atau tanpa granulasi azurofilik
dapat dilakukan secara deskriptif
Gambar 3.16, r Gambar 3.17 a-c).
Variasi-variasi morfologis tersebut pa-
da pembedaan sediaan apus darah
dan sumsum tulang secara praktis
tidak dapat ditampilkan secara terpi-
sah. Temuan-temuan yang mencolok
dicatat sebagai keterangan.
Limfosit dapat teraktifkan kembali
setelah berkontak dengan antigen.
Pada kasus ini, sel ini mengalami suatu
transformasi dan dapat beregenerasi
dengan memasuki siklus pembelahan.
Dalam hal ini, sel-sel tersebut berbe-
da dari, misalnya granulosit. Melalui
transformasi limfosit pada sel-sel yang
aktif membelah, terjadi perubahan
bentuk. Kita menyebut sel-sel tersebut
dengan istilah 'bentuk reaksi limfatik'.
Gambar 3.16 Limfosit.
a) Limfosit l<ecil (pembesaran 1200 X)
b) Limfosit dengan granulasi azurofilik
c) Limfosit besar dengan granulasi azurofil ("/arge granula lymphocyte', pembesaran 1500 X).
yaitu limfosit 'teraktivasi' atau 'reaktif.
Transformasi menjadi bentuk reaksi
limfatik merupakan suatu proses fisio-
logis pada keadaan infeksi dan tidak
boleh disalah-tafsirkan sebagai suatu
transformasi keganasan.
Jadi, karena alasan praktis, istilah
'bentuk reaksi limfatik' harus diper-
jelas secara tegas dari apa yang dise-
but sebagai 'limfosit atipik'. Pada dife-
rensiasi, konsep yang disebut terakhir
('limfosit atipik') menandakan bahwa
pada keadaan ini, terdapat sel-sel lim-
fatik yang tidak normal tetapi tidak
pula termasuk dalam elemen bias,
yang mengisyaratkan kecurigaan akan
penyakit pada sistem limfatik. Pembe-
daan morfologis bentuk reaksi limfatik
dan limfosit atipik tidak bersifat banal
dan memerlukan informasi klinis tam-
bahan dan bila perlu dengan pemerik-
saan penunjang imunologis.
Limfosit kecil. Sel ini berbentuk agak
bulat, dan sedikit lebih besar daripada
eritrosit normal. Sel ini memiliki rasio
yang tinggi pada besar inti terhadap
besar sitoplasma dengan sitoplasma
yang sering kali sangat sempit dan
kurang jelas. Sitoplasmanya jernih
 3.6 Limfopoiesis 39

Gambar 3.17 Limfosit dan pemuiasan sito-

kimiawi.
a,b) Limfosit dengan granula azurofilik
c) Limfosit T dengan hasil reaksi fosfatase
asam yang fokal-positif
d) Limfosit dengan reaksi fosfatase asam yang
granular-positif, dan tidak spesifik
NB: pemulasan sitokimiawi untuk membeda-
kan limfosit T kini mulai ditinggalkan karena
adanya kemungkinan pemeriksaan lain de-
ngan penentuan imunofenotipe.

Limfosit besar. Ukuran sel mencapai

hingga dua kali diameter eritrosit.
Sel-sel ini memiliki sitoplasma yang
sedikit basofilik, jernih, dan besar.
Pada sebagian area sel, biasanya ter-
dapat sedikit granula azurofilik yang
kasar dan kemerahan. Inti sel berben-
tuk agak bulat, tetapi sebagian juga
melekuk ke dalam. Struktur kromatin-
nya kasar, bergumpal dengan karak-
teristik yang serupa seperti pada lim-
fosit kecil.

dan tampak sedikit basofilik. Intinya
berbentuk agak bulat, terkadang agak
melekuk ke dalam dengan gumpalan
kromatin yang kasar dan terkadang,
nukleoli yang dapat dilihat.
Temuan Menaril< pada Aspirasi Kelen-
jar Getah Bening (> Gambar 3.18 a,
b): pada bagian pusat folikel, terda-
pat sel-sel yang bertransformasi ke
arah bias terutama pada peradangan

Gambar 3.18 Sediaan kelenjar limfe dengan perubahan reaktif.

a) Limfosit-limfosit kecil yang mencolok pada preparat apus; di sampingnya terdapat sebuah sel
besar dan dua sel kecil yang bertransformasi dengan morfologi prolimfositik (xx) dan sentroblas-
tik (x),
b) Sel-sel yang teraktifkan dengan kuat oleh antigen di centrum germinale, dengan morfologi
imunoblastik di tengah gambar.
40 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
kelenjar limfe, yang tidak boleh men-
jadi alasan penegakan diagnosis pe-
nyakit keganasan. Perubahan morfo-
logis ini merupakan bagian dari proses
normal perkembangan sel B.
3 . 6 . 3 Sel Plasma
Seperti yang dijelaskan sebelumnya,
sel plasma dapat terbentuk dalam dua
tahap perkembangan sel B: sel B natif
mengembara ke dalam jaringan lim-
fatik, tempat sel ini berkontak dengan
sel penyaji-antigen. Sel B natif terse-
but akan teraktivasi dan berdiferen-
siasi menjadi sel plasma dengan umur
yang singkat dan afinitas yang ren-
dah, atau menjadi sel B memori. Sel-
sel B memori mengembara dari area
ekstrafolikular kelenjar getah bening
ke dalam folikel primer. Sel-sel ini
teraktivasi menjadi sentroblas melalui
kontak dengan antigen dan selanjut-
nya menjadi sel B memori atau plas-
moblas. Plasmoblas mengembara ke
dalam sumsum tulang dan akhirnya
berdiferensiasi menjadi sel plasma.
Morfologi Sel Plasma (> Gambar 3.19
a-d). Inti sel biasanya terletak eksen-
trik, bulat dan dikenali dengan struktur
kromatin yang sangat bergumpal. Di
antara setiap partikel kromatin, terda-
pat area yang sempit dan terang, yang
memberikan kesan gambaran suatu
struktur jari-jari roda. Bentuk sel de-
ngan dua atau lebih inti sel dijumpai.
Sitoplasma kebanyakan berwarna biru
seperti bunga di ladang gandum, dan
pada beberapa elemen juga berwar-
na biru langit. Terdapat daerah yang
terang di bagian perinuklear yang luas
dan sering bebercak, serta vakuola di
dalam sitoplasma dengan jumlah dan
ukuran yang bervariasi.
Vakuola-vakuola ini dalam keada-
an fungsional tertentu terisi dengan
tetesan opalesen (badan Russell), yang
merupakan globulin-globulin yang
mengeras Gambar 3.19 e-h). Setiap
tetesan mempunyai skala yang lebar
hingga memenuhi seluruh badan sel
yang berbentuk seperti bola yang be-
sar. Tetesan-tetesan ini bahkan juga
menutupi inti sel dan dapat tersebar di
antara elemen-elemen sumsum tulang
lainnya setelah pecahnya membran
sel. Pada beberapa sel plasma, badan
Russell memberikan hasil positif untuk
reaksi PAS. Walaupun jarang, terdapat
juga kristal-kristal protein dalam sito-
plasma, demikian juga badan inklusi
azurofilik sitoplasma dan gambaran
berbentuk tetesan di dalam inti sel.
Sitoplasma yang berwarna merah
dikenal dengan istilah sel plasma
'yang membara' Gambar 3.19 i).
Suatu kejanggalan sitologis tam-
pak pada sel plasma yang mengalami
penghancuran. Kromatin inti menjadi
terang, sitoplasma membesar secara
bermakna dan menunjukkan struk-
tur sisa yang menyerupai kumpulan
benang (> Gambar 3.19 k).
3 . 6 . 4 Prinsip Utama
Limfopoiesis
Prinsip Utama
• Penamaan 'limfoblas' tetap dicadangkan
untuk keadaan leukosis akut. Bentuk
bias, yang dalam keadaan fisiologis ter-
lihat secara mikroskopis berada dalam
jaringan limfatik (preparat apus kelenjar
limfe), sesuai dengan sentroblas atau
imunoblas (> Gambar 3.18 a, b).
• Bentuk limfosit dapat berubah dan bah-
kan dapat terdistorsi secara morfologis
dalam derajat tertentu melalui teknik
H^apus dan pemulasan.
 3.6 Limfopoiesis 41

Gambar 3.19 Sel plasma.

a) Plasmoblas limfatik, prekursor sel plasma darah (lihat juga f Gambar 5.47)
b, c) Sel plasma sumsum tulang yang khas (terdapat perbedaan yang besar di area normal)
d) Sel plasma sumsum tulang yang berinti ganda
e, f, g) Badan inklusi protein di sel plasma
g) Sel yang disebut sebagai sel Mott
h) Badan Russell di sel plasma (globulin yang mengeras) dengan reaksi PAS positif
42 3- Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang
Gambar 3.19 Sel plasma, (lanjutan)
i) Sel yang dikenal sebagai sel plasma yang membara
k) Perubahan regresif pada suatu sel plasma yang sekarat.
• Pembedaan limfosit B dan T dengan
subpopulasinya serta sel NK hanya da-
pat dilakukan dengan penentuan feno-
tipe dengan menggunakan antibodi
monoklonal.
• Reaksi sitokimiawi untuk karakterisasi
limfosit hanya memiliki nilai historis.
• Secara morfologis, kita menganggap se-
mua sel limfatik dalam darah perifer se-
bagai limfosit. Limfosit dengan granula
azurofilik tidak dibedakan secara terpi-
sah, melainkan berdasarkan bentuk re-
aksi atau sitmulusnya.
• Anak-anak pada awal masa hidupnya
menunjukkan suatu limfositosis fisiolo-
gis sebanyak 50-70%, yang kemudian
akan menjadi normal secara perlahan
pada masa sekolah. Limfosit pada masa
kanak-kanak tidak menunjukkan kekhu-
susan morfologis.
• Bagian limfosit (dalam persentase) pada
hitung limfosit darah perifer dalam keada-
an fisiologis tidak dibatasi secara kaku
ke atas. Nilai limfosit sebesar 40-50%
dapat dijumpai sementara tanpa adanya
kelainan, tetapi hal ini memerlukan pe-
mantauan. Pada nilai limfosit di bawah
20% (<1000/pl), timbul suatu keadaan
limfopenia absolut, asalkan proporsi gra-
nulosit pada hitung jenis darah masih
normal atau sedikit meningkat.
3.7 Sel-sel Lain di
Sumsum Tulang
Selain sel-sel hematopoietik, terdapat
sel-sel lain yang berada di sumsum
tulang. Stroma sumsum tulang terdiri
atas fibroblas dan pembuluh darah
dengan endotelnya. Tentu saja, sel-sel
ini praktis tidak berpindah dari serpih-
an sumsum pada aspirasi sumsum
tulang sehingga biasanya tidak dapat
dilihat pada sediaan apus. Pada his-
tologi, sel-sel tersebut hanya terlihat
mencolok dengan pemulasan imuno-
histologis yang spesifik.
Sel-sel lemak tersebar di dalam
sumsum tulang. Lemak tersebut akan
menghilang dengan alkohol May-
GriJnwald dan pulasan Giemsa. Yang
tertinggal adalah vakuol lemak di ser-
pihan sumsum dan lapisan yang tebal
pada sediaan apus.
Osteoklas dan osteoblas yang ber-
ada di tuberkulum spongiosa jarang
dapat dipindahkan melalui aspirasi.
Jika kedua sel tersebut muncul pada
sediaan apus, hal ini sering kali patut
dipertanyakan dan menandakan ke-
salahan.
Osteoblas Gambar 3.20 c): sel ini
berfungsi pada pembentukan tulang.
Osteoblas ditandai dengan adanya
suatu inti yang relatif kecil, bulat-oval
dan terletak sangat eksentrik, dengan
kromatin yang padat. Nukleolus kecil
yang berwarna biru muda biasanya
 3.7 Sel-8el Lain di Sumsum Tulang 43

%0 • # ^
Gambar 3.20 Osteoblas dan osteoklas serta sel-sel yang serupa.
a) Osteoklas
b) Sel raksasa benda asing sebagai perbandingan dengan a)
c) Osteoblas
d) Sel plasma sebagai perbandingan dengan c)

diamati. Sitoplasma memiliki ciri-ciri dapat dijumpai dalam sediaan apus

yang sangat khas. Bentuknya sangat
bervariasi, tetapi sebagian besar ber-
bentuk agak memanjang dan oval.
Warna dasar biru seperti bunga di
ladang gandum dengan bagian yang
terang bernuansa warna abu-abu dan
merah muda agak jauh dari inti sel
(disebut arkoplasma). Granulasi plas-
ma tidak ditemukan. Dalam keadaan
fisiologis, osteoblas kadang-kadang
sumsum tulang anak-anak.
Osteoklas (>- Gambar 3.20a): sel ter-
besar yang umumnya berhasil diamati
dalam hasil aspirasi sumsum tulang.
Sel osteoklas merupakan suatu sel
raksasa poliploid, yang tidak jarang
mengandung 30 sampai lebih dari 50
inti. Inti-inti ini sangat menyerupai inti
osteoblas, dan benang-benang kro-
44 3. Morfologi Normal dan Komposisi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 3.21 Fase mitosis pada aspirasi sumsum tulang.

Tahap I: Profase (megaloblas)
Tahap II: Metafase lanjut (proeritroblas)
Tahap II: Metafase lanjut (mieloblas)
Tahap III: Anafase (proeritroblas)
Tahap III: Anafase (promielosit atau promonosit)
Tahap IV: Telofase (mielosit eosinofilil<); dua sel anak tanpa rekonstruksi inti sel yang sempurna;
di antaranya terdapat sel berinti batang.

matinnya mungkin sedikit lebih halus. 3.8 Fase Mitosis di

Paling tidak, satu nukleolus biasanya
dijumpai. Sitoplasma sel ini berwarna
biru muda-sedang dan selalu memiliki
granulasi azurofilik. Granulasi tersebut
sangat rapat di sejumlah tempat dan
menutupi warna dasar sitoplasma.
Sumsum Tulang
Mitosis yang terlihat dalam jumlah
sedikit di sumsum tulang merupakan
temuan yang normal. Jumlah mitosis
pada neoplasia merupakan petunjuk
yang pasti untuk aktivitas proliferasi.
Gambar-gambar di atas {> Gambar
3.21 a-f) memperlihatkan contoh-con-
toh morfologi gambaran mitosis.
BftB

4
Diferensiasi Sel-sel
Darah dan Sumsum
Tulang Normal
Pada uraian-uraian berikut, keterang- tulang akan disajikan dan distribusi
an singkat mengenai diagnosis diferen- normal sel-sel tersebut akan dipapar-
sial sel dalam darah dan sumsum kan. Namun, pada setiap diferensiasi

• J

Gambar 4.1 Gambaran sumsum tulang normal dengan distribusi sel yang kebetulan tidak me-
rata
a) Zona dengan aktivitas eritropoiesis (pembesaran 1000 x)
b) Granulopoiesis yang matang secara regular (pembesaran 1000 x)
c) Megakarioblas (kiri) dan megakariosit matang (kanan) (pembesaran 1000 x)
d) Potongan suatu nodul limfe fisiologis dari sumsum tulang normal
(pembesaran 1000 x), tanda x = sentroblas?

45
46 4. Diferensiasi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang Normal

kita harus memperhatikan rentang 20-25%, dan sel-sel granulopoiesis

variasi yang bermakna terutama pada
proporsi sel yang sedikit dan sejumlah
kecil sel yang terdiferensiasi. Interval
kepercayaan {confidence interval)
9 5 % untuk proporsi sebesar 5% sel
dari 100 sel yang diperiksa terletak
antara 0,64% dan 9,36%, sedangkan
dari 500 sel yang diperiksa, interval
tersebut terletak antara 3,05% dan
6,95%. Hal yang penting diketahui
adalah bahwa sel-sel dalam sediaan
apus sumsum tulang tidak tersebar
secara merata. Dari sediaan tersebut,
proporsi sel eritropoiesis mencapai
sehingga nilai indeks G/E sebesar 3,0-
3,5 diperoleh. Sisa sel sebanyak 10%
terdiri atas limfosit, sel plasma, dan
makrofag. Pada 1000 sel sumsum tu-
lang, kita menemukan 4-5 megakario-
sit. Akan tetapi, hal yang ditemukan
adalah bahwa distribusi sel-sel di sum-
sum tulang sangat condong terlokali-
sasi ke satu arah {r- Gambar 4.1 a-d).
4.1 Diagnosis Diferensial
Morfologis Bentuk-bentuk
Sel yang Terpenting

l a b e l 4.1 Diagnosis diferensial morfologis bentuk-bentuk sel yang terpenting.

Jenis sel Bentuk sel Nukleolus Sitoplasma

Proeritroblas bulat sempuma bulat sempurna; 3-5; biasanya biru seperti

kromatin terjalin tertutup bunga di ladang
padat, sedikit gandum, bagian
transparan terang di daerah
perinuklear yang
berbentuk
seperti bulan
sabit dan nok-
tah, tidak terda-
pat granula,
hal yang khas:
bentuk s e p e r t i ^
telinga | H

Mieloblas bulat tidak sem- bulat sampai 1-5; biasanya setengah

purna melekuk ke dapat dikenali biru sampai
dalam, kromatin dengan baik, biru terang,
berupa jala-jala biru terang atau lebih sedikit

mm
halus, transpa- pucat dari sitoplasma
ran proeritroblas,
juga terda-
pat bagian yang
terang di daerah
perinuklear yang
kurang begitu
jelas, granula-
azurofilik sedikit
atau tidak ada^j^
 4.1 Diagnosis Diferensial Morfologis Bentuk-bentuk Sel yang Terpenting 47

Tabel 4.1 Diagnosis diferensial morfologis bentuk-bentuk sel yang terpenting. (lanjutan)

m
f Bentuk reaksi ^ ^ S i l M ^ a k sem bulat tidak 1-2; biru terang seperti mielo-
«limfatik purna sempurna yang penampak- blas, tetapi
dan melekuk, annya berbeda- tepi plasma
kromatin berupa beda atau pucat lebih lebar dan
jala-jala kasar, lebih rapuh, biru
transparan terang hingga
basofilik tua, ^
bagian yang f
terang di daerah
perinuklear
sering da-
pat terlihat jelas, ,
tidak terdapat S
granula. I

Normoblas bulat sempurna bulat sem- tidak ada

i
sedikit, tidak
purna, tersusun bergranulasi,
sentral, kromatin warna dasar
tersebar secara basofilik, po-
intensif, gelap likromatik atau
dan terang sa-

I
ortokromatik
ngat kontras
limfosit "blHovar bulat atau me- l^TEsanya biasanya sedikit
lekuk, tersebar tidak dapat dan berbentuk
dengan lebih terlihat menyerupai bulan
sedikit kontras, separuh, tampak
tampak seperti basofilik setengah
batu pualam terang, bagian
yang bergumpal- yang terang
gumpal kasar dengan tetesan-
tetesan halus,
kadang-kadang
memiliki granulasi
azurofilik

ISel plasma oval memanjang; bulat sempurna; 1; biasanya membentuk

berbentuk seper-
ti trapesium
kromatin ber-
bentuk tetesan
kasar dengan
tidak terlihat tepi yang le-
bar, memiliki
batas yang tidak
I
bagian khusus beraturan, baso-
yang terang, filik tua, bagian
biasanya terle- terang di daerah
tak eksentrik perinuklear be-
bercak kasar,
dan di samping-
nya terda-
pat vakuola, hal
yang spesifik,
tetapi jarang
ditemukan: Ba-
dan Russell
48 4. Diferensiasi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang Normal

Tabel 4.1 Diagnosis diferensial morfologis bentul<-bentuk sel yang terpenting. (lanjutan)

Ufa
lelosit ^WSS^SW^ bulat, oval, 2-3; sering basofilik sete-
kadang-kadang hanya dapat ngah terang,
pada satu sisi dikenali secara bagian yang
menjadi datar samar terang di dekat
atau melekuk ke lekukan inti
dalam, kromatin (sentrosfer),
cukup padat granulasi azuro
yang tampak filik yang jelas
berupa anyam-
an halus

Monosit sebagian besar melekuk ke da- 1-2; biasanya basofilik terang-

bulat lam dan seperti tidak dapat biru keabu-
kain dengan dilihat abuan, granula
berbagai bentuk, halus berbentuk
kromatin berupa seperti debu
anyaman kasar,
transparan

Mielosit lebih bulat ketim- oval meman- 1-2; biasanya abu-abu lembut-
bang oval jang, juga tidak dapat coklat-merah
memberi kesan dilihat muda dengan
berbentuk se- granula halus
perti kacang, benwarna ungu.
kromatin cukup Sentrosfer kecil
padat, tidak ho- terang.
mogen

Metamielosit sebagian besar berbentuk tidak ada seperti mielosit,

bulat seperti kacang; tetapi tidak
kromatin padat, memiliki sen-
bergumpal- trosfer
gumpal kasar
dengan gum-
palan yang jelas

sebagian besar tidak ada warna dasar biru

tersegmentasi terang (biasanya
seperti bentuk tertutup). Ter-
kacamata (bilo- dapat granula-
bus) granula yang
tersusun rapat
dan menyerupai
bola-bola kecil
berwarna merah
atau cokelat-
merah ^
 4.2 Mielogram Normal 49

Tabel 4.1 Diagnosis diferensial morfologis bentuk-bentuk sel yang terpenting. (lanjutan) "^"^B

Granulosit berbentuk me- ^ ' ' i i H W W ^ * ' " w a m a d a s S F ^

basofil nyerupai daun merah muda,
semanggi atau granula ungu
sedikit terseg- kehitaman yang
mentasi tersebar, teru-
tama berlokasi
pada tepi sel
dan di antara
celah-celah
segmen, di sam-
pingnya terdapat

4 . 2 Mielogram Normal
Tabel 4.2 Distribusi normal sel-sel di sumsum tulang pada gambaran hematologis orang se-
hat".

Histiosit = Makrofag
Sel mast jaringan
Limfosit
Sel-sel plasma
Jumlah total 14,0
ranulositopoiesis
Mieloblas'^SmonSlilas
Promielosit
Mielosit neutrofil
Mielosit eosinofil
Mielosit basofil
Promonosit,
Metamielosit
Sel berinti batang
Sel neutrofil berinti segmen
Sel eosinofil berinti segmen
Sel basofil berinti segmen
50 4. Diferensiasi Sei-sei Darah dan Sumsum Tuiang Normal

Tabel 4.2 Distribusi normal sel-sel di sumsum tulang pada gambaran hematologis orang sehat*.
(lanjutan)

Granulositopoiesis
Monosit 1,3
Jumlah total 65,6* 100

liiiiiTiifiY
1,0
Proeritroblas
Eritroblas basofilik
Eritroblas polikromatik
Eritroblas oksifilik
Eritroblas matang, tidak dapat membelah 2,4 12
Jumlah total 20,0* too

Trombositopolesis

Megakarioblas
Promegakariosit
Megakariosit
Jumlah total

Jumlah seluruh sel 100,0

•Indeks G/E sekitar 3,0

4 . 3 Sitokimia Sel-sel dan esterase yang tidak spesifik untuk

Darah dan Sumsum
Tulang Normal
Melalui pendekatan pemeriksaan yang
canggih seperti flow cytometry pada
penentuan penanda permukaan, pe-
mulasan sitokimiawi hanya memiliki
sedikit arti: pemulasan tersebut teru-
tama berupa reaksi peroksidase untuk
mengidentifikasi leukemia mieloid
mengidentifikasi prekursor monosit.
Beberapa pemeriksaan yang ditunjuk-
kan pada Tabel 4.3 hanya memiliki
nilai historis (r- Gambar 4.2 a-f; teknik
pemulasan r- Bab 7).
4 . 3 . 1 Pemulasan Sitokimiawi
Sel-sel Darah dan Sumsum
Tulang
 4.3 Sitokimia Sei-sei Darali dan Sumsum Tulang Normal 51

Tabel 4.3 Sitokimia sel-sel darati dan sel-sel sumsum tulang normal.

IMieloblas 0-((+))
ase Keterangan

Promielosit bergranula (+) I

Mielosit bergranula (+)
Metamielosit difus ((+))
Inti batang difus ((+))
Inti segmen ||j I difus
Eosinofil 0 0 (plasma +) difus +
(Granula)
Basofil sebagian + 0 0 Metakromasi
(Granula) dengan biru
toluidin
Monosit 0-+ difus +
(dan tahap
awal)
Limfosit fokal, sebagian sering +
sebag.+ gran. + granular halus
(Esterase dan fokal
asam!)

Bentuk reaksi 0 sebagian difus

limfatik gran. +
sebagian +
Sel plasma 0 difus + Badan
granular ++
Russell, seba-
gian bersifat
PAS +
Proeritroblas 0 • fokal (+)
Normoblas 0
Megakario-
sit(& tahap
awal)
Trombosit 0
Makrofag Bersifat
peroksidase
+ bergantung
pada materi
dalam fagosit
" ^ e T m a ^ ' " " " " (+) Metakroma-
janngan sia dengan
(Granula) biru toluidin
' H a n y a tanpa penggunaan benzidin!
^Esterase tidak spesifik (dapat dihambat dengan natriumfluorida)
^ R e a k s i terhadap fosfatase asam
52 4. Diferensiasi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang Normal

4 . 3 . 2 Hasil Pulasan Sitokimia

Sel-sel Darah dan Sumsum
Tulang Normal

Gambar 4.2 Hasil pulasan sitokimia.

a) Peroksidase: 3 granulosit +++, 1 monosit (+), 3 limfosit negatif
b) Sudan Black B: 3 granulosit ++, 1 eosinofil (granula) ++, 2 monosit (+)
c) Alpha-naphthylacetate-esterase: 3 monosit ++
d) Naphtol-As-D-Esterase: 2 monosit ++
e) Reaksi PAS: 2 granulosit difus ++, 1 monosit difus (+)
f) Reaksi PAS: 2 limfosit granular kasar-halus +
NB: Sitokimia limfosit, ^ Gambar 3.17
 4.4 Diferensiasi Sei-sei Normal di Sumsum Tulang dengan Flow Cytometry 53

4 . 4 Diferensiasi Sel-sel Normal di Sumsum Tulang

dengan Flow Cytometry
Tabel 4.4 Diferensiasi populasi sel normal di sumsum tulang dengan flowcytom^lry"^
(flow cytometry-A warna dengan panel-antibodi^).

Turunan sel B

• • • • • I
Pro-sel B Pra-pra B Pra-B Sel B yang Sel B
Sel
plasma
Pra-B-I Pra-B II belum ma- yang
tang matang

CD45 (terang) + (terang)

jelas)

Panel 1:Tdt/CD20/
CD19/CD10

Panel 2: CD45/
CD34/CD19/CD22

Turunan Monosit

Mielo- Promo- Mono- Makrofag

blas/ nosit sit
Mono-
bias j^Bi^idat
CD34
CD117 j
Hl^-DR|
CD13 + (tinggi) + (ting- +
gi)
CD33 (tinggi) + (ting- +
54 4. Diferensiasi Sel-sel Darah dan Sumsum Tulang Normal

Tabel 4.4 Diferensiasi populasi sel normal di sumsum tulang dengan

flow cytometry (flow cytometry-4 warna dengan panel-antibodi'). (lan-
jutan)

Turunan Monosit

Mielo- Promonosit Mono- Makrofag

CD16
Panel 3: CD34/
CD117/CD45/
CD13.33*
Panel 5: GDI 6/
GD13/GD45/
GD11b • I -
' C D 1 3 . 3 3 = campuran antibodi CD13 dan CD33 untuk mengoptimalkan pemulasan turunan sel
granulositik dan monositik ..-..-i^,^,.,....,....,..^..,.,.,.!,^
 4.4 Diferensiasi Sel-sel Normal di Sumsum Tulang dengan Flow Cytometry 55

Tabel 4.4 Diferensiasi populasi sel normal di sumsum tulang dengan

flow cytometry (flow cytometry-4 warna dengan panel-antibodi').
(lanjutan)

Panel 6: CD71/
CD235a/CD45/
CD117
•CD13.33 = campuran antibodi G D I 3 dan CD33 untuk mengoptimalkan pemulas-
an turunan sel granulositik dan monositik

Pemeriksaan sumsum tulang dengan menggunakan suatu flow cytometry-4

flow cytometry semakin memperoleh
arti penting. Pemeriksaan ini dila-
kukan untuk menentukan fenotipe
leukemia yang sudah lama dan jelas
dialami pasien. Bahkan pembedaan
populasi sel normal di sumsum tulang
dapat dilakukan. Contohnya, metode
pembedaan oleh kelompok kerja di-
laksanakan oleh J. van Dongen, yang
warna yang kompleks dengan 6 peng-
ukuran (r- Tabel 4.4)^. Karena dife-
rensiasi sel-sel T dan sel NK tidak
terjadi di sumsum tulang, melainkan
di timus, penanda sel T tidak dican-
tumkan pada panel-panel yang di-
sisipkan dalam tabel. Sel-sel T yang
matang dapat diidentifikasi dengan
mudah.
56
BAB
Morfologi Perubahan
5 Patologis di Darah
dan Sumsum Tulang
5 . 1 . Patomorfologi
Eritropoiesis
5.1.1 Diagnosis Banding
Anemia
Berbagai cara untuk membuat diag-
nosis banding anemia dapat dipilih.
Pemeriksaan MCV (mean corpuscular
volume) memiliki keuntungan bahwa
pemeriksaan tersebut merupakan pa-
rameter kuat yang dapat diukur pada
mesin. Jika subdivisi anemia makrosi-
tik, normositik dan mikrositik dibuat,
beberapa pemeriksaan tambahan se-
perti pengukuran kadar ferritin, reti-
kulosit, bila perlu kadar vitamin B^^
dan asam folat atau aspirasi sumsum
tulang sudah mencukupi untuk me-
negakkan diagnosis akhir { > Gambar
5.1).
5 . 1 . 2 Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi (> Gambar 5.2)
merupakan salah satu anemia terse-
ring pada kehidupan kita sehari-hari.
Diagnosisnya mudah dibuat melalui
57
penemuan mikrositosis, rendahnya
kadar ferritin, dan bila perlu saturasi
transferrin yang rendah. Diagnosis
bandingnya: talasemia minor (nilai
MCV yang rendah, tetapi kadar ferri-
tin yang tinggi), anemia pada penya-
kit kronik, dan anemia akibat infeksi
(terkadang nilai MCV yang rendah,
tetapi kadar ferritin tetap normal). Hal
yang penting adalah pencarian sum-
ber perdarahan karena kehilangan
besi sebagian besar terjadi akibat ke-
hilangan darah kronik.
5 . 1 . 3 Anemia IVIegaloblastilc
Akibat Defisiensi Vitamin B 12
(Anemia Pernisiosa) atau
Defisiensi Asam Folat
Anemia megaloblastik (> Gambar 5.3
dan > Gambar 5.4) dapat dikenali de-
ngan mudah melalui nilai MCV yang
tinggi. Penyebab-penyebab terpen-
ting di sekitar kita adalah defisiensi
vitamin B^^- Penyebab defisiensi vi-
tamin B,2 lebih jarang ditimbulkan
oleh kurangnya asupan ketimbang
oleh penurunan resorpsi dan ambilan,
 Diagnosis Banding Anemia UI
09

Anemia

Hb, MCV
Gambaran diferensial darah

o
Anemia mikrositik Anemia makrositik ?
MCV « 83 fl MCV » 93 fl o
normokrom Hitung retikulosit dapat
o
meningkat, normal, <g
menurun «•
Q.
Kadar ferritin daiam senjm Retikulosit a
dapat rendafi, meningkat. meningkat atau tidak
normal Anamnesis, gambaran klinis,
Histologi & sitologi sumsum
tulang meningkat 3
apus darah, bilirubin abnormal atau normal zr
a.
Kadar vitamin 612? 0)
Kadar asam folat? w
Anemia
Gangguan Gangguan
Gambaran megaloblastik c
aplastik
fungsi fungsi
1 Ganggua
n fungsi
Fe senjm i
Ferritin
pada sumsum tulang? 3
Anemia
diseritro-
ginjal endoknn hati normal/t CO
Perdarahan atau Defisiensi asam folat
poietik
Anemia Hemoglobinopati AnefTiia
hemolitik
Anemia
Anemia
Miksedema Anemia pada Anemia pada
penyakit
hemolisis atau vitamin B12
Talasemia perdarahan Infiltrasi Penyakit penyakit hati sebelumnya Gangguan sintesis
defisiensi (Ferritin T ) kongenital akut akjbal renal {kadar Addison Ekirwsilosis poradarvgan
DNA lainnya
kfomk Penanganan awal
besi Anemia didapat
leukemia, eritro- Eunuctioi-
disme Fase awal defisiensi vitamin (herediter;
mieloma dll. poietin?)
sideroblastik Pantijpopi- defisiensi besi medikamentosa)
Bl2
luitansme

Gambar 5.1 Algoritma diagnosis banding anemia.

 5.1. Patomorfologi Eritropoiesis 59

yang di antaranya dapat terjadi i<arena (di antaranya, kotrimoksazol, triam-

defisiensi faktor intrinsik yang dipro-
duksi di mukosa lambung akibat re-
seksi lambung, autoantibodi atau gas-
tritis atrofik, penyakit usus yang parah
atau infestasi cacing pita.
Defisiensi asam folat biasanya
timbul dari kurangnya asupan da-
lam diet (pecandu alkohol) dan se-
bagian diperparah oleh obat-obatan
teren) dan menimbulkan gambaran
morfologis yang sama dengan anemia
megaloblastik. Pada setiap kasus, pe-
nentuan kadar asam folat dan vitamin
dalam serum harus diikut-sertakan
untuk memastikan diagnosis. Pada ka-
dar yang rendah, asupan vitamin B^^
yang memadai mutlak diperlukan un-
tuk mencegah defisit neurologis.

WD
'Oo%q
o Oh n mg.^'^f

Gambar 5.2 Anemia defisiensi besi.

a) Apus darah: anemia defisiensi besi yang berat dengan mikrositosis dan anulositosis yang
tampak dengan jelas, misalnya pada anemia perdarahan kronik
b) Sumsum tulang pada anemia akibat infeksi: berlawanan dengan granulopoiesis, eritropoiesis
tidak meningkat
c) Sumsum tulang pada anemia perdarahan subakut yang berat: Eritropoiesis giat beregenerasi,
mengalami cukup pematangan dengan normoblas (= basofilik) yang berjumlah besar dan me-
ngandung sedikit hemoglobin
d) Sumsum tulang pada anemia defisiensi besi: eritropoiesis yang mendapat lebih sedikit stimu-
lasi dibandingkan dengan c), tetapi masih terdapat peningkatan regenerasi (proeritroblas +).
60 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.3 Temuan pemeril<saan sumsum tulang dan darah pada anemia al<ibat defisiensi
vitamin B^j.
a) Megaloblas dengan berbagai tingkat kematangan; di sampingnya tampak segmentasi berlebih-
an yang khas pada granulosit (gambaran sel yang khas di sumsum tulang pada eritropoiesis
megaloblastik)
b) Promegaloblas dengan sitoplasma basofilik yang khas; kanan atas, promegaloblas yang terte-
kan dengan nukleolus yang tampak jelas
c) Megaloblas polikromatik dengan perbandingan inti-sitoplasma dan struktur kromatin inti sel
yang khas
d) Megalo-normoblas yang matang
e) Karioreksis suatu inti normoblas
 5.1. Patomorfologi Eritropoiesis 61

Gambar 5.3 Temuan pemeriksaan sumsum tulang dan darah pada anemia akibat defisiensi
vitamin B^^- (lanjutan)
f) Perubahan eritropoiesis yang baru dimulai dengan pemberian vitamin B,^: kecenderungan nor-
moblastik yang nyata, sementara sel berinti batang raksasa menetap lebih lama
g, h) Apus darah: makro-megalositosis oval dan poikilosltosis eritrosit; di sampingnya tampak
segmentasi berlebihan pada granulosit.
62 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.4 Granulopoiesis cjan trombopoiesis pa(^ anemia megaloblastik.

a) Perkembangan sel berinti batang raksasa yang baru dimulai: Tidak munculnya pembelahan
pematangan sejak stadium promielosit menimbulkan kecenderungan perubahan bentuk menjadi
sel berinti batang raksasa yang dapat dikenali (x); karioreksis suatu normoblas (-»)
b) Antara dua sel berinti batang raksasa terdapat satu metamielosit raksasa yang khas
c) Selain sel berinti batang raksasa terdapat juga sel berinti batang normal (->)
d) Dua metamielosit raksasa, satu sel berinti batang raksasa dan satu granulosit yang terseg-
mentasi secara berlebihan
e) Struktur kromatin yang sangat halus dan sangat khas di dalam sel berinti batang raksasa .
f) Bentuk raksasa suatu granulosit dengan segmentasi berlebihan yang baru dimulai (^)
 5.1. Patomorfologi Eritropoiesis 63

Gambar 5.4 Granulopoiesis dan trombopoiesis pada anemia megaloblastik. (lanjutan)

g) Megakariosit dengan segmentasi berlebihan yang khas pada inti sel
h) Megakariosit yang tersegmentasi berlebihan dengan derajat tinggi (Pandangan diperbesar).

5.1.4 Anemia Hemolitik daerah endemi malaria karena hal

Anemia hemolitik ('' Gambar 5.5) di-
bagi menurut istilah 'herediter' (diturun-
kan) dan 'didapat' serta 'korpuskular'
(penyebabnya terletak di eritrosit) dan
'ekstrakorpuskular' (penyebabnya ter-
letak di luar eritrosit) (r- Tabel 5.1).
Semua anemia hemolitik herediter
bersifat korpuskular. Defek herediter
pada membran eritrosit menimbul-
kan penurunan resistensi osmotik se-
cara bermakna. Pada sferositosis ('-
Gambar 5.7 a, b), defek terletak pada
molekul yang bertanggung jawab
untuk penambatan membran. Pada
stomatositosis ( ' Gambar 5.7, c, d),
terdapat kelainan genetik pada per-
tukaran ion. Dengan bertambahnya
usia eritrosit, defek enzim membuat
integritas struktural hemoglobin tidak
dapat lagi dipertahankan. Dalam
hal ini, krisis hemolitik dapat dipicu
oleh obat-obatan. Perubahan here-
diter hemoglobin sangat penting pada
ini memperantarai ketahanan relatif
terhadap parasit penyebab penyakit
tersebut. Hemoglobinopati ('- Gam-
bar 5.5) menimbulkan gambaran pe-
nyakit yang kompleks; pada kelainan
ini, hemolisis tidak selalu menjadi ge-
jala yang dominan pada setiap kasus.
Hanya satu anemia hemolitik dida-
pat yang bersifat korpuskular, yaitu
hemoglobinuria nokturnal paroksis-
mal. Terdapat klona sel punca yang
bersifat non-maligna yang memiliki
defek untuk penanda permukaan yang
spesifik. Hal tersebut menimbulkan
hemolisis yang diperantarai komple-
men. Temuan morfologis dalam darah
dan sumsum tulang sangat bervariasi
dan tidak patognomonik.
Kelainan yang terpenting ada-
lah anemia hemolitik didapat akibat
autoantibodi. Obat-obatan terkadang
berperan sebagai hapten. Hemolisis
mekanis dapat dicetuskan oleh mi-
salnya, defek katup jantung, atau alat
64 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.5 Gambaran darah perifer dan sumsum tulang pada anemia hemolitik.
a) Anemia hemolitik autoimun: autoagiutinasi yang khas pada eritrosit pada sediaan apus darah
tanpa penambahan zat apapun. Bahkan pada bentuk hemolisis ini, sel sferis dapat ditemukan!
b) Basophilic stippling yang jelas pada eritrosit akibat hemolisis yang disebabkan kerusakan tok-
sik membran dengan gangguan sintesis heme pada keracunan kronik timbal; lihat juga ^ Gam-
bar 3.3 c dan d
c) Badan Heinz: badan inklusi yang ditemukan di bagian tepi atau bagian dalam eritrosit (hanya
dapat dilihat dengan pulasan supravital, misalnya dengan biru nil sulfat) = presipitat globin pada
hemoglobin yang tidak stabil dan beberapa enzimopati
d) Eritropoiesis dengan pematangan yang memadai dan peningkatan regenerasi di sumsum tu-
lang pada semua anemia hemolitik secara keseluruhan. Akibat peningkatan eritropoiesis adalah
peningkatan nyata pada nilai hitung retikulosit; mitosis normoblas (->)
e) Krisis berupa ketiadaan regenerasi akibat parvovirus B l 9 dengan pembentukan proeritroblas
raksasa yang sangat poliploid; retikulosit = 0!
 5.1. Patomorfologi Eritropoiesis 65

Tabel 5.1 Anemia Hemolitik - Pembagian dan Uraian Umum.

Korpuskular ik membran Hemoglobinuria nokturnal paroksis-

• Sferositosis (ikterus sel sferis) mal
• Eliptositosis
• Stomatositosis (makrositik)
• Akantositosis
Defek enzim
• Defisiensi glukosa-6-fosfat de-
hidrogenase

•mm
• Defisiensi piruvat kinase
• Sebab lainnya
Hemoglobinopati (sebagian de-
ngan hemolisis)
• Anemia sel sabit
• Talasemia (mikrositik)
• Penyakit hemoglobin C (HbC)
• Sebab lainnya

Ekstrakorpus- Hemolisis autoimun

kular - Antibodi hangat (IgG)
- Antibodi dingin IgM Donath-
Landsteiner (IgG)
Imbas-obat
Mekanis (misalnya, katup jantung)
Kimiawi (misalnya, keracunan)
Fisis (misalnya, luka bakar) j

Gambar 5.6 Gambaran darah perifer pada he-

moglobinopati.
a) Apus darah: anemia sel sabit, penyakit
HbS; terutama ditemukan pada populasi orang
berkulit hitam di Afrika ekuatorial
b) , c) Apus darah: Talasemia-p heterozigot; ke-
banyakan terdapat peningkatan HbA^, sedang-
kan HbF jarang meningkat. Eritrosit hipokromik
seperti pada anemia defisiensi Fe; selain itu,
terdapat basophilic stippling dan sel target (sel
seperti sasaran tembak atau sel lencana) (x).
Diagnosis diferensial sebagai pembanding de-
fisiensi Fe: nilai kadar ferritin yang tinggi.
66 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darafi dan Sumsum Tulang

prostetik pembuluh darah yang bebas.
Intoksikasi dan luka bakar dapat di-
sertai oleh hemolisis. Pada semua he-
molisis ekstrakorpuskular didapat yang
lebih lama timbul, biasanya terdapat
suatu peningkatan reaktif yang ber-
makna pada eritropoiesis, yang terka-
dang disertai gambaran megaloblastik
pada defisiensi relatif asam folat.
Pada hemolisis kronik, kadang-
kadang timbul krisis aplastik akibat
infeksi parvovirus B19. Di sumsum tu-

Gambar 5.7 Gambaran darah perifer pada defek membran.

a) Sferositosis, anemia sel sferis
b) Sferositosis, dengan polikromasia yang nyata sebagai penwujudan nilai hitung retikulosit yang
tinggi
c) Stomatositosis herediter
d) Stomatositosis didapat pada kecanduan alkohol kronik dibandingkan dengan c) Perhatikan
juga kecenderungan makrositosis oval pada eritrosit karena defisiensi asam folat yang menyertai
kelainan ini; selain itu, terdapat defisiensi besi
e) Apus darah: eliptositosis; pada banyak kasus, terjadi defek membran yang tidak menimbulkan
gejala klinis.
 5.2 Anemia Aplastil< 67

lang, terjadi kehilangan yang hampir akibat mikrotrombosis. Suatu gambar-

total pada sel prekursor eritropoietik. an penyakit yang serupa secara klinis
Pada sejumlah kecil progenitor yang dikenali berdasarkan transplantasi sel
tersisa, proeritroblas raksasa sering di- punca, tetapi tanpa defek enzim.
temukan Gambar 5.5 e)*.

5 . 1 . 6 Kelainan Herediter
5.1.5 Purpura Trombositopenik Kompleks
Trombotik (TTP)
Anemia diseritropoietik kongenital:
Purpura trombositopenik trombotik merupakan kelainan eritropoiesis lang-
(sindrom Mosclicowitz) merupakan ka yang diturunkan secara autosomal
suatu gambaran penyakit yang kom- resesif (tipe I dan II) atau autosomal
pleks. Pada kebanyakan pasien, hal dominan (tipe III) ( Gambar 5.9).
tersebut terjadi akibat suatu defisit
herediter atau didapat (melalui auto-
antibodi) metalloproteinase pengurai-
faktor von Willebrand ADAMTS13.
Defisittersebut menimbulkan pemben-
tukan multimer von Willebrand yang
panjang secara abnormal di endotel
pembuluh darah. Dengan demikian,
terjadi trombosis di pembuluh darah
kecil dan selanjutnya, trombopenia
akibat konsumsi trombosit serta he-
molisis akibat penghancuran eritrosit;
di tempat ini, terbentuk serabut fi-
brin. Fragmentosit khas ditemukan
dalam darah ( Gambar 5.8). Pasien
berisiko mengalami gangguan perfusi

Gambar 5.9 Anemia diseritropoietik kongeni-

tal (di sini tipe II).
a), b) Sediaan apus sumsum tulang; indeks
GE = 1, normoblas yang sering berinti ganda
(->); selain itu, terdapat karioreksis (perbesar-
an 1:650).

Gambar 5.8 Gambaran darah dengan frag- 5.2 Anemia Aplastil<

mentosit yang l<has, suatu normobias. Seiain
TTP, fragmentosit juga dapat ditemul<an pada Pada anemia aplastik ( Gambar 5.10),
hemolisis mekanis akibat katup jantung buat- terjadi sitopenia untuk ketiga turunan
an atau kehamilan. sel di darah perifer dan hipoplasia
68 5. Morfologi Perubahan Patologis dl Darah dan Sumsum Tulang

sumsum tulang. Pada kehidupan nyata
di Eropa tengah, kelainan ini sebagian
besar berupa anemia aplastik didapat
idiopatik dan diperantarai oleh sel T.
Pada saat yang bersamaan, perubahan
sel punca tampaknya ikut berperan
pada timbulnya penyakit ini, karena
penyakit-penyakit sel punca seperti he-
moglobinuria paroksismal nokturnal,
mielodisplasia atau leukemia mieloid
akut sering timbul lama setelah terapi
imunosupresif membuahkan hasil.

Gambar 5.10 Sindrom aplastik: anemia aplastik.

a) Sumsum tulang (pembesaran 50 x): serpihan hiposelular pada anemia aplastik; kanan atas,
kumpulan sisa hematopoiesis.
b) Sumsum tulang (potongan): hemopoiesis semakin menghilang; serat atau lemak sumsum de-
ngan berbagai kandungan zat pada limfosit, sel-sel retikulum, sel plasma atau sel mast jaringan;
hanya sedikit prekursor eosinofil yang dapat ditemukan.
c) Sediaan apus sumsum tulang pada anemia aplastik di daerah tepi serpihan sumsum (150x);
beberapa sel plasma dan limfosit masih dapat dilihat.
d) Proeritroblas bervakuola (->) dalam hasil aspirasi sumsum tulang pada kerusakan toksik aki-
bat kloramfenikol (gejala awal); juga ditemukan pada alkoholisme kronik.
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
Penyebab lain untuk sindrom aplas-
tik dapat berupa obat-obatan (klasik:
benzol, kloramfenikol, emas), infeksi
virus, penyakit autoimun, kehamilan
atau paparan radiasi.
Penentuan diagnosis banding mie-
lodisplasia hipoplastik dapat menim-
bulkan masalah. Selain aspirasi sum-
sum tulang, biopsi sumsum tulang
dan pemeriksaan sitogenetik mutlak
diperlukan.
5.3 Patomorfologi
Granulopoiesis
5.3.1 Perubahan Herediter
Anomali inti Pelger-Huet. Anomali ini
merupakan suatu perubahan herediter
dominan pada granulosit dengan fre-
69
kuensi kira-kira sebesar 1:6000. Pada
heterozigositas, sejumlah besar granu-
losit memiliki bentuk inti bilobus de-
ngan penghubung berbentuk benang
dan suatu struktur kromatin yang sa-
ngat bergumpal dan kasar Gambar
5.11 a, b). Sel Pelger mungkin dapat
disalah-tafsirkan dengan sel berinti
batang. Suatu bentuk yang menyeru-
pai sel Pelger ('pseudo-Pelger') dapat
diamati pada mielodisplasia, leuke-
mia mieloid akut, mielofibrosis dan
juga pada infeksi dan penggunaan
obat-obatan.
Anomali Granulasi Alder-Reilly. Ano-
mali ini ditandai dengan suatu granu-
lasi azurofilik ekstrem yang timbul se-
cara herediter pada granulosit, eosinofil
dan basofil. Granulasi tersebut agak
menutupi inti yang terpulas lemah.
Gambar 5.11 Anomali inti Pelger-Huet (a dan b).
70 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.12 (a) Anomali granulasi Alder-Reilly.

Gambar 5.13 (b) Granulasi toksik pada granulosit: juga terdapat suatu granulasi azurofilik yang
meningkat, walaupun tidak seintensif pada -> Gambar 5.12; inti dapat terpulas dengan baik; pe-
nyebab penyakit bersifat eksogen.

Kelainan ini biasanya ditemukan pada
disostosis enkondral multipel (gargoy-
lismus, penyakit Pfaunder-Hurler).
Diagnosis banding yang perlu dibeda-
kan dari kelainan ini adalah anomali
langka Chediak-Higashi-Steinbrick (=
granula raksasa pada semua bentuk
leukosit).
5 . 3 . 2 Perubahan Reaktif
Granulopoiesis
Leukositosis Neutrofil. Granulosit
neutrofil ditemukan dalam jumlah
sedang pada orang dewasa, yaitu
4400 pi (1800-7700/pl)^. Karena itu,
granulositosis neutrofil dimulai di atas
batas atas nilai hitung normal. Leuko-
sitosis neutrofil yang mencolok sering
disertai oleh 'shift to the left'. Suatu
reaksi leukemoid dinyatakan bila leu-
kositosis melampaui 50.000/pl. Pada
keadaan ini, biasanya terjadi 'shift to
the left' yang sangat menonjol. Granu-
lasi toksik yang sangat menonjol de-
ngan granula neutrofil yang kasar
dapat ditemukan Gambar 5.13 b).
Fenomena selanjutnya adalah badan
D o h l e - y a i t u , badan inklusi intrasito-
plasma yang terdiri atas ribosom yang
teraglutinasi. Badan inklusi terse-
but dapat ditemukan pada infeksi,
keracunan, luka bakar dan pascake-
moterapi Gambar 5.14).
Bila kita memperkirakan penyakit
mieloproliferatif kronik dan bebera-
pa penyebab kongenital dan familial
langka yang akan dijabarkan kemudi-
an, penyebab terpenting granulosito-
sis neutrofil yang mencolok adalah in-
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
feksi (pneumonia, infeksi saluran kemih
dan Iain-Iain). Penyebab lainnya ada-
lah reaksi stres, perangsangan sumsum
tulang melalui peningkatan regenerasi,
hemolisis atau karsinosis sumsum tu-
lang serta pemberian G-CSF (Cranulo-
cyte colony-stimulating factor).
Neutropenia. Neutropenia yang se-
sungguhnya dianggap terjadi bila hi-
tung neutrofil <1500/pl. Pada keadaan
71
Gambar 5.14 Perubafian real<tif tol<sil<.
a) Pergeseran ke kiri {'stiift to the left) yang
mencolok (peningkatan sel-sel berinti batang
pada gambaran darah diferensial).
b) Vakuolisasi toksik monosit (juga dapat diar-
tikan sebagai penyebab fungsional).
c) Badan inklusi kecil Dohle (badan inklusi ke-
cil ben/varna biru di sitoplasma, ->).
NB: Jangan dikelirukan dengan gangguan pe-
matangan polifilik May-Hegglin yang langka,
yang terjadi bersamaan dengan suatu trom-
bopenia.
ini, suatu defek herediter yang langka
dapat mendasari kelainan tersebut
(sindrom Kostmann, neutropenia sik-
lik, sindrom Schwachmann-Diamond
dan Iain-Iain). Neutropenia didapat
timbul akibat pemberian agen sito-
statik atau paparan radiasi yang luas.
Penyebab lainnya untuk neutropenia
didapat antara lain, infeksi virus, neu-
tropenia autoimun atau pada penyakit
autoimun.
72 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang
Gambar 5.15 Eosinofilia dalam darah.
a) Selain sejumlah besar eosinofil, tampak
sebuah neutrofil dan sebuah monosit.
b) Empat eosinofil dan sebuah neutrofil.
Agranulositosis. Keadaan yang lang-
ka dan sulit diperkirakan adalah
agranulositosis akibat obat-obatan
seperti metamizol, antidepresan trisi-
klik, antiaritmia dan banyak obat lain.
Keadaan ini timbul dari efek toksik
langsung terhadap sumsum tulang,
mungkin pada orang-orang dengan
polimorfisme gen atau akibat tok-
sisitas yang diperantarai antibodi ter-
hadap neutrofil atau prekursornya.
Setelah pemberian obat terkait dihen-
tikan, regenerasi neutrofil biasanya
terjadi dalam 10 hari, yang sering di-
sertai dengan regenerasi masif di sum-
sum tulang ('sumsum promielosit') (r-
Gambar 5.16; > Gambar 5.1 7).
Gambar 5.16 Berbagai keadaan fungsional
granulopoiesis di sumsum tulang.
a) pergeseran ke kiri {'shift to the left) - se-
jumlah besar sel terutama adalah promielosit
dan mielosit
b) pergeseran ke kanan = sejumlah besar sel
terutama adalah metamielosit, sel berinti ba-
tang dan sel berinti segmen.
Monositosis. Monositosis persisten
dengan derajat yang lebih besar se-
cara praktis selalu disebabkan neo-
plasia (leukemia monositik akut,
leukemia mielomonositik kronik dan
Iain-Iain).
Eosinofilia. Eosinofilia dianggap ter-
jadi bila hitung absolutnya >300/pl (-^
Gambar 5.15). Penyebab-penyebab
yang mungkin sangat beragam: infeksi
parasitik akibat cacing, penyakit aler-
gik, penyakit saluran napas, vaskuli-
tis, penyakit neoplastik dan sejumlah
besar penyebab lain. (Sindrom hiper-
eosinofilia: > Bagian 5.3.6, penyakit
mieloproliferatif kronik)
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 73

Tabel 5.2 Klasifikasi Sindrom Mielodisplastik

menurut WHO (dimodifikasi menurut').

Nama pe- Darah Sumsum

nyakit perifer tulang «

Anemia re- Anemia, Displasia

frakter (RA) sedikit atau eritroid, <5%
tidak terda- bias, <15%
pat sel bias sideroblas
cincin

Anemia Anemia, Displasia

refrakter de- tidak ada eritroid, <5%^
ngan sidero- bias bias, >15%
blas cincin sideroblas
(RARS) cincin

Sitopenia Sitopenia Displasia

refrakter (bisitope- pada > 10%
dengan nia atau sel dari dua
displasia pansitope- turunan atau
multilinear nia), sedikit lebih sel
(RCMD) atau tidak mielopoiesis,
terdapat <5% bias
bias, tidak di sumsum
terdapat tulang, tidak
Auer rod, ada Auer
Gambar 5.17 Agranulositosis. <1000/|jl rod, <15%
a) Sumsum tulang: granulopoiesis menghi- monosit sideroblas
lang pada agranulositosis full blown. Sel-sel cincin
plasma terutama diamati (x), juga sel berinti h
banyak (->), dan limfosit; selain itu, elemen- Sitopenia r Displasia
elemen eritropoiesis ® refrakter Sitopenia pada>10%<
b) Sumsum tulang: sumsum promielosit pada dengan (bisitope- sel dari dua
regenerasi yang masif setelah terjadinya nia atau atau lebih
displasia
agranulositosis; di antara promielosit-promie- pansitope- turunan sel
multilinear
losit, terdapat limfosit yang berada tersendiri. nia), sedikit mielopoiesis,^
dan sidero-
Turunan sel eosinofil pada umumnya tetap atau tidak <5% bias
blas cincin
bertahan pada agranulositosis. terdapat di sumsum |
(RCMD-RS)
bias, tidak tulang, tida
ada Auer ada Auer
rod, <1000/Ml rod, >15%
monosit sideroblas
5 . 3 . 3 Sindrom Mielodisplastik cincin
(MDS, myelodysplastic
syndrome) Anemia Sitopenia, Displasia
refrakter <5% bias, satu atau
Sindrom mielodisplastik merupakan dengan tidak ada lebih turunan
kelebih- Auer rod, sel mieloid,
suatu kelompok heterogen penyakit an blas-1 <1000/MI 5-9% bias,
hematologis ganas bersifat klonal, (RAEB-1) monosit tidak ada
yang ditandai dengan kegagalan sum- Auer rod
sum tulang serta mengenai satu turun-
an sel hematopoietik atau lebih dan Berlanjur
74 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 5.2 Klasifikasi Sindrom Mielodisplas- peningkatan proliferasi sel-sel yang

tik menurut WHO (dimodifikasi menurut'). tidak matang. Perbedaannya dengan
(lanjutan) leukemia akut adalah bahwa sebagian
Nama pe- Darah Sumsum sel neoplastik sudah mengalami ke-
nyakit perifer tulang rusakan di sumsum tulang. Namun,
Anemia Sitopenia, Displasia pada leukemia mieloid akut (AML,
refrakter 5-19% bias. satu atau acute myeloid leukemia), sel-sel bias
dengan tidak ada lebih turunan terbentuk secara berlebihan. Banyak
kelebih- Auer rod, sel mieloid. MDS yang bertransformasi menjadi
an blas-2 <1000/|jl 10-19% bias.
AML.
(RAEB-2) monosit Auer rod +
Diagnosis MDS ditegakkan berda-
Mielodis- Sitopenia, Displasia sarkan hasil pemeriksaan darah peri-
plasia yang sedikit atau satu turunan
fer (^ Gambar 5.18), apus sumsum
tidak tergo- tidak ada sel mieloid.
longkan bias, tidak <5% bias. tulang dan pemeriksaan sitogenetik
terdapat tidak ada (bila perlu dengan pemeriksaan fluo-
Auer rod Auer rod rescence in situ hybridization, FISH).

Tabel 5.3 Klasifikasi Sindrom Mielodisplastik menurut FAB (dimodifikasi menurut').

Nama penyakit Singkatan Sumsum tulang Darah perifer

Anemia refrakter RA Bias <5%* Bias <1%

Anemia refrakter RARS Sideroblas cincin >15%** Bias <1%
dengan sideroblas Bias <5%
cincin"
Anemia refrakter de- RAEB Bias 5-20% Bias <5%
ngan kelebihan bias
RAEB pada transfor- RAEB-t Bias 20-30% Bias < 5 %
masi°°°
Leukemia mielo- CMML Bias <20% Monosit a l x 10^/1
monositik kronik
• % semua elemen berinti di sumsum tulang
" % semua bentuk eritropoiesis berinti
°° Suatu kelompok anemia sideroakrestik tertentu dengan perjalanan penyakit yang lama tanpa transformasi
menjadi leukosis akut dapat dianggap sebagai PSA {pure sideroblastic anemia).
°°° Diagnosis RAEB-t dapat ditegakkan pada nilai hitung sel bias yang kecil dan dengan adanya Auer rod!

Tabel 5.4 Perbedaan AML dan MDS.

l i a s <30% dari jumlah sel Bias >30% dari jumlah sel non-erltroid
non-eritroid
WHO Bias <20% di sumsum tulang Bias >20% di sumsum tulang atau darah perifer
atau darah perifer (eritroleukemia: >20% sel non-eritroid) (pada ke-
beradaan temuan sitogenetik yang spesifik, AML juga
dapat didiagnosis pada nilai hitung bias yang kecil)
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
Faktor risiko prognostik Nilai 0
Bias di sumsum tulang"
Sitogenetik* Baik
Sitopenia (tiitung)** 0/1
'baik: kariotipe normal atau isolasi Y, clel(5)(q), del(20)(q); buruk: aberasi kompleks (>3 anomali) atau i
rasi kromosom 7; sedang: semua aberasi lain
" H e m o g l o b i n <100 g/l (6,2 mmol/l), hitung neutrofil absolut <1500/pl, hitung trombosit <100 n/l
""Diklasifikasikan sebagai AML menurut W H O
Tabel 5.5b Penilaian Risiko menurut IPSS.
Kini, dua sistem klasifikasi MDS
masih digunakan: Klasifikasi yang di-
buat oleh W H O tahun 2001»(v^ Tabel
5.2) dan Klasifikasi FAB« ( Tabel 5.3).
Perbedaan bermakna terletak pada
penentuan AML: penegakan diagnosis
AML menurut W H O memerlukan
proporsi bias sebanyak 2 0 % , sedang-
kan menurut klasifikasi FAB, proporsi
tersebut 3 0 % Tabel 5.4). Selain itu,
leukemia mielomonositik kronik tidak
dimasukkan dalam golongan mielo-
displasia menurut W H O , melainkan
berada dalam kelompok penyakit
tersendiri.
Klasifikasi menurut sistem prog-
nosis internasional (IPSS) memiliki
arti penting untuk prognosis pasien^"
(^ Tabel 5.5a, b).
Hal yang penting adalah menge-
nali sindrom 5q dengan perjalanan
75
Nilai 0,5 Nilai 1 Nilai 1,5 I Nilai 2
11-20%
Sedang Buruk
2/3
penyakit yang tidak parah, yaitu MDS
dengan del(5q) terisolasi. Dalam da-
rah perifer, terdapat anemia dan pada
tahap ini, hitung trombosit dapat me-
ningkat. Di sumsum tulang, megaka-
riopoiesis mengalami peningkatan, te-
tapi sejumlah besar mikromegakariosit
yang kecil ditemukan.
Karena pembagian dan prognosis
MDS sebagian besar dilakukan ber-
dasarkan rasio kuantitatif di sumsum
tulang dan darah perifer serta ber-
dasarkan temuan pemeriksaan sitoge-
netik, gambar-gambar yang disajikan
berikut menunjukkan tanda-tanda dis-
plasia yang penting diketahui untuk
diagnosis morfologis dan klasifikasi
MDS (- Gambar 5.19):
• Displasia eritropoiesis: perubahan
inti megaloblastik dengan banyak
inti, mitosis abnormal, karioreksis,
sideroblas cincin, granula besi yang
kasar, vakuola sitoplasma
• Displasia granulositopoiesis: bentuk
pseudo-Pelger, segmentasi berlebih,
bentuk raksasa, inti berbentuk cin-
cin, hipogranulasi, basofilia abnor-
mal, defek peroksidase, esterase
positif atipik pada neutrofil dan eo-
sinofil
• Displasia megakariopoiesis: mikro-
megakariosit (inti bulat kecil, sito-
76 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Pemulasan Besi dengan Biru

Berlin pada MDS
Petunjuk sitokimiawi untuk kebera-
daan besi diperoleh dengan reaksi
biru Berlin. Simpanan besi berupa
ferritin dan hemosiderin. Simpanan
besi biasanya terdapat pada makrofag
sehingga hanya dapat dilihat pada se-
diaan apus sumsum tulang, yang me-
ngandung banyak material serpihan.
Simpanan besi ini dapat dinilai secara
semikuantitatif (> Gambar 5.20). Se-
lain simpanan besi di sistem retikulo-
histiositik atau sistem monosit-mak-
rofag, granula siderofilik juga dapat
ditemukan di normoblas. Normalnya,
terdapat 2 sampai 5 granula. Menurut
klasifikasi W H O , sideroblas cincin
harus mengandung >10 granula besi,
yang mengubah inti sel menjadi ber-
bentuk cincin ( > Gambar 5.21). Hal
yang bermakna pada diagnosis MDS
adalah keberadaan sedikitnya 1 5 % si-
deroblas yang dihitung sebagai bagian
dari prekursor berwarna merah.

' • m 5.3.4 Penyakit Mieloproliferatif/

Mielodisplastik

Gambar 5.18 Sindrom mielodisplastik (MDS). Kelompok penyakit ini dibuat dalam
a) Sediaan apus darah (gambaran umum): klasifikasi W H O untuk menggolong-
Tampak tiga granulosit dengan inti bilobus (=
sel Pseudo-Pelger)di samping sebuah sel bias.
b) Sediaan apus darah: MDS pada stadium Penyaklt mielodisplastik/
lanjut dengan kelainan eritrosit yang mencolok
mieloproliferatif menurut W H O
(anisositosis oval dan poikilositosis).
Leukemia mielomonositik kronik

Leukemia m i e l o i d kronik atipikal

plasma matang), bentuk dengan satu Leukemia mielomonositik juvenil

inti besar, bentuk dengan banyak inti Penyakit mielodisplastik/mieloprolif'eratif,

kecil, inti tersegmentasi berlebihan, yang tidak tergolongkan
pematangan sitoplasma yang tidak - Entitas s e m e n t a r a : a n e m i a refrakter d e -
ngan sideroblas cincin dan trombosi-
merata, anisositosis trombosit, trom-
tosis y a n g m e n c o l o k (RARS-T)
bosit raksasa.
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 77

Gambar 5.19 Sindrom mielodisplastik.

a) Sumsum tulang: displasia megaloblastik eritropoiesis
b) Mikromegakariosit dengan dua inti bulat yang berbatas tegas
c) Sumsum tulang (pandangan umum): displasia tipikal megakariosit dengan bentuk berinti tung-
gal atau dua
d) Mielodisplasia (sumsum tulang): gangguan pematangan yang menyerupai pseudo-Pelger, be-
berapa bias, sebuah mikromegakariosit yang sangat tidak matang
78 5. Morfologi Perubalian Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.19 Sindrom mielodisplastik. (lanjutan)

e) Sumsum tulang: dua bias (->) di daerah dengan displasia eritropoiesis yang mencolok
f) Displasia granulopoiesis (sumsum tulang): promielosit yang tidak bergranula dengan sitoplas-
ma yang sedikit basofilik (kanan atas), sebuah mieloblas; selain itu, di samping kiri, terdapat dua
normoblas displastik megaloblastik; granulopoiesis yang tergeser ke kiri.

Gambar 5.20 Berbagai keadaan simpanan besi di sumsum tulang (pembesaran 1:120).
a) Temuan normal
b) Simpanan besi menghilang sepenuhnya (defisiensi besi yang sesungguhnya)
c) Simpanan besi bertambah
d) Simpanan besi sangat bertambah (DD sideroakresia; siderosis akibat transfusi; hemokroma-
tosis).
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 79

Gambar 5.21 Sideroblas cincin pada MDS.

kan penyakit-penyakit tersebut, de-

ngan karakteristik klinis yang berada
antara penyakit mieloproliferatif kro-
nik dan sindrom mielodisplastik.

Leukemia mielomonositik kronik

merupakan suatu penyakit klonal sel
punca sumsum tulang dengan mono-
sitosis sebagai gambaran klinis yang
sangat mencolok { " Gambar 5.22).

Kriteria Diagnostik untuk Leukemia

Mielomonositik Kronik

1. M o n o s i t o s i s persisten d a l a m d a r a h p e r i f e r
>1000/pl

2. T i d a k terdapat kromosom Philadelphia

Gambar 5.22 Leukemia mielomonositik kro-
a t a u g e n fusi b c r - a b i
nik.
3. < 2 0 % bias d a l a m d a r a h a t a u s u m s u m t u - a) Gambaran darah perifer
l a n g (bias m e l i p u t i m i e l o b l a s , monoblas b) Prekursor mielomonositik di sumsum tu-
dan promonosit) lang; sel-sel ini sering disalah-tafsirkan seba-
gai mielosit
4. D i s p l a s i a p a d a satu a t a u l e b i h turunan c) Pulasan masif pada prekursor mielomonosi-
sel; b i l a d i s p l a s i a t i d a k d i t e m u k a n atau tik dengan pemulasan esterase yang tidak
hanya sedikit, diagnosis CMML dapat spesifik.
d i t e g a k k a n , j i k a k e t e n t u a n - k e t e n t u a n ber-
ikut t e r p e n u h i :
- a d a n y a aberasi k r o m o s o m d i d a p a t di
sumsum tulang Leukemia mieloid kronik atipikal di-
- monositosis yang bertahan paling tidak tandai dengan leukositosis beserta
selama 3 b u l a n dan
granulositosis dan 'shift to the left'.
- s e m u a p e n y e b a b lain u n t u k m o n o s i t o -
sis s u d a h d i s i n g k i r k a n .
Turunan neutrofil bersifat displastik,
tetapi displasia multilinear juga di-
80 5. Morfologi Perubahan Patologis dl Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 5.6 Klasifikasi AML menurut WHO. Tabel 5.6 Klasifikasi AML menurut WHO.
(lanjutan)

Leukemia akut tanpa klasifikasi turunan

AML dengan t(8;21)(q22;q22); {AML1/ETO)
yang tegas .

AML dengan eosinofil abnormal inv(16) Leukemia akut tak terdiferensiasi

(p13;q22) atau t(16;16)(p13;q22) (CBFp/
MYH11) Leukemia akut bilinear
Leukemia promielosit akut t(15;17)(q22;q12) Leukemia akut dengan dua fenotipe'
(PMURARa) dan varian-variannya

AML dengan aberasi 11 q23 (MLL) ;||

Leukemia mieloid akut dengan displasia

jumpai. Gambaran penyakit ini sesuai
dengan bagian penyakit yang dikenal
Setelah mielodisplasia atau penyakit mlelo-
dlsplasia/mieloprollferatlf
sebagai 'Philadelphia-negative CML.

Tanpa terjadinya mielodisplasia

Leukemia mieloid a an MDS akibat
terapi
Setelah pemberian agen pengalkilasi
Setelah pemberian Inhibitor topoisomerase
II (juga limfatik)
Agen lain
Leukemia mieloid akut,
yang tidak tergolongkan di
tempat lain
AML dengan diferensiasi
minimal
AML tanpa pematangan
AML dengan pematangan
Leukemia mielomonositik
akut
Leukemia monoblas dan
monosit akut
Eritroleukemia akut
Leukemia megakarioblas
akut (varian: AML / penyakit
mieloproliferatif transien
pada penyakit Down)
Leukemia mielomonositik juvenil me-
rupakan suatu penyakit langka pada
usia kanak-kanak hingga remaja, dan
70% kasus dialami oleh anak-anak
berusia di bawah 3 tahun.
Penyakit mielodisplastik/mielopro-
liferatif yang tidak tergolongkan:
(FAB) Dalam hal ini, gambaran penyakit
diklasifikasikan, yang menunjukkan
tanda-tanda penyakit mieloproliferatif
(MO) dan mielodisplastik, tetapi tidak dapat
dimasukkan dalam kategori terkini.
(Ml) Pada golongan penyakit ini, suatu
penyakit langka yang menarik adalah
(M2)
anemia refrakter dengan sideroblas
cincin dan trombositosis yang men-
colok (RARS-T). Pasien memiliki hi-
(M5a, M5b) tung trombosit >600/nl, mengalami
peningkatan trombopoiesis dengan
(M6a, M6b) megakariosit raksasa di sumsum tu-
lang dan > 1 5 % sideroblas cincin^'.
(M7)
Hitung sel bias <5%. Akhir-akhir ini,
suatu mutasi JAK2 V61 7F ditemukan

Leukemia basofil akut assi

Panmielosis akut dengan mielofibrosis
pada sebagian pasien, seperti halnya
pada sejumlah besar kasus dengan
trombositosis e s e n s i a l " ' " .

Mielosarkoma
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
5 . 3 . 5 Leukemia Mieloid Akut
(AML)
Leukemia mieloid akut adalah suatu
penyakit neoplastik pada sel-sel pre-
kursor dan sel punca mieloid. Bergan-
tung pada subkelompoknya, sel-sel
leukemia ini memiliki kemampuan
relatif tertentu untuk berdiferensiasi,
tetapi tidak memungkinkan untuk
pembentukan sel-sel darah dengan
bentuk yang normal. Tahap pema-
tangan sel-sel ini terhenti pada tahap
yang lebih awal. Populasi sel yang ga-
nas menekan sumsum tulang normal.
Anemia, trombopenia, granulopenia
dan tanda-tanda penyakit terkait me-
rupakan akibatnya.
Tabel 5.7 Klasifikasi Leukemia Mieloid Akut
menurut FAB.
AML dengan diferensiasi mieloid
i minimal
AML tanpa pematangan mor-
fologis
AML dengan pematangan mor-
lifologis
Leukemia promielosit
'Bentuk varian leukemia promie-
losit
Leukemia mielomonositik akut
Leukemia mielomonositik akut
dengan eosinofil abnormal
; Leukemia monoblas akut
Leukemia monosit akut
; Eritroleukemia, eritroid-mieloid
; Eritroleukemia, eritroid sejati
81
Klasifikasi AML terkini biasanya
mengikuti klasifikasi W H O * {'^ Tabel
5.6), meskipun klasifikasi FAB^^'^'^^'i^
Tabel 5.7) semakin luas diguna-
kan. Klasifikasi W H O mempertim-
bangkan temuan sitogenetik secara
sistematis.
Sitokimia masih memiliki arti ter-
tentu pada diagnosis AML: yang
penting terutama adalah reaksi per-
oksidase untuk membedakannya
dari neoplasia limfatik dan esterase
non-spesifik pada leukemia monosi-
tik terdiferensiasi {> Tabel 5.8). Pada
praktiknya, tersedia pemeriksaan flow
cytometry yang cepat dan canggih.
AML dengan t(8;21) (q22;q22)
• Definisi: AML dengan t(8;21)(q22;
q22) biasanya dengan diferensiasi
granulositik
• Epidemiologi: 5-12% AML terutama
dialami pasien yang lebih muda
• Gambaran klinis: pada beberapa
kasus, terdapat manifestasi tumor
(mielosarkoma)
• Morfologi: bias yang besar, ba-
nyak sitoplasma, granulasi yang
nyata; granula yang sangat besar
di sejumlah kecil bias; sering terda-
pat Auer rod: kebanyakan panjang
dan tunggal; beberapa bias yang
lebih kecil di sediaan apus darah;
promielosit, mielosit, neutrofil ma-
tang dengan tanda-tanda displasia
(pseudo-Pelger) di sumsum tulang;
dapat terjadi kasus dengan <20%
bias; eosinofil dan/tanpa basofil da-
pat meningkat (^ Gambar 5.23)
• Penanda: G D I 3-H, CD33-I-, MPO-I-,
sering di suatu subset CD19-I-;
CD34-f, tidak terlalu sering CD56+
• Genetik: t(8;21) (q22;q22) menim-
bulkan fusi AML1 (dikode C B F a
82 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 5.8 Sitokimiawi Leukemia Mieloid Akut AML).

I J-i'M-Jil-lr a^iy.Tiii-i-i:«-it^4i iff asam per- Alpha-naphtylace-

(peroksidase) jodat) tate-esterase

negatif sampai granular halus + J|

ll^egatlf sampai granular halus +

negatif sampai granular halus + |

>5% + negatif sampai granular halus + +

± negatif sampai granular halus + +++

+ (bias mieloid) positif bergumpal (eritropoiesis)

= core binding factor a) dan ETO dang terdapat hiposegmentasi eo-

ieigiit-twenty-one) sinofil; klorasetat esterase positif
• Prognosis: baik pada terapi dengan lemah pada eosinofil yang abnor-
Hd-AraC, jika tidak terdapat aberasi
sitogenetik tambahan.

AlVIL dengan inv(16)(p13;q22)

atau t(16;16)(p13;q22)

• Definisi: AML dengan inv(16) (pi 3;

q22) atau t(16;16)(p13;q22), bia-
sanya dengan diferensiasi mielo-
monositik dan eosinofil abnormal
di sumsum tulang
• Epidemiologi: 10-12% AML, dapat
mengenai semua kelompok usia,
pada pasien yang lebih muda
• Gambaran klinis: pada beberapa
kasus, terdapat mielosarkoma pada
saat didiagnosis atau kambuh
• Morfologi: morfologi mielomonosi-
tik bias; di sumsum tulang terdapat
jumlah eosinofil yang bervariasi,
terkadang < 5 % pada semua tahap b M.. mmm ,
pematangan; pada eosinofil yang Gambar 5.23 AML dengan t(8;21)(q22;q22).
a) Darah perifer: bias dan sejumlah besar neu-
tidak matang, terdapat granula trofil displastik
yang (tidak matang), kasar, berwar- b) Sumsum tulang: tampak 6 bias, turunan
na merah-ungu, dan khas; terka- neutrofil mengalami displasia yang nyata.
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
Gambar 5.24 AlVIL dengan inv(16)(p13;q22)
atau t(16;16)(p13:q22).
a) Darati perifer: pada gambar, sebagian ciri
mieloid (granulasi) dan bagian monositik (lo-
bus inti) dapat jelas dikenali.
b) Sumsum tulang: terdapat sel eosinofil di
sumsum tulang. Selain granula eosinofil yang
matang, eosinofil juga memperlihatkan granu-
lasi eosinofilik yang tidak matang, yang tam-
pak basofilik (->). Sel-sel ini merupakan suatu
ciri diagnostik yang penting.
mal; pada sel bias, Auer rod dapat
ditemukan; bias > 3 % MPO positif;
esterase monoblas dan promonosit
+; terkadang bias <20%; darah peri-
fer tanpa perbedaan dengan AMML
lain Gambar 5.24)
• Penanda: CD13-H, CD33+, MPO+;
penanda monositik: CD14-I-,
CD4-H, GD11 b+, GD11 c+, CDb4+,
CD36-I-, lisozim-f; sering disertai
ekspresi CD2-H
• Genetik: inv(16)(pl 3;q22) atau
t(16;16)(p13;q22) menimbulkan
fusi CBFp = core binding factor P)
83
dan MYH11 (gen rantai berat mi-
osin otot polos)
• Prognosis: baik pada terapi dengan
' Hd-AraC.
AIML dengan t(15;17)(q22;q12)
dan Variannya
• Definisi: AML dengan t(15;17)
(q22;q12), terutama pada pro-
mielosit abnormal; APL hipergranu-
lar dan APL mikrogranular khas
ditemukan
• Epidemiologi: 5-8% AML, dapat
mengenai semua kelompok usia,
pada pasien berusia pertengahan
• Gambaran klinis: koagulopati aki-
bat konsumsi dan kecenderungan
masif terjadinya perdarahan; pada
varian mikrogranular: hiperleuko-
sitosis
• Morfologi: promielosit dengan inti
berbentuk ginjal atau sering bilo-
bus, sitoplasma yang dipenuhi
granula basofilik kasar; pada be-
berapa kasus, terdapat granula ha-
lus yang masif seperti debu; sel-sel
yang khas dengan kumpulan Auer
rod; MPO positif kuat, pada 2 5 %
kasus, esterase positif lemah; va-
rian mikrogranular/hipogranular:
sedikit atau tidak terdapat granu-
lasi, bentuk inti bilobus mendomi-
nasi; mudah dikelirukan dengan
leukemia monositik; pada jumlah
sel yang lebih sedikit, terdapat hi-
pergranulasi yang khas, MPO - i - i - i -
{> Gambar 5.25)
• Penanda: CD33-H, CD13-I- hetero-
gen, MPO-^, HLA-DR-, CD34-;
G D I 5 negatif sampai -i- lemah; sering
disertai ekspresi CD2-I- dan CD9-I-
• Genetik: t(15;1 7)(q22;ql 2) menim-
bulkan fusi RARa (reseptor asam
retinoat a) dan suatu gen faktor
84 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darafi dan Sumsum Tulang

Gambar 5.25 AML dengan t(15;17)(q22;q12) dan varian-variannya.

a) Sumsum tulang: promielosit abnormal dengan hipergranulasi yang l<has
b) Bentuk varian leukemia promielosit: hanya terdapat sedikit sel dengan hipergranulasi atau
kumpulan Auerrod. Dalam darah perifer, inti semua sel dapat dikatakan bersifat bilobus, multilo-
bus atau berbentuk ginjal. Namun, sejumlah besar sel tidak memiliki granula atau hanya sedikit
granula azurofilik. '
c) Auerrod yang dapat dikenali dengan jelas pada varian leukemia promielosit.
d) Pulasan Sudan Black pada varian leukemia promielosit.

regulasi nuklear pada kromosom • Epidemiologi: 5-6% AML, dapat

1 7 (PML = gen leukemia promielo-
sit). Variannya: t(11 ;1 7)(q23;q21),
t(5;1 7)(q32;q12), t(11 ;1 7)(q13;q21)
• Prognosis: baik pada terapi dengan
asam all-trans-retinol (ATRA) dan
antrasiklin.
AlVIL dengan Aberasi 11q23
• Definisi: AML dengan anomali pa-
da 11q23, biasanya dengan mor-
fologi monositik
mengenai semua kelompok usia,
sering dialami anak-anak
• Gambaran klinis: koagulopati aki-
bat konsumsi, sarkoma monositik
ekstramedular dan/atau infiltrat
(kulit, gusi; Gambar 5.26a)
• Morfologi: kebanyakan leukemia
monosit atau monoblas akut atau
leukemia mielomonositik; mono-
bias yang khas dengan sejumlah
besar sitoplasma dengan penjulur-
an yang menyerupai kaki semu
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
(pseudopodi), granula azurofilik
dapat ditemukan, inti bulat de-
ngan kromatin halus; promono-
sit; monoblas sering memberikan
reaksi negatif untuk M P O , esterase
++ (> Gambar 5.26b)
Penanda: CD33-^, CD13-H, CD34-
pada monoblas; penanda monositik:
GDI4-I-, CD4+, GD11 b+, GD11 c+,
CD64-H, CD36-I-, lisozim-i-
Genetik: pembagian 11 q23 menim-
bulkan fusi MLL (gen Trithorax pa-
da Drosophila) dengan sekitar 20
pasangan kromosom; translokasi
tersering: t(9;11 )(p21 ;q23), t(11 ;19)
(q23;p13.1)
Prognosis: sedang.
85
Gambar 5.26 AML dengan
aberasi 11q23.
a) Infiltrat yang khas di gusi
pada leukemia monosit
b) Darah perifer: leukemia
monosit akut dengan aberasi
11q23.
AlUIL dengan Displasia Multilinear
• Definisi: AML dengan >20% bias da-
lam darah atau sumsum tulang dan
tanda-tanda displasia pada >50%
sel dengan dua atau lebih turunan
mielopoiesis, biasanya dengan ba-
dan inklusi pada megakariosit; ke-
lainan ini dapat muncul secara de
novo atau setelah MDS atau penya-
kit mieloproliferatif (MDS/MPD)
• Epidemiologi: terutama pada pasien
yang tua
• Gambaran klinis: pansitopenia
yang sering kali parah
• Morfologi: Gambaran displasia se-
perti yang dijelaskan pada definisi;
86 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.27 AML dengan displasia multilinear.

a) Sumsum tulang (pandangan umum): displasia turunan neutrofil dengan sel pseudo-Pelger
dapat dikenali dengan baik
b) Mikromegakariosit atipik
c) Displasia eritropoiesis: gangguan pematangan megaloblastik diskret ( i ) , inti menjadi tidak bu-
lat (4-4-).

Disgranulopoiesis: sitoplasma yang sering ditemukan pada bias (gen re-

hipogranular, inti yang mengalami
hiposegmentasi (pseudo-Pelger) atau
inti yang tersegmentasi secara aneh,
pada beberapa kasus, hal ini lebih
sering ditemukan di darah perifer
ketimbang di sumsum tulang; Dis-
eritropoiesis: gangguan pematang-
an megaloblastik, fragmentasi inti,
banyak inti, sideroblas cincin, va-
kuola sitoplasma, positif untuk
PAS; Dismegakariopoiesis: mikro-
megakariosit atau megakariosit de-
ngan ukuran normal atau membesar
dengan inti sel multipel yang terpisah
atau monolobus (^ Gambar 5.27)
• Penanda: bias bersifat CD33+,
CD^3+, CD34-I-; sering CD56-h
dan/atau CD7-I-; ekspresi MDR-1
sistensi banyak obat)
• Genetik: sering -7/del(7q), -5/
del(5q), +8, +9, - n i l , d e l ( l l q ) ,
del(12p), -18, -Hi9, del(20q), +2^•,
translokasi yang spesifik seperti
t(2;11), t(1;7) atau translokasi de-
ngan keterlibatan 3q21 dan 3q26
lebih jarang
• Prognosis: buruk.
AlVIL yang Tidak Tergolongkan
di Tempat Lain: AML dengan
Diferensiasi Minimal (FAB MO)
• Definisi: AML yang tidak terdiferen-
siasi secara morfologis, dan diklasi-
fikasikan berdasarkan penanda dan
ciri ultrastrukturnya
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
Epidemiologi: 5% AML, dialami
orang dewasa
Gambaran klinis: insufisiensi sum-
sum tulang, leukositosis dapat ter-
jadi
Morfologi: bias berukuran sedang,
kromatin halus, dapat terlihat se-
dikit perlekukan inti ke dalam, 1-2
nukleolus; sitoplasma tidak ber-
granula; MPO <3%, esterase negatif
(> Gambar 5.28)
Penanda: bias bersifat CD33-I-,
CD13-H, CD117H-, negatif untuk
c C D 3 , cCD79a, cCD22; antiMPO
sebagian positif; CD34-I-, CD38-(-,
Gambar 5.28 AML dengan diferensiasi mini-
mal.
a) Bias besar yang tidak terdiferensiasi tanpa
granulasi yang dapat dikenali; pembedaannya
secara morfologis dengan bias limfatik (ALL)
tidak dapat dilakukan.
b) Reaksi peroksidase: hasil positif pada neu-
trofil yang matang, sedangkan hasilnya negatif
pada bias.
87
HLA-DR+, tidak terdapat antigen
monositik (GDI l b , G D I 5 , G D I 4 ,
CD65); TdT+ pada 1/3 kasus, sering
disertai ekspresi C D 7 , C D 2 , G D I 9
• Genetik: tidak ada perubahan yang
khas
• Prognosis: buruk.
AML yang Tidak Tergolongkan
di Tempat Lain: AML tanpa
Pematangan (FAB M1)
• Definisi: AML dengan >90% bias
di sel-sel non-eritroid
• Epidemiologi: 10% AML, dialami
orang dewasa, usia median 46 ta-
hun
• Gambaran klinis: insufisiensi sum-
sum tulang, leukositosis dapat ter-
jadi
Gambar 5.29 AML tanpa pematangan.
a) Bias tanpa tanda-tanda diferensiasi
b) Positif untuk peroksidase pada bias.
88 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

• Morfologi: bentuk bias bervariasi,

sebagian dengan granulasi dan/atau
Auer rod; MPO atau SBB positif
pada >3% dan/atau Auer rod (>
Gambar 5.29)
• Penanda: bias bersifat CD33+,
CD13+, GD117+, dan/atau anti
MPO positif; CD34+, tidak terdapat
antigen monositik ( C D I I b , G D I 4 ) ;
C D 3 , CD20 dan CD79a negatif
• Genetik: tidak ada perubahan yang
khas
• Prognosis: perjalanan penyakit pro-
gresif, terutama pada hiperleukosi-
tosis.

AML yang Tidak Tergolongkan

di Tempat Lain: AML dengan
Pematangan (FAB M2)
o Definisi: AML dengan >20% bias
di sel-sel non-eritroid; pematangan
pada sel-sel neutrofil yang matang
pada >10%; monosit <20% sel di
sumsum tulang
. Epidemiologi: 30-35% AML, 2 ke-
lompok usia: 2 0 % pasien yang ber-
usia di bawah 20 tahun, 4 0 % pasien
yang berusia di atas 60 tahun
• Gambaran klinis: insufisiensi sum-
sum tulang dan hitung leukosit ber-
variasi
• Morfologi: bias dengan dan tanpa
granulasi; promielosit, mielosit
dan neutrofil matang membentuk
>10% sel di sumsum tulang; tan-
da-tanda displasia dengan dera-
jat yang bervariasi terutama pada
neutrofil; eosinofilia, tetapi tanpa
tanda-tanda yang khas untuk AML
dengan inv(16); basofil dapat di-
jumpai (>- Gambar 5.30)
• Penanda: bias bersifat CD33+,
CD13+, CD15+; juga GD117,
CD34 dan HLA-DR dapat positif
Gambar 5.30 AML dengan pematangan.
a) Sumsum tulang (pandangan umum 500 x):
selain sel-sel bias, kita melihat sel-sel yang
berdiferensiasi menjadi mielosit dan neutrofil
yang menyerupai pseudo-Pelger
b) Bias dengan granulasi yang dapat dikenali
dengan jelas dan kecenderungan terjadinya
pematangan.
• Genetik: pada basofilia: delesi dan
translokasi dengan pembagian 12p;
jarang t(8;16)(p11 ;p13)
• Prognosis: perjalanan penyakit ber-
variasi.
AML yang Tidak Tergolongkan
di Tempat Lain: Leukemia
Mielomonositik Akut (FAB M4)
• Definisi: AML dengan keterlibatan
progenitor neutrofil dan monositik;
>20% bias di sumsum tulang; neu-
trofil dan prekursornya merupakan
>20% sel di sumsum tulang; sel-sel
monositoid dan prekursornya mem-
bentuk >20% sel di sumsum tulang
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis
• Epidemiologi: 15-25% AML, dapat
mengenai semua kelompok usia,
sering pada orang tua
• Gambaran klinis: anemia, kelelah-
an, trombopenia, lebih sering leu-
kositosis
• Morfologi: monoblas, promonosit,
bias (> Gambar 5.31)
• Penanda: bias merupakan CD33-I-,
G D I 3+; penanda monositik (GDI 4,
CD4, C D I I b , G D I 1c, CD64,
CD36 dan lisozim +); pada sel bias
CD34+ yang tidak terdiferensiasi
dan penanda panmieloid
• Genetik: tidak khas
• Prognosis: perjalanan penyakit ber-
variasi, respons terapi berbeda-be-
da.
Gambar 5.31 Leukemia mielomonositik akut.
a) Leukemia mielomonositik akut dengan pe-
matangan lebih lanjut di perifer: sel monositoid
dan neutrofil yang aneh dengan gangguan pe-
matangan
b) Bias mielomonositik di sumsum tulang: per-
hatikan kecenderungan terbentuknya lobus
inti.
89
AML yang Tidak Tergolongkan
di Tempat Lain: Leukemia
Monosit dan Monoblas Akut
(FAB M5a, M5b)
• Definisi: AML >80% sel monositoid
(monoblas, promonosit, monosit);
proporsi neutrofil sebesar <20%
dapat ditemukan; pada leukemia
monoblas akut, >80% sel meru-
pakan monoblas; pada leukemia
monosit akut, sejumlah besar sel
berupa promonosit atau monosit
• Epidemiologi: leukemia monoblas:
5-8% AML, dapat mengenai semua
kelompok usia, lebih sering pada
orang muda; leukemia monosit:
3-6% AML, dialami orang dewasa,
dengan usia median 49 tahun
• Gambaran klinis: kecenderungan
terjadinya perdarahan, manifestasi
ekstramedular
• Morfologi: monoblas, promonosit;
esterase non-spesifik positif kuat,
tetapi pada 10-20% kasus, juga
negatif; MPO sering negatif (>
Gambar 5.32)
• Penanda: bias bersifat CD33-I-,
CD13-I-, CD11 7+; penanda monosi-
tik ( G D I 4 , C D 4 , C D I I b , G D I 1c,
CD64, C D 6 8 , CD36 dan lisozim-n);
CD34+ sering negatif
• Genetik: hemofagositosis dikaitkan
dengan t(8;16)(pn;p13)
• Prognosis: perjalanan penyakit pro-
gresif.
AML yang Tidak Tergolongkan di
Tempat Lain: Eritroleukemia Akut,
Eritroid-Mieloid (FAB, M6a)
• Definisi: AML dengan populasi sel
eritroid yang dominan; proporsi
>50% prekursor eritroid di sel-sel
berinti; >20% sel bias di sel-sel
non-eritroid.
90 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.32 Leukemia monosit dan monoblas akut.

a) Leukemia monoblas akut: dengan jumlah lebih dari 80%, sel-sel bias tampak mencolok dengan
inti oval-bulat besar yang terletak di sentral; sitoplasma tampak basofilik-abu-abu dan luas.
b) Pemeriksaan sitokimia pada kasus yang sama dengan (a): a-Naphtylacetate-esterase positif
c) Leukemia monosit akut: sel besar yang terdiferensiasi menjadi monosit tampak dominan
d) Pemeriksaan sitokimia pada kasus yang sama dengan (c): a-Naphtylacetate-esterase positif.

Epidemiologi: 5-6% AML, pada pakan CD33-H, CD^3+, CD117-I-,

orang dewasa
Gambaran klinis: anemia, normo-
blas di darah perifer, sebagian me-
rupakan gejala MDS
Morfologi: semua tahap pematang-
an eritropoiesis, gangguan pema-
tangan megaloblastik, bentuk
berinti dua, vakuola; mieloblas ber-
ukuran sedang, sedikit granulasi,
MPO positif
Penanda: eritroblas tidak memi-
liki penanda mieloid dan bersifat
anti-MPO negatif; glikoforin A-i-,
hemoglobin A-i-; mieloblas meru-
anti-MPO-i-; CD34-I- dan HLA-DR
sangat bervariasi
• Genetik: tidak spesifik
• Prognosis: perjalanan penyakit pro-
gresif.
AML yang Tidak Tergolongkan di
Tempat Lain: Eritroleukemia Akut,
Eritroid Murni (FAB M6b)
• Definisi: AML dengan populasi sel
eritroid yang dominan; proliferasi
neoplastik sel-sel eritroid (>80%
sel-sel di sumsum tulang) tanpa
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 91

drase-1, antibodi golongan darah

Gerbich. CD36-I-, tetapi tidak spesi-
fik; antigen megakariositik (CD41-,
CD61-)
• Genetik: tidak spesifik
• Prognosis: perjalanan penyakit pro-
gresif.

AML yang Tidak Tergolongkan

di Tempat Lain: Leukemia
Megakarioblas Akut (FAB M7)

• Definisi: AML dengan >50% mega-

karioblas di sumsum tulang
• Epidemiologi: 3-5% AML, pada
anak-anak dan orang dewasa

Gambar 5.33 Eritroleukemia akut, eritroid se-

jati.
a) Sumsum tulang: bias eritroid besar sangat
mencolok
b) PAS positif granular pada eritroblas
c) PAS positif difus pada normoblas (eritro-
blas yang positif-PAS dapat ditemukan pada
RARS, talasemia dan terkadang pada anemia
defisiensi besi).

proporsi sel mieloid yang bermak-

na
• Epidemiologi: sangat jarang, dapat
mengenai semua kelompok usia
• Morfologi: eritroblas berukuran
sedang sampai besar dengan inti
yang bulat, kromatin halus dan 1-2
nukleolus, sitoplasma yang tampak
basofilik kuat; bias dengan MPO
negatif, sebagian bersifat esterase Gambar 5.34 Leukemia megakarioblas akut.
positif, PAS positif Gambar a) Darah perifer: bias yang bersifat POX-
5.33) negatif, dan tidak terdiferensiasi. Pembentuk-
an sebagian penonjolan sitoplasma dapat jelas
• Penanda: eritroblas tidak memiliki dikenali. Beberapa sel memiliki inti ganda dan
penanda mieloid dan bersifat anti- juga menyerupai megakarioblas secara mor-
MPO negatif; eritroblas yang ma- fologis. Perhatikan sejumlah besar trombosit
pada sediaan apus darah.
tang merupakan A-i-, hemoglobin
b) Gambaran sumsum tulang pada kasus lain:
A-I-; identifikasi sel-sel bias yang selain megakarioblas, terdapat megakariosit
tidak matang dengan carboanhy- yang tidak matang.
92 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang
• Gambaran klinis: sitopenia, trom-
bopenia, dan juga trombositosis;
displasia neutrofil dan trombosit;
anak-anak: hepatosplenomegali;
pada orang dewasa muda, dikait-
kan dengan tumor sel benih (leu-
kemia timbul 0-122 bulan setelah
tumor sel benih)
• Morfologi: bias berukuran sedang
sampai besar dengan inti yang bu-
lat atau melekuk ke dalam, 1 -3 nuk-
leolus, sitoplasma basofilik, sering
tanpa granula, pembentukan pseu-
dopodi; mikromegakariosit bere-
dar, displasia keping-keping darah
( > Gambar 5.34), fibrosis ekstensif
sumsum tulang dapat ditemukan;
kasus tertentu pada anak-anak
• Penanda: megakarioblas mengek-
spresikan C D 4 1 , C D 6 1 ; CD42 sa-
ngat jarang; G D I 3 dan CD33 dapat
positif; CD34, CD45 dan HLA-DR
sering negatif; CD36 positif, anti-
MPO negatif
• Genetik: tidak spesifik
• Prognosis: buruk.
5 . 3 . 6 Penyakit Mieloproliferatif
Kronik (CMPE)
Penyakit mieloproliferatif kronik meru-
pakan penyakit sel punca hematopoie-
tik klonal, yang ditandai dengan pro-
liferasi satu atau beberapa turunan
sel mielopoiesis (granulopoiesis, eri-
tropoiesis, trombopoiesis). Proliferasi
tersebut menimbulkan pematangan
yang relatif normal dan berfungsinya
sel dan produk sel sehingga sejumlah
granulosit, eritrosit atau trombosit ter-
dapat dalam darah perifer ( > Tabel
5.9). Kenyataan ini sangat berbeda
dengan hal yang terjadi pada sindrom
mielodisplastik.
Klasifikasi Penyakit Mieloproliferatif
Kronik menurut W H O
• L e u k e m i a m i e l o i d k r o n i k ( k r o m o s o m Phi-
l a d e l p h i a , t ( 9 ; 2 2 ) ( q 3 4 ; q l 1), b c r - a b I positif)
• Leukemia neutrofil kronik
• Leukemia eosinofil kronik (dan sindrom
hipereosinofilik)
• Polisitemia vera
• M i e l o f i b r o s i s i d i o p a t i k k r o n i k ( d e n g a n he-
matopoiesis ekstramedular)
• T r o m b o s i t e m i a esensial
• Penyakit mieloproliferatif kronik yang
tidak dapat tergolongkan
Leukemia Mieloid Kronik
Leukemia mieloid kronik (CML) ber-
asal dari sel punca hematopoietik
awal. Penyakit ini selalu terkait de-
ngan translokasi Philadelphia t(9;22)
(q34;q11) atau bcr-abI positif. Temuan
yang mencolok pada awal CML meru-
pakan perbanyakan granulosit neu-
trofil dengan -terjadinya 'shift to the
left' secara kontinu di darah perifer ( >
Gambar 5.35, > Gambar 5.37). Na-
mun, translokasi Philadelphia ditemu-
kan pada semua turunan sel mielopoi-
esis dan terkadang pada beberapa sel
(B) limfatik.
Manifestasi penyakit berlanjut dari
fase kronik awal melalui suatu fase ak-
selerasi ( > Gambar 5.36 a-c) menuju
krisis bias ( > Tabel 5.10). Krisis bias
dapat terdiferensiasi secara limfatik
(kebanyakan limfoid B), mieloid, eri-
troid atau megakarioblastik ( > Gambar
5.36 d-h, >Tabel 5.11). Krisis ini ber-
kembang secara progresif dan beru-
jung pada kematian.
Tabel 5.9 Temuan Khas pada Diagnosis Banding Penyakit Mieloproliferatif Kronik.

Darah perifer
Hb

Karakteristik

Neutrofil Ol
CO

Agak rnonlngkat Normal Meningkat >1500/ Meningkat Normal Normal Normal

o
I
pi >1500/pl o
Meningkat Sedikit meningkat Menurun Sangat O
sampai normal meningkat

Organ / Sumsum tulang o

"a
o
P e m b e s a r a n hati- Bertambah Terjadi Jarang Jarang Jarang Sedikit sampai Sangat membesar Tidak
limpa agak membesar

Selalu terdapat trans-1 Kerusakan organ Kerusakan

lokasi Philadelphia akibat eosinofilia; organ akibat
t(9;22) atau bcr/abi sering FIP1L1- eosinofilia;
rearrangement P D G F R a atau singkirkan
ETV6-PDGFRP kemungkinan
positif neoplasia sel T

Mutasi J A K - 2

C M L = leukemia mieloid kronik; CNL = leukemia neutrofil kronik; C E L = leukemia eosinofil kronik; HES = sindrom hipereosinofil; PV = polisitemia vera; CIMF = mielofibn
idiopatik kronik; ET = trombositemia esensial.
(0
u
94 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.35 Leukemia mieloid kronik (CML).

a) Apus darah (pandangan dengan pembesaran 250 x): leukositosis dengan 'shift to the left
sampai menjadi bias (fase kronik)
b) Sebagian dari a) (1200 x)
c) CML awal shift to the left sedang pada gambaran diferensial darah)
d) Fase akselerasi.
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 95

Gambar 5.36 Leukemia mieloid kronik (darah).

a) Fase kronik: banyak eosinofil yang dijumpai {-^)
b) Fase kronik: kanan atas dua promielosit, di bawahnya sebuah sel berinti batang dan sebuah
basofil, kiri bawah sebuah mielosit, di sebelah kanannya sebuah mieloblas
c) Perbanyakan basofil yang khas (akselerasi)
d) Serangan basofil ganas (fase bias)
e) seperti d), Pulasan biru toluidin
f) Berbagai tipe bias (fase bias)
96 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.36 Leukemia mieloid kronik (darah). (lanjutan)

g) Berbagai tipe bias, granulasi dapat dikenali: serangan bias yang terdiferensiasi secara mie-
loid
h) Serangan bias limfoid (reaksi PAS, sebagian positif granular).

Tabel 5.10 Definisi Fase Penyakit pada CML menurut WHO.

Kriteria untuk akselerasi atau krisis bias tidak terpenuhi

Diagnosis ditegakkan jika satu atau lebih kriteria berikut ditemukan:

• Bias sebanyak 10-19% dalam darah perifer dan/atau sel-sel berinti di sumsum tulang
• Basofilia dalam darah S 20%
• Trombopenia persisten (<100.000/pl) tanpa sebab yang jelas melalui terapi atau trombosito-
sis persisten (>1.000.000/pl), yang tidak berespons terhadap terapi
• Peningkatan splenomegali atau peningkatan leukosit tanpa respons terhadap terapi mm
• Petunjuk sitogenetik akan terjadinya evolusi klonal
• Suatu tanda tambahan dapat berupa proliferasi megakariosit secara cepat atau berkelom-
^ ^ o k dengan fibrosis serat kolagen atau refikulin yang mencol(^

Diagnosis ditegakkan jika satu atau lebih kriteria berikut ditemukan:

• bias sebanyak >20% dalam darah perifer dan/atau sel-sel berinti di sumsum tulang
• pertumbuhan bias ekstramedular
• sarang atau kumpulan besar sel bias pada hasil biopsi sumsum tulang

Tabel 5.11 Subtipe Imunologis Krisis Bias CML

Tipe krisis bias Temuan penanda khas

Prekursor B HLA-DR, CD10, CD19.TdT
Prekursor T (sangat jarang!) CD2, CDS, CD7, TdT
Mieloblastik HLA-DR, CD13, CDS
Eritroblastik ; Glikoforin A
Megakarioblastik 'CD41,CD42a/b(CD33)
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 97

Gambar 5.37 Leukemia mieloid kronik (sumsum tulang).

a) Fase kronik: granulopoiesis yang sedikit mengalami granulasi dan agak bergeser ke kiri, juga
terdapat peningkatan eosinofil dan basofil, indeks GE meningkat (pandangan umum)
b) Dibandingkan dengan a): granulopoiesis reaktif pada proses peradangan; perhatikan granulasi
toksik
c) Morfologi trombopoiesis yang khas pada CML (pandangan umum): terdapat sejumlah besar
megakariosit kecil, tetapi sel-sel tersebut tidak sekecil mikromegakariosit seperti pada MDS
d) Megakariosit pada CML (pembesaran kuat)
98 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.37 Leukemia mieloid kronik (lanjutan).

e) Sebuah sel pseudo-Gaucher di sumsum tulang pada CML pada fase kronik (peristiwa langka),
tidak mengindikasikan penyakit Gaucher (^ Gambar 5.42 d)
f) Sel pseudo-Gaucher (x) di samping sebuah megakariosit kecil (xx).

Leukemia Neutrofil Kronik bab-penyebab lain granulositosis ha-

Keadaan ini merupakan penyakit mie-
loproliferatif negatif-Ph^ yang langka
dengan peningkatan hitung neutro-
fil dan pada kelainan ini, sel berinti
segmen mendominasi. Terdapat pe-
ningkatan granulopoiesis di sumsum
tulang dan hepatosplenomegali {r-
Gambar 5.38). Kemungkinan penye-
t pelepasan sitokin, enzim atau protein
• •
rus disingkirkan.
Leukemia Eosinofil Kronik dan
Sindrom Hipereosinofil
Pada leukemia eosinofil kronik (CEL),
suatu proliferasi prekursor eosinofil
secara autonom dan klonal menim-
bulkan peningkatan persisten hitung
eosinofil di darah, sumsum tulang,
dan jaringan perifer. Kerusakan or-
gan terjadi akibat infiltrasi leukemik,
lain dari eosinofil.
Keadaan CEL dapat didiagnosis
menurut klasifikasi W H O jika hitung
eosinofil mencapai >1500/pl, tidak
terdapat kromosom Philadelphia
atau gen fusi bcr-abI, terdapat bias
kurang dari 2 0 % di sumsum tulang
atau darah perifer, dan adanya bukti
klonalitas eosinofil. Pada kasus ini,

Gambar 5.38 Leukemia neutrofil kronik: leuko-

sitosis neutrofil di darah perifer; dalam gambar keadaan tersebut biasanya berkenaan
ini, cenderung menjadi trombosit raksasa. dengan penyakit mieloproliferatif
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 99

kronik FiPl L I - P D G F R a atau ETV6-

PDGFRp positif atau penyakit ganas
dengan defek gen lain, yang dapat di-
tangani relatif baik dengan obat, yaitu
imatinib.
Sindrom hipereosinofil (HES) diang-
gap terjadi jika hitung eosinofil >1500/
pi selama sedikitnya 6 bulan setelah ke-
mungkinan penyebab lain disingkirkan
(^ Gambar 5.39). Pada kelompok-ke-
lompok HES, eosinofil yang terinduksi
diselubungi oleh neoplasia sel T. Ka-
rena itu, pencarian limfoma sel T atau
penyakit sel T klonal sangat dianjurkan.
Sebagian pasien dengan HES meng-
alami neoplasia sel T pada perjalanan
penyakit ini. Kasus lain tetap timbul
tanpa penyebab yang dapat diketahui.
Secara keseluruhan, kelompok penya-
kit ini bersifat heterogen.

Polisitemia Vera

Polisitemia vera (PV) dikenali dengan

peningkatan dan produksi autonom
eritrosit. Granulopoiesis biasanya me-
ningkat dengan peningkatan nilai hi-
tung neutrofil di darah perifer tanpa
'shift to the left'. Trombopoiesis bi-
asanya meningkat di sumsum tulang
dan darah perifer. Temuan khas ada-
lah megakariosit raksasa yang terletak
di tempat berupa sarang. i'- Gambar
5.41 a, b; ^ Tabel 5.12) Pada stadium
lanjut, fibrosis sumsum tulang dengan
hematopoiesis yang tidak efektif atau
suatu konversi menjadi fase bias dapat
terjadi. Pada sejumlah besar kasus PV,
terdapat mutasi JAK2 V61 7F.
Mielofibrosis Primer/Mielofibrosis
Idiopatik Kronik
Pada fase awal mielofibrosis primer
(mielofibrosis idiopatik kronik), pro-
Gambar 5.39 Sindrom hipereosinofil.
a) Eosinofilia masif pada darah perifer; seta-
hun kemudian, pasien mengalami T-ALL.
b) Kasus yang sama seperti a): proliferasi
masif eosinofil dan prekursornya di sumsum
tulang.
liferasi megakariosit dan granulosit
sangat mencolok di sumsum tulang;
pada keadaan ini, terdapat gambaran
leukositosis dengan 'shift to the left'
yang terjadi secara kontinu ('' Gam-
bar 5.40 a-d, Gambar 5.41 e). Pada
beberapa kasus, terdapat mutasi JAK2
V617F (- Tabel 5.13).
Penyakit ini berlanjut dengan ter-
jadinya mielofibrosis (^ Gambar 5.41f)
dan kumpulan pembentuk darah
100 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang
Tabel 5.12 Diagnosis Polisitemia Vera
(menurut WHO, Vardiman, ASCO 2008)
Kedua kriteria utama atau kriteria utama
1 plus kedua kriteria tambahan harus ter-
penuhi.
Kriteria utama:
1. Hb >185 g/l (11,5 mmol/l) pada pria,
>165 g/l (10,4 mmol/l) pada wanita atau
Hb atau hematokrit >99. Persentil nilai
normal lokal atau hitung eritrosit >25%
dari nilai tengah normal
2. Mutasi JAK2 V617F atau mutasi JAK2
yang serupa secara fungsional
Kriteria tambahan:
1. Pada biopsi sumsum tulang, dibanding-
kan dengan kelompok usia tua, sumsum
tulang tampak hiperselular dengan pan-
mielosis
2. Kadar eritropoietin serum yang rendah
3. Pembentukan autonom koloni eritroid
pada pemeriksaan sel punca
Tabel 5.13 Diagnosis Mielofibrosis Pri-
mer/Mielofibrosis Idiopatik Kronik (menu-
rut WHO, Vardiman, ASCO 2008)
Semua ketiga kriteria dan dua kriteria
penuhi
Kriteria utama: '• ' '
1. Proliferasi megakariosit atipik dengan
fibrosis serat retikulin dan/atau kolagen
di sumsum tulang, atau pada proliferasi
megakariosit tanpa fibrosis, adanya
peningkatan selularitas sumsum tulang
dengan proliferasi granulopoiesis dan
sebagian besar, penurunan eritropoiesis
(tahap prafibrosis)
2. Tidak terdapat diagnosis polisitemia
vera, mielofibrosis primer, CML dengan
bcr-abI positif, MDS atau penyakit mielo-
proliferatif lain menurut kriteria WHO
3. Terdapat mutasi JAK2 V617F atau tidak
terdapat mielofibrosis akibat infeksi, pe-
nyakit autoimun, penyakit limfoprolife-
ratif atau peradangan kronik, tumor yang
bermetastasis atau pengaruh toksik.
Kriteria tambahan:
1. Leukositosis dan normoblas di perifer
2. Anemia
3. Peningkatan kadar LDH
ekstramedular di hati dan limpa.
1 Akhirnya, terdapat insufisiensi sum-
sum tulang yang mencolok akibat fi-
brosis dan pembesaran hati dan limpa
secara bermakna. Di darah perifer
pada tahap ini, terjadi 'shift to the left'
hingga menjadi bias, normoblas yang
beredar dan tear cell.
Trombositemia Esensial
Trombositemia esensial (ET) merupa-
kan suatu penyakit mieloproliferatif
yang terutama mengenai megakariosit
secara klonal. Penyakit ini ditandai
dengan peningkatan hitung trombosit
di darah perifer dan peningkatan hi-
tung megakariosit dengan megakario-
sit besar yang tersusun dalam sarang
{ > Gambar 5.40 e, f; >- Gambar 5.41
c, d). Pada sebagian besar kasus, ter-
dapat mutasi JAK2 V617F Tabel
5.14).
Tabel 5.14 Diagnosis Trombositemia Esen-
sial (Anjuran untuk kriteria WHO, Vardiman,
ASCo 2008)
Diagnosis penyakit Ini memerlukan ke-
beradaan semua keempat kriteria uta-
1. Peningkatan kontinu trombosit >450/nl '
2. Proliferasi megakariosit yang membesar
dan matang; tidak terdapat proliferasi sel
granulopoiesis atau eritropoiesis yang
bermakna pada hasil biopsi sumsum
tulang
3. Tidak terdapat diagnosis polisitemia
vera, mielofibrosis primer, CML dengan
bcr-abI positif atau MDS menurut kriteria
WHO
4. Bukti adanya mutasi JAK2 V617F atau
 5.3 Patomorfologi Granulopoiesis 101

Gambar 5.40 Penyakit mieloproliferatif kronik (perifer).

a) Mielofibrosis idiopatik kronik: anisositosis oval dan poikilositosis eritrosit, 'shift to the left yang
nyata (dari kanan atas ke kiri bawah) = sel berinti segmen, normoblas, promielosit, mielosit yang
tidak matang
b) seperti a), dan fragmen inti megakariosit (t) atau megakarioblas ( t t )
c) Mielofibrosis idiopatik kronik, terakselerasi: trombositosis, trombosit raksasa, 'shift to the left
yang nyata, normoblas
d) Mielofibrosis idiopatik kronik: selain sebuah mielosit, tampak sejumlah 'tear cell
102 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.40 Penyakit mieloproliferatif kronik (lanjutan).

e) Trombositemia esensial: trombositemia dengan trombosit raksasa
f) Trombositemia esensial: trombosit raksasa (->•), yang lebih besar daripada granulosit di seki-
tarnya.

Penyakit lUlieloproliferatif Kronik ngan manifestasi di rangka dan ber-

yang Tidak Dapat Tergolongkan
Kategori ini harus digunal<an hanya
untuk penyakit mieloproliferatif kro-
nik (CMPE), yang tidak sesuai dengan
kriteria penyakit yang dijabarkan se-
belumnya.
bagai organ. Penyakit ini didiagnosis
secara histologis dan secara praktis,
tidak pernah timbul sebagai manifes-
tasi sumsum tulang yang terlihat se-
cara sitologis ('- Gambar 5.42 a).
Sindrom Hemofagositik

Sindrom ini merujuk pada suatu ke-

5.4 Patomorfologi Sistem
Retikulohistiositik
Penyakit Sel Dendritik
Sel-sel dendritik (di kulit: sel Langer-
hans) berperan penting pada penya-
jian antigen (> Bagian 3.1 dan ^
Bagian 3.6.1). Pada histiositosis sel
Langerhans (LCH), terjadi proliferasi
klonal sel-sel tersebut. Infiltrat terse-
but disusupi sel-sel eosinofil yang
tidak ganas.
Penyakit ini memperlihatkan varia-
si yang luas: dari granuloma eosinofi-
lik tunggal di sistem rangka (kebanyak-
an pada anak-anak) melalui bentuk
yang progresif dengan manifestasi di
kulit, hati, paru, tulang (Penyakit Abt-
Letterer-Sieve pada anak-anak) hingga
penyakit Hand-SchiJller-Christian de-
lompok heterogen penyakit yang se-
bagian timbul akibat sebab heredi-
ter (hemofagositosis familial pada
anak-anak), dan sebagian lagi dikait-
kan dengan sebab infeksi. Demam,
splenomegali dan sitopenia perifer
dengan keterlibatan 2 atau 3 turunan
sel merupakan gejala yang menonjol.
Di sumsum tulang, hemofagosit khas
ditemukan.
Neoplasia Sistem
Retikulohistiositik
Hal yang membingungkan dalam
konteks ini adalah penggunaan istilah
'histiositik' pada klasifikasi limfoma
terdahulu pada istilah kedokteran
angloamerika. Istilah tersebut masih
ditemukan pada beberapa literatur
kuno. Hal tersebut tidak menyinggung
 5.4 Patomorfologi Sistem Retikulohistiositik 103

Gambar 5.41 Penyakit mieloproliferatif kronik

(sumsum tulang).
a) Polisitemia vera (pandangan umum): sum-
sum yang hiperselular dengan peningkatan
trombopoiesis dan proliferasi masif eritropoie-
sis
b) Polisitemia vera (pembesaran 250 x): se-
lain peningkatan eritropoiesis, granulopoiesis
dan trombopoiesis yang mencolok juga terlihat
(panmielosis); pada gambar ini, tampak ben-

m tuk inti megakariosit yang aneh, tidak terdapat

sel lemak
c) Trombositemia esensial (pandangan
umum): proliferasi masif megakariosit yang
terletak di sarang
d) Trombositemia esensial (pembesaran 250 x); megakariosit yang tersusun secara aneh
e) Mielofibrosis idiopatik kronik (pembesaran 250 x): tahap awal; terdapat sejumlah besar mega-
kariosit polimorfik; perhatikan kemiripannya dengan b)
104 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Penimbunan tersebut dapat dilihat

pada makrofag sumsum tulang pada
sebagian penyakit. Contoh yang ter-
kenal adalah penyakit Gauclier. Pada
keadaan ini, terjadi penimbunan glu-
koserebrosida (^ Gambar 5.42 d).
Pada penyakit Niemann-Pick, terjadi
penimbunan sfingomielin (r- Gambar
5.42 c).

Infeksi

Pada beberapa penyakit infeksi, ter-

dapat keterlibatan yang dapat dilihat
pada sistem retikulohistiositik. Con-
- \
tohnya, pembentukan granuloma dan
Gambar 5.41 Penyakit mieloproliferatif kronik sel raksasa Langerhans Gambar
(lanjutan).
f) Mielofibrosis idiopatik mielofibrosis dengan
5.43 a, b). Pada leishmaniasis (Kala
fibrosis total di sumsum tulang, dan tidak ter- Azar, black water fever), terjadi pro-
dapat pembentukan darah (pulasan Gomori; liferasi masif agen penyebab dalam
preparat histologis Prof. Lennert, Kiel). makrofag. Agen tersebut dapat berada
dalam makrofag sumsum tulang (>
Gambar 5.43c).
penyakit sistem makrofag yang sebe-
narnya. Istilaii tersebut seharusnya
menyatakan derajat selularitas neo-
plasia limfatik ini.
Neoplasia turunan sel monositik
(leukemia mielomonositik akut dan
kronik, leukemia monosit akut, sarko-
ma monositik) dibahas di Bagian 5.3.5
(Leukemia Mieloid Akut).
Sarkoma dengan turunan sel-sel
dendritik atau makrofag merupakan
penyakit yang sangat langka (histiosi-
tosis ganas, sarkoma histiosit dan Iain-
lain).

Penyakit Penimbunan Lisosomal

(Lisosomal Storage Disease)
Keadaan ini berkenaan dengan pe-
nyakit genetik dengan defek metabo-
lisme fisiologis yang menimbulkan
penumpukan dan penimbunan zat.
5.4 Patomorfologi Sistem Retikulohistiositik 105

Gambar 5.42 Penyakit sistem retikulohistiosi-

tik dan penyakit penimbunan.
a) Granuloma eosinofilik (LCH, histiositosis X);
sel-sel Langerhans yang tidak matang selain
granulosit eosinofil
b) Hemofagosit (sumsum tulang): eritrosit
yang difagositosis jelas terlihat
c) Penyakit Niemann-Pick (sumsum tulang):
penggembungan dan pembentukan makrofag
seperti bentuk tetesan karena penimbunan
sfingomielin
d) Penyakit Gaucher (sumsum tulang): proses
yang pada dasarnya sama seperti pada c),
tetapi pada gambar ini, glukoserebrosida yang
disimpan; gambaran timbunan berbentuk agak
lamelar.
NB: Sel-sel pseudo-Gaucher pada CML, lihat
> Gambar 5.37 e dan f.
106 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

5.5 Patomorfologi Sel

Mast dan Basofil
Mastositosis merupakan penyakit pro-
liferatif sel mast. Sel-sel mast menum-
puk di satu atau lebih organ ( ' Gam-
bar 5.44). Pada mastositosis kutan,
manifestasi penyakit ini terbatas di ku-
lit, sedangkan pada mastositosis siste-
mik ('- Tabel 5.15), terdapat keterli-
batan sedikitnya satu organ, dengan
atau tanpa keterlibatan kulit. Pasien
sering kali mengalami gejala akibat
pelepasan histamin yang terjadi pada
penyakit ini.

Tabel 5.15 Kriteria Diagnostik untuk Pene-

gakan Diagnosis Mastositosis Sistemik.

Diagnosis dapat ditegakkan ^ |

• jika kriteria utama dan kriteria tambahan
terpenuhi
• jika tiga kriteria tambahan terpenuhi

Infiltrat sel mast multifokal yang padat (15

atau lebih sel mast yang terletak berdekat-
an) pada hasil biopsi sumsum tulang atau
biopsi organ ekstrakutan lainnya dengan
bukti keberadaan sel mast melalui pemerik-
saan imunohistokimia-triptase atau pemu-

Gambar 5.43 Keterlibatan sistem retikulohisti-
ositik pada infeksi.
a) Pembentukan granuloma di sumsum tulang
atau kelenjar getah bening, misalnya pada
TBC, penyakit Boeck, penyakit Bang; sel-sel
granuloma merupakan makrofag
b) Sel raksasa Langhans pada KGB pasien
TBC (preparat biopsi kelenjar getah bening)
c) Leishmania pada makrofag pasien yang ter-
infeksi HIV.
Kriteria tambahan
a. Lebih dari 25% sel mast pada infiltrat
histologis sumsum tulang atau organ
ekstrakutan lainnya berbentuk seperti
gelendong atau memiliki bentuk yang
atipikal atau lebih dari 25% sel mast
pada sediaan apus sumsum tulang tam-
pak tidak matang atau memiliki morfologi
yang atipikal
b. Bukti adanya mutasi titik pada kodon
816 di sumsum tulang, kulit atau organ
ekstrakutan
c. Sel mast dengan koekspresi C D 1 1 7 dan
CD2 di sumsum tulang, darah atau or-
gan ekstrakutan lainnya
d. Bukti konstan untuk kadar triptase serum
>20 ng/ml bila tidak terdapat bukti untuk
penyakit mieloid klonal lainnya
 5.6 Patomorfologi Trombopoiesis
Gambar 5.44 Mastositosis sistemik.
a) Pandangan umum: infiltrat padat dengan
sel-sel mast di sumsum tulang
b) Infiltrasi sumsum tulang akibat mastositosis
sistemik (pembesaran 1000 x).
5.6 Patomorfologi
Trombopoiesis
Sementara trombositosis sangat men-
colok pada ranah penyakit mielodis-
plastik atau mieloproliferatif atau diamati
setelah pasien menjalani splenektomi,
trombopenia sendiri, selama bukan me-
rupakan gejala penyerta penyakit sum-
sum tulang lain, harus dianggap sebagai
entitas penyakit terpisah.
Penyebab terpenting trombopenia
adalah:
1. Infeksi, terutama infeksi virus pada
anak-anak (trombopenia transien)
107
2. Anitbodi autoimun terhadap trom-
bosit (penyakit Werlhof = trombosi-
topenia idiopatik, ITP)
3. Antibodi yang terkait dengan obat-
obatan.
Trombopenia pada hipersplenisme,
LES, sindrom Evans, leukosis akut, in-
sufisiensi sumsum tulang dan lainnya
biasanya diikuti dengan sitopenia atau
perubahan selanjutnya dalam darah
atau sumsum tulang.
Selain trombopenia pascainfeksi,
penyakit Werlhof terutama tetap dapat
didiagnosis secara morfologis, yang
dapat menunjukkan megakariositosis
khas yang dapat berarti kompensato-
rik dengan atau tanpa 'shift to the left'
yang bermakna Gambar 5.45). Na-
mun, pada beberapa kasus, peningkat-
an megakariopoiesis tidak dapat terli-
hat secara meyakinkan.
5.7 Patomorfologi Sistem
Limfatik
5.7.1 Reaksi Limfatik dan
Mononukleosis Infeksiosa
Mononukleosis infeksiosa disebabkan
virus Epstein-Barr. Angka penyebar-
annya pada populasi dewasa sangat
tinggi dengan lebih dari 9 0 % . Bergan-
tung pada perilaku higienis dan status
sosioekonomi seseorang, infeksi ini
ditemukan pada usia kanak-kanak dan
kemudian pada dekade kedua. Geja-
la-gejala klinisnya antara lain demam,
faringitis, tonsilitis, pembesaran limpa
dan pembengkakan kelenjar getah be-
ning, kebanyakan di daerah leher.
Temuan yang khas adalah limfosit
reaktif (untuk istilah 'limfosit reaktif
versus 'limfosit atipik', lihat Bagian
3.6.2). Limfosit tersebut merupakan
108 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.45 Gambaran sumsum tulang pada penyakit Werlhof (ITP).

a) Mega-(promega-)kariositosis kompensatorik yang nyata (pembesaran 250 x); b, c, d, e) Con-
toh megakariosit, yang pada dasarnya tidak berbeda dari sel-sel sumsum tulang normal yang
memiliki aktivitas trombopoietik; pada b) dua promegakariosit.

4
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 109

Gambar 5.46 Mononukleosis infeksiosa (darah perifer atau konsentrat leukosit).

a) Hasil aspirasi kelenjar getah bening: limfopoiesis imunoblastik sebeium pembentukan sel lim-
foid
b, c) Gambaran sel limfoid yang tipikal dengan sel imunoblastik yang besar (x)
d) Limfosit reaktif dengan inti berlobus, sitoplasma basofilik dan zona terang perinuklear (temuan
yang lebih sering)
e) Limfosit reaktif dengan luas sitoplasma yang ben/ariasi. NB: bentuk inti sel berubah cepat pada
darah yang ditambahkan EDTA!
Gambar 5.47 Bentuk reaksi limfatik pada rubeola (konsentrat leukosit): sel-sel ini sebagian
mengingatkan pada sel plasma yang belum matang.
110 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang
60-70% sel darah putih, yang mening-
kat dengan nilai hitung 12000 sampai
18000/pl Gambar 5.46). Limfositosis
reaktif bermula pada minggu pertama
timbulnya penyakit ini dan mencapai
puncaknya antara minggu kedua dan
ketiga perjalanan penyakit. Limfosit
reaktif tampak bervariasi, yang tersebar
dengan morfologi yang berbeda-beda,
dari sel-sel yang hampir menyerupai
bias (dengan struktur inti homogen
retikular dengan sitoplasma basofilik
dan nukleolus yang dapat dikenali) -
hingga sel dengan sitoplasma yang
luas (dengan struktur inti yang agak
kasar, sitoplasma basofilik biru terang
dengan zona terang perinuklear yang
tipis dan panjang, struktur inti sel yang
tipis dan panjang). Gambaran yang
berwarna dan morfologi limfosit reaktif
berbeda dari gambaran monomorf pe-
nyakit keganasan. Di sumsum tulang,
sel tersebut tidak dapat dilihat.
Temuan yang dapat menyertai ada-
lah anemia ringan, tetapi meskipun
jarang, anemia hemolitik autoimun,
neutropenia dan trombopenia ringan
dapat ditemukan. Diagnosis mono-
nukleosis dikonfirmasi melalui peme-
riksaan serologis.
Limfosit reaktif (disebut sel limfoid)
dapat juga dijumpai pada penyakit vi-
rus lain seperti hepatitis, CMV, HHV-6,
rubela dan Iain-Iain Gambar 5.47).
5 . 7 . 2 Leukemia Limfatik Akut
(ALL)
Leukemia limfatik akut adalah suatu
penyakit sistem limfatik yang ganas.
Penyakit ini juga termasuk dalam
bagian penyakit sistem limfatik pada
klasifikasi W H O . Karena arti penting-
nya pada hematologi, ALL akan dibi-
carakan terpisah pada bagian khusus.
Pada sebagian besar subkelom-
pok ALL, penyakit ini berasal dari sel
prekursor limfatik awal turunan sel B
atau sel T. Suatu pengecualian, B-ALL
dapat terbentuk. Keadaan ini berke-
naan dengan penyakit yang sangat
progresif, tetapi menunjukkan tanda-
tanda pematangan sel B secara imu-
nologis. Diagnosis B-ALL memiliki arti
penting karena keadaan ini memerlu-
kan penanganan khusus.
Limfoma limfoblastik dan ALL
merupakan penyakit yang sama se-
cara sitomorfologis dan imunologis.
Batasan ALL dari limfoma limfoblas-
tik non-Hodgkin ditentukan per defi-
nisi dari derajat invasi sumsum tulang.
Pada ALL, terdapat >25% sel bias di
sumsum tulang. Bila <25% sel bias
terdapat di sumsum tulang, penyakit
ini diklasifikasikan sebagai limfoma
limfoblastik. Dalam konteks ini, pa-
danan B-ALL yang terlokalisasi adalah
limfoma Burkitt.
Pemeriksaan morfologi dan sito-
kimia bermanfaat untuk diagnosis dan
penentuan leukemia mieloid akut.
Namun, hanya leukemia mieloid akut
dengan tanda diferensiasi mieloid
yang seragam pada ALL yang dapat
dibedakan secara morfologis: tanda
diferensiasi mieloid yang seragam
adalah granulasi, Auer rod atau reaksi
peroksidase yang positif.
Kriteria untuk klasifikasi morfolo-
gis ALL dari LI sampai L3 disajikan
pada Tabel 5.16^*. Perbedaan antara
ALL-LI dan L2 tidak terbukti penting
secara klinis Gambar 5.48 a, b, d).
Namun, fenotipe L3 berkorelasi sam-
pai derajat tertentu dengan imuno-
fenotipe B-ALL dan dengan demikian,
dapat memberikan petunjuk penting
pertama untuk diagnosis penyakit ini
(^ Gambar 5.48 f).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 111

Dengan adanya pemeriksaan penen- Penentuan imunofenotipe, sitoge-

tuan imunofenotipe, pemeriksaan sito- netik dan biologi molekular kini sangat
kimia untuk diagnosis ALL tidak memi- penting untuk klasifikasi ALL Tabel
liki arti penting Gambar 5 . 4 8 c, e). 5.17). Pada tahun 1 9 9 5 , klasifikasi Eropa
Pemeriksaan yang masih penting adalah diajukan untuk penentuan imunofenoti-
reaksi peroksidase untuk menyingkirkan pe, yang menggolongkan ALL menurut
diagnosis banding AML. Rangkuman turunan sel dan pematangannya (r Ta-
berikut mencantumkan pemulasan sito- bel 5 . 1 8 ) ^ ' ' . Suatu klasifikasi yang sedikit
kimia terpenting dan hasilnya. berbeda diajukan kelompok studi ALL
multisentral di Jerman (GMALL) Ta-
bel 5 . 1 9 ; > Tabel 5 . 2 0 ^ .
Pemeriksaan Sitokimia untuk ALL
Beberapa entitas leukemia tersen-
• Peroksidase n e g a t i f ( 0 - 1 % ) diri juga dibuat untuk leukemia akut
• Esterase d e r a j a t 3 - 4 n e g a t i f
berdasarkan hasil pemeriksaan sitoge-
netik dan molekularnya dengan prog-
• PAS g r a n u l a r atau b e r g u m p a l (reaksi Schiff
nosis dan imunologi yang seragam.
asam perjodat)
Pada > Tabel 5 . 2 0 , beberapa entitas
• Fosfatase a s a m p o s i t i f f o k a l ( p a d a s e b a g i a n tersebut diperlihatkan. Hal yang tam-
T-ALL) pak jelas adalah bahwa pada ALL

Tabel 5.16 Klasifikasi Morfologis ALL menurut FAB'».

Karakteristik Sitologis* LI

Sel-sel kecil mendo- Sel-sel besar, Sel-sel besar,

minasi distribusi ukuran distribusi ukuran
heterogen homogen

Struktur kromatin Horriogen pada Bervariasi, heterogen Bergranula halus

setiap kasus dan homogen pada
setiap kasus

Bentuk inti Teratur, terkadang Tidak teratur, se- Teratur, oval sam-
menonjol atau ring menonjol atau pai bulat I
melekuk melekuk

Tidak dapat terlihat Satu atau lebih, se- Mencolok, satu atau
Nukleolus
atau kecil dan tidak ring besar lebih, vesikular
dapat diperkirakan

Luas sitoplasma Sedikit Bervariasi, sering Luas

cukup luas

Sifat basofilik sito- Sedikit atau sedang, Ben/ariasi, jelas pada Sangat intensif
plasma jarang intensif beberapa kasus

Vakuola sitoplasma Bervariasi Bervariasi Sering sangat jelas"

Insidens 27,5% 67,6% 4,9%

•Dengan mempertimbangkan setiap karakteristik ini, hingga 10% sel dapat memiliki ciri yang berbeda dari
karakteristik yang dominan. ^ , : . .
112 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 5.17 Beberapa Subkelompok Sitogenetik pada ALL^''^'^

Frekuensi Frekuensi pada Aberasi Imunologi Gambaran

pada anak orang dewasa klinis

19% t(9;22)(q34;q11.2) Prekursor B, Pasien yang

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ BCR-ABL (trans- kebanyakan lebih tua, prog-
lokasi Philadelphia) CD10+ nosis buruk

3% 7% t(4;11)(q21;q23) Prekursor B, se- Prognosis buruk,

ring koekspresi membaikdengan
antigen mieloid terapi agresif

6% 3% t(1;19)(q21;p13.3) Prekursor B, ke-

banyakan pra B

t(8;14)(q24.1;q32) B-ALL yang Kebanyakan

tipikal, tetapi morfologi L3;
sebagian juga perjalanan pe-
ALL-C atau ALL nyakit progresif;
pra-B prognosis baik
dengan terapi
khusus

t(10;14)(q24;q11.2) T-ALL

t(12;21)(p13;q22) Prognosis baik

Aberasi kompleks Prognosis buruk

Hipdiploid/hampir Prognosis buruk

triploid

Hiperploid tingg Prognosis baik

Tetraploid Prognosis balk

anak-anak, entitas penyakit dengan B dan T yang dapat diterima secara

prognosis yang lebih baik lebih sering
terdeteksi.
5.7.3 Neoplasia Sel B
Pada bagian berikut, uraian mengenai
klasifikasi limfoma sel B akan disaji-
kan. Pembahasan berfokus pada neo-
plasia sel B yang relevan untuk diag-
nosis morfologis di darah dan sumsum
tulang. Pembahasan yang lengkap
tidak akan dikemukakan.
Selama beberapa tahun yang lalu,
tidak terdapat klasifikasi neoplasia sel
luas di dunia. Karl Lennert meng-
hasilkan karya yang inovatif dengan
klasifikasi Kiel pada tahun 1974. Pada
tahun 2 0 0 1 , klasifikasi W H O untuk
limfoma berdasarkan data morfologis,
imunologis dan sitogenetik-biologi
molekular diterbitkan. Klasifikasi ini
menjadi standar internasional yang
dapat diterima untuk penggolongan
neoplasia tersebut.
Neoplasia sel B merupakan seki-
tar 8 8 % dari semua limfoma non-
Hodgkin (NHL) yang terdiagnosis (>
Tabel 5.21).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 113

Gambar 5.48 Leukemia limfatik akut.

a) c-ALL (tipe L I FAB), yang disebut juga bentuk Pan-Handle (jarang dijumpai pada AlVIL)
b) c-ALL (tipe L2 FAB)
c) PAS granular ++
d) T-ALL (tipe LI FAB)
e) Reaksi fosfatase asam fokal ++
f) B-ALL (tipe Burkitt; L3 FAB)
114 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 5.18 Klasifikasi Imunologis ALL^'

ALL turunan sel B ALL turunan sel T

ProB Pra B ALL B Pro T Pra T T-ALL T-ALL T-ALL aJ T-ALL y/
J. matang kortikal matang 6+

pok a pok b

CD19+ dan/atau CD79a+ dan/ CD3+ sitoplasma (cy)

atau CD22+ sedikitnya 2 dari 3 Kebanyakan kasus bersifat TdT+, HLA-DR-, CD34-;
penanda positif; kebanyakan ka- namun, penanda-penanda ini tidak diperhitungkan untuk
sus bersifat TdT+ dan HLA-DR+, klasifikasi dan diagnosis penyakit
sampai B-IV (sering TdT-)

CD10+ Ig Igm CD7+

, sito- atau cy
1 plas- K atau
X
L (cylg) ^^^^^^^^^
1^^^^^^^

ALL dengan ekspresi antigen mieloid (My +

Tabel 5.19 Klasifikasi Imunologis ALL Turunan Sel B dan Perbedaannya dari AML menurut
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 115

Tabel 5.19 Klasifikasi Imunologis ALL Turunan Sel B dan Perbedaannya dari AML menurut
GMALL^" (lanjutan)

Antigen

CD10

HLA-DR

TdT

CD33 -/(+) " -/(+) -/(+) -/(+) -/(+)

11
CD13 -/(+) -/(+) -/(+) -/(+) -/(+)

CD65S
•iMi H -/(+) -/(+) -/(+) ij
CD117 -/(+) -/(+) -/(+) -/(+) -/(+)
II
cyMPO -
- -
- -
II
*Tanda sinonim: A L L pra pra-B, ALL 'nol' limfoid B
+menyatakan ekspresi pada 10% (antigen intrasitoplasma/intranuklear) atau 2 0 % (antigen membran) sel i
leukemia

Tabel 5.20 Klasifikasi Imunologis ALL turunan Sel T menurut GMALL dan Klasifikasi Risiko^".

Risiko tinggi Risiko standar

Antigen Sel T awal" Sel T matur"* T-ALL yang terdiferen-

siasi di timus

*Pada T-ALL yang jelas, penting untuk subklasifikasi T-ALL dalam bentuk awal, matur dan T-ALL timus
" P e m b e d a a n selanjutnya pada pro T (tianya C D 7 + , cyCD3+) tidak dimasukkan karena beberapa alasan,
tetapi terdaftar (klasifikasi EGIL). Suatu imunofenotipe T awal terletak juga pada CD2+ dan CD4-, CD8-,
sCD3- dan CD1a-
***T-ALL sCD3+ yang matang terdaftar, tetapi tidak diklasifikasikan lebih lanjut (misalnya, TCRa/p+ atau
1 i 6 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Tabel 5.21 Klasifikasi Neoplasia Sel B menurut WHO (disesuaikan berdasarkan^^).

Neoplasia prekursor roporsi dalam % se-

mua NHL (nonHodgkin
lymphoma)
Limfoma limfoblastik/leukemia limfoblastik prekursor B <1%

lukemia limfatik kronik, limfoma limfositik sel kecil

Leukemia prolimfosit sel B

Limfoma limfoplasmasitik

Limfoma zona marginal limpa

Hairy cell leukemia

Mieloma sel plasma

Gammopati monoklonal dengan kepentingan yang belum 1% > 50 tahun
diketahui 3% > 70 tahun

Plasmositoma soliter di rangi

Plasmositoma ekstraoseosa

Amiloidosis primer

Penyakit rantai berat

Limfoma sel B zona marginal ekstranodal pada jaringan 7,6%

limfatik yang terkait dengan mukosa (MALT)

Limfoma sel B zona marginal nodal

Limfoma folikular

Limfoma sel mantel

Limfoma sel B sel besar difus

Limfoma sel B sel besar mediastinal (timus

Limfoma sel B sel besar intravaskular

Limfoma sel B intrakavitas primer dengan ei

Limfoma Burkitt / B-ALL

 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik
Leukemia Limfatik Kronik,
Limfoma Limfositik Sel Kecil
Leukemia limfatik kronik (CLL) {'^
Gambar 5.49 sampai > Gambar 5.51)
merupakan suatu penyakit tumor de-
ngan perjalanan penyakit yang me-
nyerupai leukemia. Temuan morfolo-
gis yang khas untuk penyakit ini pada
darah perifer adalah sejumlah besar
limfosit yang tampak cukup normal
yang bulat dan kecil dan beberapa
prolimfosit serta terkadang paraimu-
noblas yang khas. Pada sediaan apus,
sel-sel tersebut memperlihatkan keren-
tanan tertentu yang dapat menghasil-
kan gambaran yang disebut bayangan
Gumprecht (Cumprecht's shadows).
Hati-hati: bayangan tersebut dapat di-
jumpai pada penyakit lain atau mun-
cul sebagai fenomena artifisial! Sum-
sum tulang terinfiltrasi oleh CLL.
Secara imunologis, penyakit ini
berkenaan dengan limfosit B CD23-I-
atau CD19-H dan CD5H-. Berbeda de-
ngan pemikiran sebelumnya, sel-sel ini
sebagian memiliki kompetensi imun.
Terkadang, fenomena autoimun se-
perti anemia hemolitik autoimun, ITP
atau aplasia eritrosit murni dijumpai.
Tabel 5.22 Diagnosis Diferensial Imunologis C L L " .
Total nilai biasanya CLL
117
CLL biasanya mulai muncul pada usia
yang lanjut dan memiliki perjalanan
penyakit yang sangat heterogen, ber-
gantung pada faktor risikonya. Pem-
bahasan mengenai faktor risiko tidak
dapat dimasukkan di sini. Secara kli-
nis, pembengkakan kelenjar getah
bening dan pembesaran limpa serta
gejala-gejala umum ditemukan pada
stadium lanjut. Pada limfoma limfosi-
tik sel kecil, manifestasi nodal atau
ekstranodal dapat terjadi tanpa meng-
alami proses leukemik dan mengenai
sumsum tulang. Imunologi tumor se-
suai dengan CLL.
Secara morfologis konservatif, di-
agnosis CLL didasarkan pada bukti
keberadaan infiltrasi sumsum tulang
plus limfositosis perifer >10.000/pP''.
Namun, diagnosis penyakit ini dapat
ditegakkan pada nilai hitung sel yang
lebih rendah, bila temuan morfologis
dan imunologi mendukung. Definisi
lain menyatakan batasan diagnosis se-
banyak 5000 sel G D I 9/CD5-H/pl. Pada
Tabel 5.22, sistem diagnosis diferen-
sial untuk CLL diperlihatkan.
Dengan pemeriksaan flow cytome-
try modern, identifikasi populasi sel
dengan fenotipe imunologis CLL yang
NHL limfoid B dengan
proses leukemik lainnya
(sampai limfoma sel mantel)
4-5 NHL lain
118 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

^ b e l 5.23 Klasifikasi Stadium CLL menurut Binet.

mm Usia median ketahanan hidup

Hb >100 g/l dan trombosit Tidak berbeda dengan populasi

>100/nl, <3 regio yang normal
terkena

Hb >100 g/l dan trombosit 6 tahun

>100/nl, >3 regio yang
terkena

14% Hb <100 g/l dan trombosit 2 tahun

<100/nl

KGB inguinal, aksllar, sen/ikal (tak peduli unilateral atau bilateral), limpa dan hati, masing-masing dihitung
Sftjagai setiap 'regio'. . . . . . j , , ^ , , , ^

Tabel 5.24 Klasifikasi Stadium CLL menurut Rai.

Stadium Rai I Stadium 3-Tahap I Karakteristik Usia median ke-

tahanan hidup

Risiko rendah Limfositosis >10.000/pl + lim- >10 tahun

fosit sumsum tulang >40%
t
Limfositosis + KGB 7 tahun

Pertengahan + limpa ± hepatomegali

Limfositosis + Anemia <110 g/l 1,5 tahun

Risiko tinggi + Trombopenia <100/nl

sangat l<ecil sel<alipun dapat dilaku- Karena latar belakang penyakit

kan. Perubahan terkait ditemukan pa-
da 4 , 4 % dari 500 sukarelawan yang
sehat secara klinis dan berusia di atas
65 tahun^^. Istilah limfositosis sel B
monoklonal digunakan untuk temuan
tersebut'^''. Nilai temuan ini hanya
dapat diperoleh setelah melakukan
pengamatan dalam jangka panjang.
tersebut, diagnosis CLL saat ini masih
belum tegas.
Klasifikasi CLL dalam stadium saat
ini mengikuti klasifikasi Bine^^ (> Ta-
bel 5.23). Di AS, klasifikasi stadium
penyakit ini menurut Rai^^ juga digu-
nakan Tabel 5.24).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik i 19

a ^ b ,
Gambar 5.49 Leukemia limfatik kronik (B-CLL).
a) Temuan yang khas pada darah perifer (pandangan umum): proliferasi nyata limfosit kecil;
Gumprecht shadow {-^), prolimfosit (1), paraimunoblas yang meragukan (2), monosit (3)
b) Darah perifer: selain limfosit, terdapat sebuah sel blastoid (paraimunoblas); artefak akibat
pembuatan sediaan apus (x).
120 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.50 Leukemia limfatik kronik (CLL).

a) Sel blastoid (^) (pembesaran 1400 x)
b) Bentuk bias besar dalam darah perifer: paraimunoblas yang tipikal (pembesaran 1400 x)
c) Aspirasi sumsum tulang pada CLL (pandangan umum): selain proliferasi limfosit yang cukup
banyak, sejumlah besar elemen mielopoiesis normal masih dijumpai
d) Aspirasi sumsum tulang pada CLL (apus serpihan sumsum): infiltrasi sel limfatik tampak men-
colok, yang terdiri atas limfosit kecil dan sebuah prolimfosit (->); selain itu, terdapat sebuah nor-
moblas (x).
NB: Limfositosis sumsum tulang juga terjadi pada keadaan selain leukosis limfatik, misalnya
seperti pada mielopati, penyakit autoimun, dan defisiensi besi juvenil. Sebagian nodul limfoid
sumsum tulang yang membesar secara reaktif atau tampak normal secara kebetulan
setelah diaspirasi bahkan dapat memberikan kesan suatu infiltrasi limfatik difus di sumsum
tulang (> Gambar 4.1 d).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik
Gambar 5.51 Leukemia limfatik kronik (CLL).
a) Apus darati: sebagian limfosit tampak memi-
liki takik pada B-CLL (pembesaran 750 x)
b) Apus darah: stadium lanjut CLL dengan
atipia elemen sel limfatik yang nyata (pem-
besaran 750 x)
c) Preparat aspirasi kelenjar getah bening:
CLL proliferatif tampak sangat mencolok; se-
lain limfosit kecil, paraimunoblas bertambah
(dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologis).
121
Leukemia Prolimfosit Sel B
Leukemia prolimfosit sel B (> Gambar
5.52) merupakan suatu neoplasia lim-
fatik yang langka dengan keterlibatan
darah, sumsum tulang dan limpa. Agar
diagnosis dapat ditegakan, >55% pro-
limfosit harus terdapat dalam darah.
Kasus dengan CLL yang sedang meng
alami transformasi dan peningkatan
proporsi sel prolimfosit tidak dimasuk-
kan ke dalam kategori ini.
Secara morfologis, sel limfatik bu-
lat berukuran sedang tampak men-
colok. Secara imunologis, sel-sel ini
mengekspresikan imunoglobulin per-
mukaan secara kuat (IgM ± IgD) dan
antigen sel B (GDI 9, CD20, C D 2 2 ,
CD79a dan b, FMC7). CD5 tidak
ditemukan pada 1/3 kasus. CD23 bi-
asanya tidak diekspresikan. Prognosis
penyakit ini buruk.
Limfoma Limfoplasmositik
(Penyakit Waldenstrom)
Limfoma limfoplasmositik (^ Gam-
bar 5.53) merupakan suatu neoplasia
sel B yang biasanya disertai infiltrasi
di sumsum tulang, KGB dan limpa
dengan limfosit B kecil, limfosit plas-
masitoid dan sel plasma. Pada ke-
banyakan kasus, terdapat paraprotein
IgM monoklonal dengan konsentrasi
sebesar >30 g/l. Perjalanan penyakit
seperti leukemia dengan manifestasi
penyakit yang dapat terlihat dari gam-
baran darah jarang terjadi.
Secara imunologis, sel-sel ini
mengekspresikan-imunoglobulin per-
mukaan, kebanyakan tipe IgM, terka-
dang IgG, dan jarang IgA. Sel-sel
ini memiliki penanda sel B (CD19,
C D 2 0 , C D 2 2 , CD79a) dan negatif
untuk C D 5 , CD10, dan C D 2 3 . CD43
122 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.52 Leukemia prolimfosit.

a) Prolimfosit tipikal, bayangan inti (^)
b) Kasus lain dengan nukleolus yang dapat dikenali dengan jelas.

Gambar 5.53 Limfoma limfoplasmositik/penyakit Waldenstrom.

a) Limfosit kecil tampak dominan dengan hanya sedikit peningkatan sel plasma dl sumsum tu-
lang; selain itu, sel mast jaringan terkadang bertambah (tidak ada dalam gambar)
b) Temuan khas pada preparat aspirasi KGB
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 123

Gambar 5.53 Limfoma limfoplasmositik/penyakit Waldenstrom, (lanjutan)

c) Peningkatan limfosit dengan sel plasma dan sel plasmasitoid di sumsum tulang
d) Limfoma limfoplasmositik polimorf (gammopati IgM monoklonal, konsentrat leukosit): sem-
buran leukemik elemen blastoid dan elemen proplasmositik ke dalam darah perifer; selain itu,
terdapat limfosit normal
e) Limfoma limfoplasmositik (sumsum tulang)
f) Limfoma limfoplasmositik (konsentrat leukosit): badan inklusi protein kristalin pada beberapa
sel (^).
124 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sunnsum Tulang

dapat dijumpai atau tidak. Perjalanan Hairy Cell Leukemia

penyakit ini relatif jinak.
Limfoma Zona IVIarginal Limpa
Limfoma zona marginal limpa
Gambar 5.54) merupakan suatu
neoplasia yang langka dari limfosit B
kecil dengan keterlibatan yang men-
colok di limpa. KGB lokoregional di
dekat limpa dan sumsum tulang dapat
terkena. Di darah perifer, sel-sel neo-
plastik tampak mencolok sebagai lim-
fosit bervili. Secara imunologis, sel-sel
ini memiliki IgM permukaan dan IgD
serta CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-,
CD23-, dan CD43-.
Hairy cell leukemia (r- Gambar 5.55)
merupakan neoplasia sel B yang lang-
ka dengan keterlibatan sumsum tulang,
limpa dan perubahan, biasanya penu-
runan, hitung sel neoplastik di darah
perifer. Secara morfologis, sel-sel neo-
plastik ini dikenali sebagai sel limfoid
berukuran kecil sampai sedang dengan
inti sel yang oval atau memiliki takik
ke dalam. Struktur inti tampak retikular
dan sedikit padat ketimbang pada lim-
fosit normal. Sitoplasmanya luas, se-
bagian tampak 'berbusa' dan memper-
lihatkan penjuluran berbentuk seperti
rambut pada sediaan apus darah.

Gambar 5.54 Limfoma zona marginal limpa.

a) Pada sel di atas, vili yang terorientasi pada kutub sel tampak jelas; sel ini memiliki Inti dengan
konfigurasi yang lebar dan sebuah nukleolus yang jelas dikenali.
b) Sel dengan sebagian inti yang berlobus, nukleolus yang dapat dikenali dan penjuluran sito-
plasma yang bervili.
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 125

9*

c •••6

'O OT

1 * ^

Gambar 5.55 Hairy cell leukemia.

a, b) Temuan sel yang khas pada apus darah
c) Hasil reaksi fosfatase asam yang resisten terhadap tartrat pada sel berambut (bukan merupa-
kan temuan mutlak yang memastikan diagnosis!)
d) Sel berambut pada sediaan apus sumsum tulang: morfologi sel kurang baik diidentifikasi; pada
sepertiga bawah gambar, terdapat sebuah sel mast jaringan dan sebuah normoblas basofilik.
126 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang
Pada sediaan apus sumsum tu-
lang, penjuluran sitoplasma berben-
tuk rambut tersebut sulit dilihat dan
dapat terlewatkan. Di sumsum tulang,
biasanya terdapat fibrosis serat retiku-
lin pada infiltrat sel berambut (hairy
ce//). Karena itu, aspirasi kering se-
ring diperoleh pada pungsi sumsum
tulang. Karena sel terfiksasi pada infil-
trat tersebut, penemuan sel berambut
pada sediaan apus sumsum tulang se-
ring kali semakin sulit.
Akibat infiltrasi sumsum tulang,
pansitopenia dengan splenomegali
biasanya mendominasi pada pasien.
Nilai hitung sel berambut dalam sir-
kulasi biasanya kecil. Selularitas di
sumsum tulang terkadang berkurang
nyata. Temuan yang khas adalah mo-
nositopenia di darah perifer.
Pada pemeriksaan sitokimia, sel
berambut memberikan hasil positif
untuk fosfatase asam yang resisten
terhadap tartrat. Akan tetapi, reaksi
tersebut tidak spesifik sehingga bukan
merupakan persyaratan mutlak untuk
penegakan diagnosis. Secara imuno-
logis, sel-sel tersebut positif memiliki
imunoglobulin permukaan (IgM/lgD,
IgG atau IgA) dan mengekspresikan an-
tigen sel B (CD19-^, CD20-h, CD22+,
CD79a-i-, tetapi bukan CD79b). Sel-sel
ini biasanya CD5-, G D I 0-, CD23- dan
mengekspresikan GD11 c (kuat), CD25
(kuat), FMC7 dan G D I 03.
Varian Hairy Cell Leukemia
Penyakit ini menyerupai leukemia sel
berambut yang tipikal pada gambaran
histologis sumsum tulang dan limpa.
Namun, sel-sel yang beredar di peri-
fer memiliki sebuah inti sel yang bu-
lat atau oval dengan nukleolus yang
mencolok (serupa dengan prolimfosit)
dan sitoplasma yang tampak sedikit
basofilik. Pasien biasanya mengalami
leukositosis yang bermakna (50.000/pl)
dan tidak mengalami monositopenia.
IVIieloma Sel Plasma
(Mieloma Multipel)
Mieloma multipel (r- Gambar 5.56
dan > Gambar 5.57) merupakan neo-
plasia sel plasma dengan keterlibatan
multifokal tulang dan imunoglobulin
monoklonal dalam serum. Manifestasi
di tulang berupa lesi tunggal yang ri-
ngan hingga lesi yang ganas dengan
destruksi tulang akibat ekspansi tu-
mor dengan hiperkalsemia, serta se-
bagian berupa infiltrat di luar tulang.
Infiltrasi sumsum tulang menimbul-
kan insufisiensi sumsum tulang pada
perjalanan penyakit selanjutnya, yang
biasanya dimulai dengan anemia (>
Tabel 5.27). Imunoglobulin monok-
lonal ditemukan pada 9 9 % pasien
dalam serum atau urine. Pada 5 0 %
pasien, terdapat paraprotein IgG, se-
dangkan paraprotein IgA pada 2 0 %
pasien. Pada 1 5 % pasien, rantai ri-
ngan imunoglobulin ditemukan. Aki-
bat penyakit ini dapat berupa hiper-
viskositas, amiloidosis dan insufisiensi
ginjal.
Intisari diagnosis neoplasia sel
plasma adalah diagnosis sumsum tu-
lang dengan bukti terjadinya infiltrasi
sel plasma. Selain jumlah sel plasma,
polimorfologi sel plasma sampai pem-
bentukan sel yang aneh, kecende-
rungan munculnya banyak inti dalam
satu sel dan pembentukan sarang sel
plasma berarti penting.
Secara imunologis, sel plasma
mengekspresikan imunoglobulin sito-
plasma, tetapi bukan imunoglobulin
permukaan. Penanda sel B biasanya
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 127

tidak ditemukan (CD19-, CD20-). gambaran diferensial darah. Perjalan-

CD38 dan CD79a biasanya positif. an penyakit ini ganas.
Pembahasan mengenai faktor risiko si-
togenetik dan molekular masih belum
Varian Mieloma Sel Plasma menurut
tuntas. Klasifikasi stadium mieloma
multipel kini mengikuti sistem penen-
tuan stadium internasionaP^ Klasi- M i e l o m a non-sekretorik

fikasi menurut Salmon dan Durie^° su- Mieloma indolen

dah ditinggalkan.
Mieloma 'laten'
Pada kasus-kasus yang langka
(1%), terdapat mieloma non-sekreto- L e u k e m i a sel p l a s m a
rik. Pasien dengan mieloma yang in-
dolen dan 'laten' memenuhi kriteria
Gammopati Monoklonal
diagnostik untuk mieloma sel plasma,
dengan Kepentingan
tetapi tidak bergejala dan tidak meng-
yang Belum Diketahui (GM)
alami osteolisis, insufisiensi ginjal
atau hiperkalsemia. Setiap kriteria Gammopati monoklonal dengan
dicantumkan pada ^ Tabel 5.25. kepentingan yang belum diketahui
Pada leukemia sel plasma, terda- (r- Gambar 5.56) ditentukan dengan
pat >2000 sel plasma/pl atau >20% adanya protein (M) monoklonal dan
sel perifer berupa sel plasma pada tidak terpenuhinya kriteria untuk

Tabel 5.25 Kriteria Diagnostik untuk Mieloma Sel Plasma (Mieloma Multipel) menurut WHO'^i

Diagnosis mieloma sel plasma memerlukan sedikitnya:

• sebuah kriteria mayor d a n sebuah kriteria m i n o r atau
• t i g a k r i t e r i a m i n o r t e r m a s u k (1) d a n (2).
• Selain k r i t e r i a - k r i t e r i a t e r s e b u t , g e j a l a d a n p e r j a l a n a n p e n y a k i t y a n g p r o g r e s i f harus d i t e m u -
kan.

Kriteria mayor

Sel plasma di sumsum tulang >30%

Plasmositoma yang terlihat dari biopsi ^

fprotein M: serum: IgG >35 g/l, IgA >20 g/l urine: 1 g/24 jam atau protein
Bence Jones

Kriteria minor

Sel plasma di sumsum tulang antara 10-30%

Terdapat protein M, tetapi lebih sedikit secara kuantitatif ketimbang pada

kriteria mayor

!|Osteolisis

Imunoglobulin normal <50% penurunan IgG <6,0 g/l, IgA <1,0 g/l, IgM
<0,5 g/l .
128 5. Morfologi Perubahan Patologis dl Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.56 Mieloma multipel, mieloma sel plasma dan gammopati monoklonal dengan kepen-
tingan yang belum diketahui.
a) Hasil aspirasi sumsum tulang, GM: diskret, perubahan inti yang jarang dapat dikenali pada sel
plasma yang bertambah
b) Hasil aspirasi sumsum tulang, mieloma Bence-Jones: sel plasma yang kehilangan diferensiasi-
nya (= sel mieloma); sitoplasma memiliki granula azurofilik (jarang)
c) Hasil aspirasi sumsum tulang, mieloma IgA; sel plasma dengan sitoplasma yang luas, inti beru-
kuran besar yang tidak matang, kehilangan gambaran struktur kromatin kasar bergumpal yang
khas pada sel plasma normal; nukleolus yang jelas
d) Hasil aspirasi sumsum tulang, mieloma IgG: derajat kehilangan diferensiasi lebih kecil ketim-
bang pada b) dan c)
e) Hasil aspirasi sumsum tulang: sel mieloma dengan pembentukan badan Russell yang men-
colok (lihat juga ^ Gambar 3.19 e, f, g, h).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 129

Tabel 5.26 Kriteria Diagnostik untuk Gammopati Monoklonal dengan Kepentingan yang Belum
Diketahui, Mieloma 'Laten' dan Mieloma Indolen menurut WHO^'.

Gammopati monoklonal dengan kepentingan yang belum diketahui (GM)

Terdapat protein M, tetapi tidak sesuai dengan kriteria mieloma

Sel plasma di sumsum tulang <10%
Tidak terdapat osteolisis
Tidak terdapat gejala yang sesuai dengan mieloma

Mieloma 'Laten'

Kriteria penyakit ini sesuai dengan kriteria untuk GM (lihat atas) hingga:
• Protein M: nilai seperti pada mieloma multipel (> Tabel 5.23)
• Sel plasma di sumsum tulang 10-30%

Mieloma Indolen
1
Kriteria penyakit ini sesuai dengan kriteria untuk mieloma sel plasma (> Tabel 5.23) hingga:
• Protein M dalam serum: IgG <70 g/l, IgA <5 g/l
• Hanya sedikit (<3) osteolisis, dan tidak terdapat fraktur kompresi pada keadaan ini
• Nilai Hb, Ca serum dan kreatinin normal
• Tidak ada infeksi.
m
Tabel 5.27 Klasifikasi Stadium Mieloma Multipel yang Sesuai dengan Sistem Penentuan Sta-
dium Internasional".

Mikroglobulin serum <3,5 mg/l, albumin serum 62

> 35 g/l

Bukan termasuk dalam stadium I maupun III, me- 44

lainkan
• Mikroglobulin serum <3,5 mg/l, tetapi albumin
serum <35 g/i atau
• Mikroglobulin p^ serum 3,5 sampai <5,5 mg/l; al-
bumin serum dengan sembarang nilai

Mikroglobulin p, serum >5,5 mg/l

mieloma multipel, penyakit Walden- dikenal dengan sebutan gammopati

strom atau amiloidosis primer. Kriteria monoklonal jinak. Namun, sebagian
diagnostik penyakit ini disajikan pada pasien penyakit ini dapat mengalami
Tabel 5.26. Gammopati ini dahulu mieloma multipeP^.
130 5. Morfologi Perubahan Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

Gambar 5.57 Mieloma multipel.

a) Aglomerasi (pseudoaglutinasi) eritrosit yang l<has berbentuk seperti rantai pendek pada
gammopati monoklonal
b, c, d) Mieloma multipel (sumsum tulang), pada c dengan nukleolus yang jelas
e) Hasil aspirasi sumsum tulang: sel mieloma berinti banyak
f) Sel plasma yang 'membara' (kebanyakan tipe IgA)
g) Apus darah: Leukemia sel plasma (posisi inti sel plasma yang khas terletak secara eksen-
trik pada gambar ini tidak dapat dilihat dengan baik karena sel plasma ini sangat kecil)
h) Sel mieloma di sumsum tulang, kiri bawah terdapat badan inklusi kristalin pada sel plasma
(temuan yang langka).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 131

Limfoma Follicular ngan inti yang panjang, berlekuk atau

Limfoma folikular (LF) {> Gambar
5.58) merupakan suatu neoplasia sel-
sel B sentral folikel (sentrosit dan sen-
troblas). Pada gambaran histologi, hal
tersebut paling tidak sebagian menun-
jukkan struktur folikel. Tata nama yang
klasik untuk kelainan ini adalah pe-
nyakit Brill-Symmers. Limfoma foliku-
lar menginvasi kelenjar getah bening,
sumsum tulang, limpa dan terkadang
cincin Waldeyer. Keterlibatan darah
perifer tidak terlalu sering ditemukan.
Secara morfologis, campuran sen-
trosit dengan sentroblas khas dijum-
pai. Sentrosit merupakan suatu sel
berukuran kecil sampai sedang de-
bertakik ke dalam. Sitoplasmanya
tampak basofilik ringan. Sentroblas
merupakan sel besar dengan inti bulat
sampai oval, yang terkadang disertai
lekukan ke dalam. Pada kromatin inti
yang homogen, satu sampai tiga nuk-
leolus yang berada di perifer dapat
terlihat. Sitoplasma tampak basofilik.
Secara imunologis, sel-sel ini me-
miliki Ig permukaan, Bcl2-i-, CDlO-i-,
CDS- dan CD43-. Sel tersebut mengeks-
presikan penanda sel B (CD19-I-,
CD20-i-, CD22H-, Cd79a-H). Secara sito-
genetik, pada 70-95% kasus, terdapat
t(14;18)(q32;q21) dengan tata ulang
(rearrangement) BCL2.

Gambar 5.58 Limfoma folikular.

a) Sitologi kelenjar getafi bening yang khas dengan sentroblas (i); selain limfosit yang tampak
gelap, terdapat sejumlah besar sentrosit bertakik yang tersebar (histologi: Prof. Lennert, Kiel)
b) Infiltrasi sumsum tulang akibat limfoma folikular: sentrosit (i), sentroblas (11).
132 5. Morfologi Perubahan Patologis dl Darah dan Sumsum Tulang

Limfoma Sel Mantel negatif hingga positif lemah. Pada se-

Limfoma sel mantel merupakan suatu
neoplasia sel B dengan morfologi sel
kecil monomorf. Sel-sel ini memiliki
inti dengan tepi yang tidak teratur. Sel
tersebut menyerupai sentrosit pusat
folikel, dengan tepi intinya yang tidak
begitu iregular Gambar 5.59). Se-
cara klinis, kelainan ini paling sering
ditemukan di kelenjar getah bening,
kemudian limpa dan sumsum tulang,
tetapi juga ditemukan di saluran cerna
dan cincin Waldeyer. Invasi sel-sel ini
ke dalam darah terutama terjadi pada
perjalanan penyakit yang progresif.
Prognosis limfoma sel mantel buruk.
Secara imunologis, penyakit ini
mengenai sel B dengan bukti adanya
IgM permukaan dengan atau tanpa
IgD. Sel-sel ini bersifat CD5-I-, bia-
sanya CD10-, bcl-6 negatif, CD23
mua kasus, terdapat protein bcl-2 dan
secara praktis, semuanya mengek-
spresikan cyclin D l . Pada pemerik-
saan sitogenetik pada 70-95% kasus,
terdapat t d l ;14)(q13;q32) dengan
tata ulang (rearrangement) cyclin D l .
Perubahan tersebut menimbulkan de-
regulasi siklus sel.
Limfoma Sel B Sel Besar Difus
Limfoma sel B sel besar difus (atau
limfoma nonHodgkin) merupakan
suatu neoplasia agresif yang cepat
menimbulkan kematian bila tidak
ditangani. Dengan kemoterapi yang
modern, angka penyembuhan kelain-
an ini cukup tinggi. Pasien memperli-
hatkan massa tumor nodal dan ekstra-
nodal yang biasanya besar dan cepat
berkembang. Keterlibatan sumsum

a
Gambar 5.59 Limfoma sel mantel.
a) Konsentrat leukosit: elemen sel bertakik yang khas (cleaved cell)
b) Konsentrat leukosit: secara morfologis tampak ketiadaan diferensiasi, monosit (-^) (histologi
dikonfirmasi: Prof. Lennert, Kiel).
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 1 33

Gambar 5.60 Limfoma sel B sel besar difus.

a) Varian sentroblastik NHL sel besar difus (preparat aspirasi KGB, histologi dikonfirmasi: Prof.
Lennert, Kiel)
b) Varian imunoblastik NHL sel besar difus: imunoblas yang kehilangan diferensiasinya dalam
derajat besar dengan nukleolus yang sebagian sangat membesar (preparat aspirasi KGB, his-
tologi dikonfirmasi: Prof. Lennert, Kiel)
c) Varian imunoblastik NHL sel besar difus: sitologi KGB, perhatikan nukleolus tunggal yang
pucat, besar dan terletak di sentral
d) NHL sel besar difus dengan perjalanan penyakit yang menyerupai leukemia: tiga sel di darah
perifer.
134 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

tulang dapat ditemukan, invasi sel-sel Tabei 5.28 Klasifikasi Neoplasia Sel T dan Sel
ini ke dalam darah jarang terjadi dan NK menurut WHO (diadaptasi menurut^).
biasanya merupakan pertanda prog-
Neoplasia prekursor T Proporsi
nosis penyakit yang sangat buruk. dalam % dari
Secara sitologis, terdapat sel-sel semua NHL
limfoid besar yang bertransformasi Leukemia limfoblastik 1,7%
Gambar 5.60). Terdapat dua varian prekursor T (T-ALL) /
yang dapat dikenali, meskipun varian- limfoma limfoblastik T
varian ini tidak dapat ditampilkan Neoplasia sel T dan sel
ulang dengan baik oleh pemeriksa NK (perifer) matur
yang berbeda-beda. Varian sentro- Perjalanan menyerupai
blastik terdiri atas sel limfoid berukur- le
an sedang sampai besar dengan inti Leukemia prolimfosit sel T <1%
bulat, kromatin berstruktur retikular Leukemia limfosit granular <1%
dan hingga 4 nukleolus yang terletak besar (large granular lym-
di perifer. Sitoplasma sel ini tampak phocyte, LGL) sel T
basofilik. Pada varian imunoblastik, Leukemia sel NK agresif <1%
>90% sel merupakan imunoblas de- Limfoma/leukemia sel T <1%
ngan sebuah nukleolus tunggal besar dewasa
yang terletak di sentral pada inti sel.
Sitoplasma varian ini luas dan tampak
Mycosis fungoides
basofilik kuat. Selain itu, masih terda-
pat varian yang kaya akan sel T dan Sindrom Sezary
suatu varian anaplastik. Limfoma sel besar ana-
plastik kutan primer
Secara imunologis, sel-sel ini
mengekspresikan antigen sel B seperti Manifestasi ekstranodal lain
G D I 9, CD20, CD22 dan CD79a. Na- Limfoma sel T/NK ekstra- <1 %
mun dalam konteks ini, defek juga nodal, tipe nasal
dapat timbul. Pada 50-75% kasus, Limfoma sel T dengan tipe <1 %
imunoglobulin permukaan atau sito- enteropati
plasma dapat ditemukan. Limfoma sel T hepatosple- <1 %
nik
Limfoma sel T yang <1%
5.7.4 Neoplasia Sel T menyerupai panikulitis
dan Sel NK subkutan

Neoplasia sel T dan sel NK merupakan

sekitar 12% dari semua limfoma non- Limfoma sel T angioimu- 1,2%
noblastik
Hodgkin yang terdiagnosis. Neopla-
sia ini juga tercakup dalam klasifikasi Limfoma sel T perifer yang 3,7%
tidak spesifik
W H O dan terbagi-bagi dalam banyak
Limfoma sel besar ana- 2,4%
subkelompok yang langka, yang tidak
plasj«k ( A J L £ L ^ _ ^
dapat dibahas secara mendetail dalam
buku ini Tabel 5.28). Banyaknya Neoplasia dengan diferensiasi dan klasi-
fikasi turunan sel yang tidak jelas
entitas penyakit ini timbul dari sel-sel
T yang mengalami pematangan secara Limfoma sel NK blastik <1 %
 5.7 P a t o m o r f o l o g i S i s t e m L i m f a t i k 135

imunologis d a n p a s c a t i m u s . N e o p l a - p e n y a k i t bersifat i n d o l e n . S e c a r a I m u -
sia sel T dan sel N K m e m i l i k i sebagian nologis, terdapat berbagai v a r i a n pe-
karakteristik fungsional d a n i m u n o l o - nyakit y a n g b e r b e d a .
gis y a n g seragam sehingga d i m a s u k -
kan b e r s a m a - s a m a d a l a m klasifikasi Leukemia Sel NK Agresif
yang sesuai.
Hanya sedikit entitas penyakit L e u k e m i a ini m e r u p a k a n suatu p e n y a -
y a n g m e m i l i k i arti praktis nyata p a d a kit dengan perjalanan p e n y a k i t y a n g
diagnosis dengan gambaran diferen- agresif dengan invasi sistemik oleh
sial d a r a h d a n s e d i a a n s u m s u m t u - sel NK. Biasanya infiltrasi sumsum
lang. t u l a n g , hati d a n l i m p a m e n d o m i n a s i
dengan invasi sel-sel l e u k e m i k , tetapi
Leukemia Prolimfosit Sel T manifestasi klinis lain dapat d i j u m p a i .
Pasien m e n g a l a m i gejala u m u m d a n
L e u k e m i a prolimfosit sel T m e r u p a k a n d e m a m . Sel-sel N K y a n g beredar agak
suatu l e u k e m i a sel T y a n g ganas dan lebih besar d a r i p a d a L G L n o r m a l dan
langka. Manifestasi k l i n i s n y a adalah dapat m e m i l i k i inti dengan tepi y a n g
serangan l e u k e m i k di s u m s u m t u l a n g , tidak teratur. Sel ini m e m i l i k i sitoplas-
invasi sel ke d a l a m darah perifer, se- m a y a n g luas d a n t a m p a k basofilik p u -
rangan l e u k e m i k di K G B , hati, l i m p a cat. Secara i m u n o l o g i s , sel-sel ini ber-
dan kulit. Prognosisnya buruk. S e c a r a sifat CD2-H, C D 3 - , CD56-h-h, CD16+
morfologis, kelainan ini mengenal d a n CD57-I-. V i r u s Epstein-Barr tidak
prolimfosit berukuran kecil sampai ditemukan meskipun penyakit ini
sedang. Secara i m u n o l o g i s , sel-sel ini menunjukkan keterkaitan y a n g kuat
bersifat C D 2 + , C D 3 - h d a n C D 7 + ; eks- dengan Infeksi E B V .
presi C D 3 m e m b r a n dapat m e l e m a h .
Pada 6 0 % kasus, sel ini bersifat C D 4 - h ,
Leukemia Sel T Dewasa / Limfoma
CD8-; pada 2 5 % kasus, bersifat C D 4 +
Sel T
d a n CD8-I-; pada 1 5 % kasus, sel terse-
but bersifat C D 4 - dan C D 8 - h . Neoplasia yang langka dan sangat
agresif ini d i s e b a b k a n virus HTLV-1
y a n g m e n y e b a r terutama di Jepang,
Leukemia LGL ( L a r g e G r a n u l a r
daerah K a r i b i a dan A f r i k a tengah. Se-
L y m p h o c y t e ) Sel T
c a r a klinis, keterlibatan luas kelenjar
L e u k e m i a L G L sel T m e r u p a k a n suatu getah bening kulit dan perjalanan
penyakit y a n g heterogen d a n l a n g k a . penyakit y a n g m e n y e r u p a i leukemia
S e c a r a morfologis, t a m p a k peningkat- biasanya dijumpai. Berbagai varian
an persisten limfosit besar bergranula klinis dapat d i t e m u k a n . D e n g a n m i -
antara 2000 dan 20.000/pl dalam kroskop, sel-sel ini t a m p a k b e r u k u r a n
darah perifer. Penyakit ini terutama sedang s a m p a i besar, sering m e m i l i k i
timbul di s u m s u m t u l a n g , d a r a h , hati inti berlobus b a n y a k y a n g sangat he-
d a n l i m p a . Terdapat neutropenia y a n g terogen dengan kromatin bergumpal
m e n c o l o k dengan atau tanpa a n e m i a . d a n sebagian dengan n u k l e o l u s y a n g
Fenomena autoimun juga diamati. dapat dilihat dengan j e l a s . Sitoplasma
Pada kebanyakan kasus, perjalanan sel ini t a m p a k basofilik kuat. Selain
136 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darah dan Sumsum Tulang

itu, selalu terdapat sejumlah kecil sel

yang lebih menyerupai bias. Secara
imunologis, sel-sel ini bersifat CD2-I-,
CD3-t-, CD5+, CD25-I- dan kebanyak-
an bersifat CD7-.

Mycosis Fungoides
dan Sindrom Sezary

Mycosis fungoides merupakan suatu

limfoma sel T yang matang secara
imunologis, yang dimulai dengan in-
filtrasi kulit oleh sel T berukuran ke-
cil sampai sedang dengan struktur
inti berlekuk (serebriform, berbentuk
otak). Penyakit ini merupakan limfoma
sel T primer tersering di kulit. Setelah
terlokalisasi di kulit selama bertahun-
tahun, penyakit ini dapat berkembang
dengan sifat seperti tumor kulit dan
eritrodermia dan lalu menimbulkan
manifestasi di K G B , sumsum tulang,
hati dan limpa.
Sindrom Sezary merupakan suatu
varian mycosis fungoides yang ber-
sifat agresif. Pada sindrom ini, terda-
Gambar 5.61 Sindrom Sezary pada mycosis
pat eritrodermia, infiltrasi ke KGB dan fungoides.
perjalanan penyakit seperti leukemia. a) Apus darah: sel-sel berbentuk seperti otak
Sel-sel penyakit ini berukuran sedang, (preparat Prof. Loffler, atas kebaikan Beliau);
memiliki inti berbentuk seperti otak b) Apus darah: sel-sel serebriform yang khas.
dan sitoplasma yang tidak bergranula
dan tampak basofilik pucat (r- Gambar
5.61). Penegakan diagnosis sindrom 5 . 7 . 5 Limfoma Hodgkin
Sezary memerlukan bukti keberadaan
(Limfogranulomatosis)
sel terkait di darah perifer. Tidak ter-
dapat suatu kriteria seragam yang me- Limfoma Hodgkin biasanya muncul di
nentukan batasan jumlah sel untuk KGB regio servikal dan paling sering
diagnosis". Namun, banyak penelitian dijumpai pada orang dewasa muda.
menunjukkan bahwa jumlah minimal Selain manifestasi klinis di KGB, massa
sel yang diperlukan untuk diagnosis tumor ekstranodal dapat ditemukan
sebanyak 1000/pl. Secara imunologis, dan mengenai limpa, hati dan sumsum
sel-sel ini bersifat GD2H-, CD3-I-, TCRp-n, tulang. Subklasifikasi histologis penya-
CD5H- dan CD7±. Pada kebanyakan ka- kit Hodgkin tidak akan dibahas di sini.
sus, sel-sel ini bersifat CD4+; kasus de- Tumor ini memiliki sel berinti tung-
ngan CD8+ jarang ditemukan. gal dan berinti banyak (sel Hodgkin
 5.7 Patomorfologi Sistem Limfatik 137

Gambar 5.62 Limfoma Hodgkin.

a) Preparat aspirasi KGB: sel Hodgkin muda (-»); selain itu, terdapat infiltrasi limfatik reaktif
b) Gambaran sel KGB yang tipikal dengan sel Sternberg dan eosinofil (x) (pembesaran 400 x)
c) Sel Reed-Sternberg
d) Sitologi kelenjar getah bening (pandangan umum): limfosit dan sel Hodgkin.
138 5. Morfologi Perubafian Patologis di Darah dan Sumsum Tulang
dan sel Reed-Sternberg) dalam jumlah
yang relatif sedikit dan menunjuk-
kan infiltrasi yang nyata dengan sel
inflamatorik non-maligna. Sel Reed-
Sternberg berukuran sangat besar.
Sel-sel ini memiliki sitoplasma yang
luas dan tampak basofilik ringan serta
pembentukan lobus inti sedikitnya da-
lam dua bagian, atau sel tersebut ber-
inti banyak. Sel Hodgkin merupakan
varian sel tumor yang berinti tunggal.
Temuan yang mencolok adalah nuk-
leolus raksasa ('mata burung hantu').
Sel-sel tumor ini kebanyakan me-
nyerupai bentuk bunga (raseffe) yang
dikelilingi sel T (r- Gambar 5.62).
Pada klasifikasi stadium penya-
kit, sediaan apus sumsum tulang pa-
sien dengan penyakit Hodgkin se-
ring diperiksa. Namun, bukti sitologi
keberadaan infiltrasi tersebut secara
praktis tidak pernah ditemukan. Hal
ini dapat berkaitan dengan fakta bah-
wa gambaran fibrosis ditemukan pada
varian histologis tersering penyakit
Hodgkin, yaitu sklerosis nodular. Hal
ini membuat sel-sel tidak dapat terse-
bar dalam sediaan apus. Pada peme-
riksaan sitologi, sel-sel tersebut sering
disalah-tafsirkan sebagai megakariosit
muda.
BAB
Tumor Solid di
Sumsum Tuiang
Pembuktian adanya sel karsinoma ketimbang bila sumsum tulang benar-
atau sel sarkoma pada hasil aspirasi benar terkena pada proses metastasis,
sumsum tulang lebih jarang berhasil Persyaratan untuk mendapatkan ha-

Gambar 6.1 Sel-sel tumor solid dl sumsum tulang; a) Pembesaran untuk gambaran
umum: sarang sel karsinoma yang khas; b) Metastasis karsinoma payudara; c) Karsinoma
bronkus non-sel kecil; d) Karsinoma musinosa saluran cerna.

139
140 6. Tumor Solid di Sumsum Tulang

Gambar 6.1 Sel-sel tumor solid di sumsum tulang (lanjutan)

e) Metastasis melanoma;
f) Sarkoma Ewing: kumpulan sel tumor yang khas dengan vakuola sitoplasma;
g) Metastasis hipernefroma (gambaran umum); h) Metastasis hipernefroma (pembesaran 1200x
dari gambar g).
 6. Tumor Solid di Sumsum Tulang
sil yang semaksimal mungkin adalah
teknik pungsi dan teknik pembuatan
sediaan apus yang optimal serta pe-
meriksaan menyeluruh berbagai pre-
parat pada pembesaran untuk menda-
patkan gambaran umum.
Hanya kelompok sel tumor yang
berbentuk seperti sarang yang berlaku
sebagai temuan mikroskopik yang
khas dan berguna untuk kepentingan
diagnostik bila morfologinya tetap
baik. Kesimpulan mengenai lokasi or-
141
gan tumor primer berdasarkan karak-
teristik sitomorfologis setiap sel tumor
sangat tidak meyakinkan. Dengan pe-
meriksaan imunohistologi dan imu-
nositologi, hal tersebut dapat menjadi
lebih baik. Pada gambar, diagnosis
organ khusus dikonfirmasi dengan
pemeriksaan klinis dan histologis
Gambar 6.1).
(Keterangan mengenai reaksi leu-
kemoid darah pada karsinosis sum-
sum tulang r Bagian 5.3.2.)
142
BAB
Metode Pemulasan dan
Teknik Imunositologis
Pada bagian berikut, metode-metode
pemeriksaan sitokimiawi dengan tek-
nik yang klasik akan diuraikan. Saat
ini, tersedia kit komersial untuk pemu-
lasan yang terkait dengan praktik lab.
7.1 Pulasan Panoptik
menurut Pappenheim
Indikasi dan Penilaian
Deskripsi sel-sel pada sediaan apus
diferensial darah dan apus sumsum
tulang.
Teknik
• Gunakan apus darah dan sumsum
tulang yang sudah dikeringkan di
udara
• Letakkan sediaan dalam larutan
May-Griinwald selama 5 menit
• Bilas bersih dengan air
• Rendam dengan larutan Giemsa
encer selama 20 menit (dibuat se-
gera sebeium ditambahkan)
143
• Bilas bersih
• Keringkan di udara.
Reagen
• Larutan May-Grunwald
• Larutan Giemsa encer: 4,5 ml larut-
an Giemsa + 100 ml Aqua bidest
dengan dapar
• Aqua bidest dengan dapar (pH 7,2):
larutkan 1,14 g Na2HPO^x2H20
+ 0,41 g K H / O ^ dalam 1000 ml
Aqua bidest
7.2 Pulasan Supravital
Retikulosit dengan
Brillant Cresyl Blue
Indikasi dan Penilaian
Pulasan untuk pemeriksaan hitung
retikulosit. Bergantung pada laborato-
riumnya, pemeriksaan mikroskop se-
cara manual masih diperlukan, tetapi
dengan adanya alat penghitung sel
darah yang modern, kesempatan un-
144 7. Metode Pemulasan dan Teknik Imunositologis
tuk melakukan penghitungan retiku-
losit semakin bertambah.
Teknik
• Ambil 20 pi darah dan 20 pi larutan
brillant cresyl blue dengan sebuah
pipet hemoglobin
• Tuang dalam tabung Eppendorf
• Campur hingga merata
• Buatlah sediaan apus kira-kira 30
menit kemudian.
Reagen
• Larutan brillant cresyl blue asli: be-
rikan 1,5 g garam ganda brillant
cresyl blue zinc chlorida (misalnya,
Merck Art No. 1.01368 Certistain®)
untuk 100 ml larutan garam dapur
isotonik ( 0 , 8 5 % NaCi), dan saring.
• Larutan brillant cresyl blue yang
akan digunakan: larutan asli 1:80
sampai 1:200 yang diencerkan de-
ngan NaCI 0,9%. Pengenceran yang
optimal harus dilakukan sekali.
7.3 Reaksi Peroksidase
(POX)
(Reaksi POX menurut Schafer dan
Fischer tanpa benzidin)
Indikasi dan Penilaian
Peroksidase merupakan enzim kunci
pada granulopoiesis. Reaksi peroksi-
dase merupakan suatu pemulasan
yang harus dilakukan pada semua
laboratorium hematologis khusus.
Produk reaksi: granular merah-
cokelat; kuning-cokelat pada eosino-
fil. Reaksi ini juga memberikan hasil
positif pada monosit dan prekursornya.
Reaksi ini tidak akan positif untuk sel
prekursor yang tidak matang (misal-
nya, AML MO).
• Identifikasi pasti elemen normal
granulopoiesis (kecuali: mieloblas
yang paling awal), monosit (+)
• Sel-sel limfatik selalu memberikan
hasil negatif!
• Penentuan leukemia mieloid akut
(kecuali: prekursor yang sangat
tidak matang - AML MO), eritro-
leukemia murni (M6b), leukemia
megakariosit
• Diagnosis banding terhadap ALL.
NB: Merupakan pulasan yang sangat
sensitif terhadap minyak imersi dan
pembersihannya dengan xylol. Pre-
parat harus benar-benar ditutup!
Teknik
• Gunakan preparat yang berusia 24
jam
• Fiksasi preparat yang sudah dike-
ringkan udara selama 30 detik da-
lam formolalkohol 1 0 % yang sudah
difiltrasi
• Bilas sebentar dengan air mengalir
• Inkubasi preparat selama 15 menit
dalam larutan pulasan yang dibuat
seperti yang dijabarkan di bawah
• Bilas dengan air mengalir
• Pulas selama 10 menit dengan pe-
warna kontras Hemalaun Mayer
• Produk reaksi: granular merah-
cokelat; kuning-cokelat pada eosi-
nofil.
Reagen
• Larutan pulasan: larutkan 10 mg
3-amino-9-ethylcarbazol dalam 6
ml dimethylsulfoxide dan campur
secara merata dengan 50 ml 0,1
mol dapar Michaelis ph 7,4 dan
 7 . 4 Pulasan Sudan-Black-B
dengan 0,5 ml Hp^ 0 , 3 % , dan
aquadest hingga 100 ml
• Pewarna kontras Hemalaun Mayer.
7.4 Pulasan Sudan-Black-B
(Pulasan Sudan-Black-B menurut Lison)
Indikasi dan Penilaian
Pulasan Sudan-Black-B merupakan
suatu pulasan lipid. Hasilnya sangat
sesuai dengan reaksi peroksidase kare-
na derivat Sudan Black terikat dengan
fenol secara oksidatif di sel. Reaksi ini
bergantung pada peroksidase. Karena
itu, reaksi POX merupakan baku emas
untuk penentuan diagnosis banding
sel granulopoiesis dan monopoiesis.
Pulasan ini menghasilkan produk re-
aksi yang tampak granular kehitaman.
Teknik
• Sediaan yang telah dikeringkan di
udara difiksasi selama 10 menit da-
lam uap formol
• Bilas selama 10 menit dalam air
keran yang mengalir
• Letakkan selama 30 menit dalam
campuran larutan dapar-zat pewarna
• Bilas dengan alkohol 7 0 % selama
3 kali, masing-masing dengan al-
kohol baru
• Pewarnaan inti dengan Giemsa
• Hasil reaksi: hitam, granular.
Reagen
• Larutan formaldehida
• Larutan pewarna: campur dan sa-
ring 0,3 gram Sudan Black B dan
etanol absolut 100 ml (2 hari sebe-
145
lum digunakan, disimpan pada suhu
kamar, dikocok sesering mungkin)
• Larutan dapar:
a) 16 gram kristal fenol dilarutkan
dalam 30 ml etanol absolut;
b) 0,3 g Na^HPO^ x 12 H^O dila-
rutkan dalam 100 ml aquadest,
disimpan pada suhu 4 C; cam-
purkan 15 ml larutan a) -i- 50 ml
larutan b)
• Campuran larutan dapar-zat pewar-
na: 60 ml larutan zat pewarna dan
40 ml larutan dapar dicampurkan,
kemudian disaring (tahan selama
2-3 bulan).
7.5 Identifikasi Besi
Secara Sitokimia
(Reaksi Biru Berlin)
(Reaksi Biru Berlin; Modifikasi menu-
rut Heckner)
Indikasi dan Penilaian
Reaksi besi masih merupakan pemu-
lasan esensial untuk laboratorium he-
matologis khusus. Reaksi ini terutama
penting untuk memperlihatkan sidero-
blas cincin pada sindrom mielodis-
plastik. Pemulasan ini memperlihat-
kan dengan jelas granula biru.
• Pemastian adanya simpanan besi di
sumsum tulang
• Identifikasi simpanan Fe yang atipi-
kal atau patologis.
Teknik
• Pembuatan sediaan apus sumsum
dan sediaan kompresi serpihan sum-
sum yang sempurna secara teknis;
harus dibiarkan kering di udara.
146 7. Metode Pemulasan dan Teknik Imunositologis
• Fiksasi 5 menit dalam metil alko-
hol; Pengeringan di udara (sedia-
an yang sudah berusia tahunan
bahkan masih dapat dipakai untuk
reaksi sitokimiawi Fe);
• Hilangkan lemak dengan eter se-
lama 30 detik
• Pulas selama 5 menit dengan larut-
an kalium ferosianida yang bersifat
asam (lihat uraian berikutnya)
• Bilas tiga kali berturut-turut dengan
aquadest
• Beri pulasan inti selama 1-2 menit
dengan Hemalaun Mayer.
Reagen
• Larutan kalium ferosianida 1 % ;
dapat bertahan selama sekitar 2-3
bulan bila disimpan dalam botol
gelap 50 ml
• HCI 3 7 % (berasap). Pertama-tama
sesaat sebeium pemulasan, 0,5 ml
HCI berasap dimasukkan ke dalam
50 ml larutan kalium ferosianida
1 % . Dengan demikian, larutan ka-
lium ferosianida yang bersifat asam
siap digunakan untuk pemulasan.
7.6 Reaksi PAS
(Reaksi PAS menurut Hotchkiss dan
McManus — Modifikasi menurut
Heckner)
Indikasi dan Penilaian
Reaksi PAS kini dipandang sebagai
metode pemeriksaan yang kuno. Pe-
meriksaan ini hanya diperlukan pada
keadaan-keadaan tertentu.
• Identifikasi glikogen di limfosit
berupa gumpalan kasar
• Reaksi positif tampak granular dan
bergumpal pada sebagian ALL,
infiltrasi bias limfoid pada CML,
positif granular pada eritroblas
muda pada eritroleukemia, terka-
dang pada monoblas pada leuke-
mia monoblas, terkadang reaksi
difus pada normoblas pada eritro-
leukemia.
Teknik
• Fiksasi dalam formalin 10% (apus-
an sumsum tulang) selama 5 menit;
setelah itu, lemaknya dibuang de-
ngan eter selama 30 detik
• Sediaan diletakkan sebentar dalam
air mengalir
• Dioksidasi selama 10 menit dalam
larutan asam perjodat encer 0 , 5 %
(dibuat segera sebeium digunakan);
dalam tempat yang terlindung dari
cahaya!
• Bilas sampai bersih dengan aqua-
dest.
• Celupkan selama 20-30 menit da-
lam reagen Schiff (sedapat mungkin
disiapkan segera sebeium diguna-
kan); dalam tempat yang terlindung
dari cahaya!
• Bilas selama 10-15 menit dengan
air mengalir
• Berikan pulasan kontras Hemalaun
Mayer selama 1-2 menit
• Cuci dengan air mengalir selama
10 menit
• Biarkan kering.
NB: Reaksi akan berhasil paling baik
pada sediaan yang tidak terlalu se-
gar!
Hasil reaksi: merah cerah (merah
karmesin), temuan yang spesifik ada-
lah struktur yang tampak bergumpal
dengan butir-butir kasar.
 7.7 Reaksi Fosfatase Asam (menurut Loffler)
Reagen
• Metanol
• Kristal asam perjodat (contohnya,
Fa. Merck No. 524)
0,5 gram ad 100 ml aquadest
• Reagen Schiff menurut Craumann
• Pararosanilin
• Soda api
• Kalium metabisulfit
• Pewarna Hemalaun Mayer
• Pembuatan reagen Schiff:
Larutkan 0,5 gram pararosanilin
dalam 15 ml 1 N HCI dengan cara
dikocok; larutkan 0,5 gram kalium
metabisulfit dalam 85 ml aquabi-
dest; campurkan kedua larutan
tersebut dan biarkan selama 24 jam
dalam keadaan gelap dengan suhu
• kamar. Kemudian kocok dengan
300 mg karbon aktif dan saring.
7.7 Reaksi Fosfatase
Asam (menurut Loffler)
Indikasi dan Penilaian
Reaksi fosfatase asam juga hanya ber-
arti historis secara luas.
• Reaksi ini spesifik untuk sel-sel lim-
foid T bila terjadi pemulasan sel se-
cara fokal dengan hasil reaksi ber-
warna jingga tua kemerahan.
• Hasil reaksi positif pada bebe-
rapa ALL-T atau limfoma limfo-
blastik T.
Teknik
• Gunakan sediaan yang telah dike-
ringkan, yang berumur tidak lebih
dari 8 hari
• Fiksasi selama 30 detik dalam ase-
ton 6 0 % yang dingin (4°C) (sediaan
147
yang tidak difiksasi memberikan
hasil yang terbaik)
• Bilas dengan air keran
• 0,4 ml larutan pararosanilin 4 %
dicampur dengan 0,4 ml larutan
natrium nitrit 4 % dan didiamkan
selama sedikitnya 1 menit. Larutan
heksasonium pararosanilin yang
berwarna kuning cerah diencerkan
dengan 30 ml larutan dapar Mi-
chaelis pH 7,62 dan disesuaikan
dengan 2 N HCI hingga pH men-
capai 5,0-5,1
• 10 mg naphtol-as-bi-phosphate di-
larutkan dalam 2 ml dimetilsulfok-
sida
• Larutan heksasonium pararosanilin
(pH 5,0-5,1) dipipetkan ke dalam
2 ml dimethylsulphoxide sambil
diaduk dan kemudian disaring ke
dalam gelas kuvet
• Simpan preparat dalam larutan
inkubasi selama 4 jam pada suhu
kamar
• Bilas sampai bersih dengan air ke-
ran
• Berikan pewarnaan inti dengan pe-
warna Hemalaun menurut Mayer
selama 5-10 menit
• Celup dalam air keran mengalir
paling sedikit 15 menit, kemudian
biarkan kering di udara
Reagen
• Aseton 6 0 %
• Larutan pararosanilin 4 %
• Larutan natrium nitrit cair 4 %
• Larutan dapar Michaelis pH 7,62
• Naphtol-as-bi-phosphate (simpan
pada suhu -20°C)
• Dimethylsulphoxide
• Hemalaun menurut Mayer
148 7 . Metode Pemulasan dan Teknik Imunositologis
7.8 Reaksi Fosfatase Asam
dengan Inliibisi Tartrat
Indikasi dan Penilaian
Reaksi fosfatase asam dengan inhibisi
tartrat bermanfaat pada hairy cell leu-
kemia untuk mengidentifikasi sel pada
sediaan apus darah dan sumsum tu-
lang. Akan tetapi, reaksi tersebut tidak
bermakna sehingga bukan merupakan
persyaratan penting untuk diagnosis.
Teknik
• Gunakan sediaan kering yang ber-
umur tidak lebih tua dari 8 hari
• Fiksasi sediaan selama 30 detik da-
lam aseton 6 0 % dingin (4 °G) (se-
diaan yang tidak difiksasi memberi-
kan hasil terbaik)
• Bilas dengan air keran
• 0,4 ml larutan pararosanilin 4 %
dicampurkan dengan 0,4 ml larut-
an natrium nitrit 4 % dan didiamkan
selama sedikitnya 1 menit. Larutan
heksasonium pararosanilin yang
berwarna kuning cerah diencer-
kan dengan 30 ml larutan dapar
Michaelis. Larutkan 225 mg asam
anggur ke dalam campuran terse-
but dan pH disesuaikan dengan
1 N NaOH hingga mencapai pH
5,0-5,1
• 10 mg naphtol-as-bi-phosphate
dilarutkan dalam 2 ml dimethylsul-
phoxide
• Larutan heksasonium pararosanilin
(pH 5,0-1) dipipetkan ke dalam
2 ml dimethylsulphoxide sambil
diaduk dan kemudian disaring ke
dalam gelas kuvet
• Simpan sediaan dalam larutan inku-
basi selama 4 jam pada suhu kamar
• Bilas sampai bersih dengan air ke-
ran
• Berikan pewarnaan inti dengan
Hemalaun menurut Mayer selama
5-10 menit
• Gelup dalam air keran mengalir
sedikitnya 15 menit, kemudian
biarkan kering di udara.
Reagen
Seperti uraian sebelumnya (>Bagian
7.7 Fosafatase Asam) dengan tambah-
an L-(-i-)-asam anggur
7.9 Alpha-Naphthylacetate-
Esterase
(Reaksi esterase yang tidak spesifik
menurut Loffler)
Indikasi dan Penilaian
Esterase yang tidak spesifik masih
memiliki arti pada keadaan tertentu.
Suatu contoh klasik penggunaannya
adalah identifikasi prekursor mielo-
monositik atau monositik di sumsum
tulang pada kecurigaan akan adanya
CMML.
• Produk reaksi: cokelat hingga me-
rah-cokelat
• Identifikasi monosit, bila perlu pre-
kursornya (bahkan makrofag juga
bereaksi positif!)
• Pembedaan leukemia monositik de-
ngan leukemia mielomonositik akut.
Teknik
• Gunakan sediaan yang tipis dan
telah dikeringkan (tidak lebih dari
8 hari); fiksasi dalam uap formol (5
menit) tidak menjadi keharusan
 7.10 Pulasan Biru Toluidin Basofil
• 8 tetes larutan pararosanilin 4 %
dan 8 tetes larutan natrium nitrit
4 % dan biarkan mengalami heksa-
sotisasi selama kira-kira 60 detik
• Masukkan 80 ml larutan dapar
fosfat pH 7,0 ke dalam campuran
tersebut
• Larutkan 20 mg alpha-naphtylace-
tate ke dalam 2 ml aseton, kemu-
dian masukkan campuran yang te-
lah dibuat di atas ke dalam larutan
tersebut sambil diaduk kuat-kuat
• Saring larutan ke dalam gelas ku-
vet dan inkubasi sediaan selama 30
menit pada suhu kamar
• Bilas hati-hati dengan air keran se-
lama 10 menit
• Beri pewarnaan kontras dengan
Hemalaun Mayer selama 3 menit
• Celup selama 2 x 5 menit dengan
air keran, dan biarkan kering di
udara
Reagen
• Larutan pararosanilin 4 %
• Larutan natrium nitrit encer 4 %
• Larutan dapar fosfat pH 7,0 (Merck
No. 9439)
• Aseton p.a.
• Alpha-naphtylacetate (Contohnya,
Fa. Sigma No. 8505)
• Hamalaun menurut Mayer.
7.10 Pulasan Biru
Toluidin Basofil
(Pulasan biru toluidin menurut Un-
dritz)
Indikasi dan Penilaian
Deskripsi granulasi spesifik pada baso-
fil jaringan dan basofil darah. Granu-
149
lasi kedua jenis sel, basofil darah dan
jaringan, terpulas ungu merah karena
efek metakromatik yang kuat dari
asam sulfur anorganik yang meng-
alami esterifikasi dalam heparin.
Teknik
• Fiksasi preparat selama 10 menit
• Segera setelah, fiksasi, lakukan pe-
mulasan sediaan apus yang telah
dibiarkan kering di udara di tempat
penyimpan zat pewarna dengan
cara mengucurkan metanol biru
toludin
• Bilas dengan air keran
• Biarkan kering di udara.
Reagen
Metanol biru toludin yang telah di-
jenuhkan: 1 gram biru toludin dila-
rutkan dalam 100 ml metanol (tahan
lama tanpa batas).
7.11 Pemulasan
Imunositologis untuk
Antigen yang Berada
pada Membran
(Teknik APAAP)
(Pemulasan imunositologis antigen
yang berada pada membran pada pre-
parat apus dengan teknik APAAP)
Indikasi dan Penilaian
Pemeriksaan imunositologis secara
luas pada bidang hematologi telah
digantikan dengan pemeriksaan flow
cytometry. Hal tersebut terjadi karena
flow cytometry memungkinkan pe-
meriksaan beberapa parameter pada
150 7. Metode Pemulasan dan Teknik Imunositologis
suatu populasi sel dan minimnya ke-
terlibatan manusia pada penerapan
teknik pemeriksaan ini. Akan tetapi,
pada keadaan-keadaan tertentu, pe-
laksanaan pemeriksaan imunositolo-
gis dapat sangat berguna, misalnya
pada keadaan dengan sedikitnya ke-
beradaan material spesimen. Peme-
riksaan ini merupakan suatu peme-
riksaan dengan berbagai antibodi
yang dapat diterapkan dalam berba-
gai keadaan.
Teknik
Gunakan sediaan apus yang berumur
tidak lebih dari 24 jam. Sebagai al-
ternatif, sediaan apus dapat dibung-
kus dengan kertas alumunium dan
dibekukan. Pada suhu -20°G, sediaan
tersebut dapat bertahan selama 1-2
bulan, untuk penyimpanan yang lebih
lama pada suhu -70°C. Kertas alumu-
nium hanya boleh dibuka setelah se-
diaan dicairkan.
• Beri tanda bagian-bagian yang
mengandung banyak sel (dengan
pensil yang berujung tajam, pensil
berlian dan/atau dengan Pap-Pen,
SGI Science Services)
• Fiksasi dengan glutaraldehida
0,05% selama 7 menit (Waktunya
harus benar-benar diperhatikan, ka-
rena akan menimbulkan inaktivasi
penanda. Kecuali: untuk GD33, fik-
sasi sediaan selama 10 menit de-
ngan aseton.)
• Guci selama 4 x 30 detik dengan
dapar TBS (Tris Buffered Saline)
• Inkubasi sediaan selama 30 menit
dengan sekitar 15 ml antibodi pri-
mer (Antibodi primer adalah anti-
bodi yang spesifik terhadap antigen
tertentu); pengenceran antibodi ha-
rus dicoba dalam laboratorium
• Setelah semua ketiga antibodi (anti-
bodi primer, antibodi penghubung,
APAAP) diberikan, setiap antibodi
tersebut dicampur dengan meng-
goyangnya secara hati-hati
• Cuci selama 3 x 2 menit dalam da-
par TBS
• Inkubasi selama 30 menit dengan
sekitar 15 ml antibodi penghubung
(1:25)
• Cuci selama 1 x 2 menit dalam da-
par TBS
• Inkubasi selama 30 menit dengan se-
kitar 15 ml kompleks APAAP (1:50)
• Cuci dengan larutan dapar TBS se-
lama 1 X 2 menit
• Langkah-langkah inkubasi dengan
antibodi penghubung dan kom-
pleks APAAP diulang masing-ma-
sing 2 kali dengan waktu inkubasi
masing-masing 10 menit
• Inkubasi selama 20 menit dengan
larutan pewarna (New fuchsin;
Dako), cuci selama 1 x 2 menit de-
ngan larutan dapar TBS
• Fiksasi dengan glutaraldehida
0,05% selama 7 menit
• Cuci selama 1 x 2 menit dengan
larutan dapar TBS (dapat juga dike-
ringkan)
• Berikan pewarnaan kontras selama
2 detik dengan Hemalaun
• Celup selama 10 menit dengan air
keran
• Tutup dengan medium cair (Gly-
cergel, Dako)
Produk reaksi: merah bercahaya.
Reagen
• Konsentrat dapar PBS (Phosphate
Buffered Saline):
- 200,0 gram NaCi
- 5,0 gram KC|
- 28,75 gram Na^HPO^ (tanpa air
kristal)
 7.12 Pemulasan Imunositologis untuk Antigen Inti (Teknik APAAP)
- 5,0 gram K H / O ^ (tanpa air
kristal)
- tambahkan aquabidest hingga
volume 1000 ml, pH disesuaikan
dengan HCI hingga 7,4 (simpan
pada suhu kamar)
• Larutan yang akan digunakan:
- 200 ml konsentrat ditambah-
kan dengan aquabidest sampai
5000 ml
- pH 7,4 (bila perlu disesuaikan
dengan HCI)
• larutan glutaraldehida 0,05%:
- kira-kira 1 ml larutan glutaralde-
hida 2 5 % dimasukkan ke dalam
500 ml larutan dapar PBS (Phos-
phate Buffered Saline)
• 2 % BSA (Bovines Serum Albumin)
untuk membuat antibodi primer:
- 0,4 g BSA + 20 ml dapar TBS +
0,2 ml 1 0 % NaNj
• Konsentrat dapar TBS:
- 200 mg NaCI
- 85 g Tris
- akuades ditambahkan hingga vo-
lume 1000 ml
- pH disesuaikan hingga 7,6-7,7
dengan sekitar 40 ml HCI ber-
asap
• Larutan yang dipakai:
- 200 ml konsentrat ditambahkan
aquadest hingga volume 5000 ml
- pH disesuaikan hingga 7,6-
7,7 dengan HCI berasap atau
NaOH.
7 . 1 2 Pemulasan
Imunositologis untuk
Antigen Inti
(Teknik APAAP)
(Pemulasan imunositologis untuk TdT
dan antigen inti lainnya dengan teknik
APAAP)
i51
Indikasi dan Penilaian
Bukti keberadaan antigen inti; secara
umum, keterangan yang dijabarkan
pada > Bagian 7.11 berlaku pada
bagian ini.
Teknik
• Tempat dengan kerapatan sel yang
mencukupi pada sediaan diberi
tanda dengan pensil berlian
• Fiksasi dalam aseton murni pada
suhu 4°C selama 10 menit
• Cuci selama 1-2 menit dalam dapar
TBS, sediaan kini tidak boleh kering
sampai selesai pengerjaannya
• Inkubasi selama 60 menit dengan
sekitar 15 ml antibodi monoklonal
primer 1:40
• Setelah pemberian semua ketiga
antibodi (antibodi primer, antibodi
penghubung dan reagen APAAP),
setiap antibodi tersebut dicampur
dengan menggoyangkannya secara
hati-hati
• Cuci selama 3 x 2 menit dalam da-
par TBS
• Inkubasi selama 30 menit dengan
sekitar 15 ml antibodi penghubung
(1:25)
• Cuci selama 1 x 2 menit dalam da-
par TBS
• Inkubasi selama 30 menit dengan
sekitar 15 ml kompleks APAAP
(1:50)
• Cuci selama 1 x 2 menit dengan
dapar TBS
• Langkah-langkah inkubasi dengan
antibodi penghubung dan kom-
pleks APAAP diulang masing-ma-
sing 2 kali dengan waktu inkubasi
masing-masing 10 menit
• Inkubasi selama 20 menit dengan
larutan pewarna
152 7. Metode Pemulasan dan Teknik Imunositologis
• Cuci selama 1 x 2 menit dengan
TBS
• Berikan pewarnaan kontras selama
2 detik dengan Hemalaun
• Celup sediaan dengan air keran se-
lama 10 menit
• Tutupi dengan medium cair
(Mount-Quick Aqueous)
Produk reaksi: granulasi merah.
Reagen
• Antibodi primer: dilarutkan dengan
perbandingan 1:40 dalam 2% BSA
dan 0,1 % NaNj dalam TBS (DAKO-
TdT No. kode 771005)
• Antibodi penghubung 1:25 dila-
rutkan dalam 2 % BSA dan 0,05%
NaNj dalam TBS-lg anti-tikus dari
kelinci (DAKO No. kode Z 25902)
• Kompleks APAAP: dilarutkan de-
ngan perbandingan 1:50 dalam 2 %
BSA dan 0,05% NaNj dalam TBS
(Monoklonal tikus D A K O No. kode
D 65101); kompleks APAAP harus
baru diencerkan pada hari penggu-
naannya
• Dapar TBS: seperti yang diuraikan
pada Bagian 7.11
• Larutan pewarna:
Substrat fosfatase alkali
• Metode Fast-Red: Larutkan 2 mg
Naphtol-AS-MX-phosphate dengan
0,2 ml dimethylformamide, tam-
bahkan 9,8 ml 0,1 m dapar Tris
pH 8,2 (1,2114 gram Tris/100 ml
aquadest; pH disesuaikan dengan
HCI berasap hingga 8,2), tambah-
kan 10 ml levamisol 1 M (0,24 gram
levamisol dalam 1 ml aquadest)
• Sesaat sebeium digunakan, 10 mg
garam Fast-Red-TR dilarutkan ke
dalam larutan yang sudah disebut-
kan di atas dan disaring di atas kaca
objek.
 Kepustakaan
1. StammingerG: Empfehlungdes AK
Laboratorium der D G H O zur Ver-
einheitlichung der Mapeiniieiten
in der Hamatologie. Hamatologie
und Onkologie, Mitgliederrund-
schreiben der D G H O , 1998:9-13
(1998).
2. Wintrobe MM, Lee GR, Boggs
DR, Bithell T C , Foester J, Athens
JW et al: Clinical Hematology. 8"^
ed.. Lea and Febiger, Philadelphia
1981.
3. Blom B, Spits H. Development of
human lymphoid cells. Ann Rev
Immunol 24:287-320 (2006).
4. Praktische Blutzelldiagnostik.
Instand-Schriftenreihe, Band 7.
Springer Verlag, Berlin 1991.
5. Van Lochem EG, van der Velde
V H , Wind HK, te Marvelde J G ,
Westerdaal NA, van Dongen JJ.
Immunophenotypic differentiation
patterns of normal hematopoie-
sis in human bone marrrow: Re-
ference patterns for age-related
changes and disease-induced
shifts. Cytometry B Clin Cytom
60:1-13 (2004).
153
6. Schleuning M: Parvovirus-B19-
Infektionen: Sind es nur harm-
lose Ringelrotein? Dt Arztebl
93:A2781-84 (1996).
7. Dinaner MC: The phagocyte sys-
tem and disorders of granulopoi-
esis and granulocyte function. In:
Nathan D, Orkin S: Hematology
of infancy and childhood. Saun-
ders, Philadelphia 2003.
8. Pathology & Genetics: Tumours
of haematopoietic and lymphoid
tissue. lARC Press, Washington
2001.
9. Bennett JM, Catovsky D, Daniel
MT, Flandrin G , Galton D A G ,
Gralnik HR, Sultan C: Proposals
for the classification of the myelo-
dysplastic syndromes. A report of
the French-American-British co-
operative group. British Journal of
Haematology 51:189-99 (1982).
10. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM,
Fenaux P, Morel P , Sanz G , Sanz
M, Vallespi T, Hamblin T, Oscier
D, Ohyashiki K, Toyama K, Aul
C, Mufti G , Bennett J: Interna-
•• tional scoring system for evalua-
154 8. Kepustakaan
ting prognosis in myelodysplastic
syndromes. Blood 89:2079-88
(1997).
l l . S h a w G R : RInged sideroblasts
w i t h thrombocytosis. A n u n c o m -
m o n m i x e d myelodysplastic/my-
eloproliferative disease of older
adults. Br J H a e m a t o l 1 3 1 : 1 8 0 -
184 (2005).
12. Remacha AF, Nomdedeu JF,
Puget G , Estivill C , Sarda M P , C a -
nals C , A v e n t i n A : O c c u r r e n c e
of the J A K 2 V 6 1 7 F mutation in
the W H O provisional entity. M y -
elodysplastic/myeloproliferative
disease, unciassifiable-refractory
a n e m i a w i t h ringed sideroblasts
associated w i t h m a r k e d thrombo-
cytosis. H a e m a t o l o g i c a 9 1 : 7 1 9 -
20 (2006).
1 3 . S z p u r k a H , T i u R, M u r u g e s a n G ,
A b o u d o l a S, Hisi E D , T h e i l K S ,
Sekeres M A , M a c i e j e w s k i J P: Re-
fractory a n e m i a w i t h ringed si-
deroblasts associated w i t h m a r k e d
thrombocytosis ( R A R S - T ) . Another
myeloproliferative condition c h a -
racterized by J A K 2 V 6 1 7F muta-
tion. B l o o d 1 0 8 : 2 1 7 3 - 8 1 ( 2 0 0 6 ) .
14. Bennett J M , C a t o v s k y D, D a n i e l
M T , Flandrin G , G a l t o n D A G ,
G r a l n i k H R , Sultan C : Proposed
revised criteria for the classifica-
tion of a c u t e m y e l o i d l e u k e m i a .
A report of the F r e n c h - A m e r i c a n -
British cooperative group. A n n In-
tern M e d 1 0 3 : 6 2 6 - 6 2 9 ( 1 9 8 5 ) .
1 5 . Bennett J M , C a t o v s k y D, D a n i e l
M T , Flandrin G , G a l t o n D A G ,
G r a l n i k H R , Sultan C : Criteria for
the diagnosis of acute l e u k e m i a
of m e g a k a r y o c y t e lineage ( M 7 ) .
A report of the F r e n c h - A m e r i c a n -
British cooperative group. A n n In-
tern M e d 1 0 3 : 4 6 0 - 4 6 2 ( 1 9 8 5 ) .
1 6 . Bennett J M , C a t o v s k y D, D a n i e l
M T , Flandrin G , G a l t o n D A G ,
G r a l n i k H R , Sultan C : A variant
form of hypergranular p r o m y e l o -
c y t i c l e u k a e m i a ( M 3 ) . A report of
the F r e n c h - A m e r i c a n - B r i t i s h c o -
operative group. Br J H a e m a t o l
44:169-170(1980).
1 7. Bennett J M , C a t o v s k y D, D a n i e l
M T , Flandrin G , G a l t o n D A G ,
G r a l n i k H R , Sultan C : Proposal
for the recognition of m i n i m a l l y
differentiated acute m y e l o i d leu-
k e m i a ( A M L - M O ) . Br J H a e m a t o l
78:325-329 (1991).
1 8 . Bennett J M , C a t o v s k y D, D a n i e l
M T , Flandrin G , G a l t o n D A G ,
G r a l n i c k H R , Sultan C : T h e mor-
phological ciassification of acute
lymphoblastic l e u k e m i a . C o n c o r -
d a n c e a m o n g observers a n d c l l n i -
cai correlations. A report of the
French-American-British coopera-
tive group. Br J H a e m a t o l 4 7 : 5 5 3 -
561 ( 1 9 8 1 ) .
1 9 . B e n e M C , Gastoidi G , K n a p p W ,
L u d w i g W D , Matutes E, O r f a o A ,
van't V e e r M B (European G r o u p
for the I m m u n o l o g i c a i C h a r a c -
terization of L e u k e m i a - E G I L ) :
Proposals for the i m m u n o l o g i c
ciassification of acute l e u k e m i a s .
L e u k e m i a 9:1 7 8 3 - 8 6 ( 1 9 9 5 ) .
2 0 . H o e l z e r D: M u l t i z e n t r i s c h e T h e r a -
pieoptimierungsstudle der akuten
lymphatischen Leukamie bel
Erwachsenen und Adoleszenten
ab 15 Jahren mit R i t u x i m a b zur
Prognoseverbesserung bel C D 2 0 -
positiver Standard-RIsiko-ALL. Be-
gleltstudie z u der G M A L L - S t u d I e
07/2003. 2004.
2 1 . B r u n n i n g R D , Flandrin G , Boro-
w i t z M , S w e r d i o w S H , Matutes
E, Bennett J M et a l : Precursor B
 8. Kepustakaan
lymphoblastic l e u k a e m i a / l y m p h o -
blastic l y m p h o m a (Precursor B-
cell acute lymphoblastic leukae-
m i a ) . In: Jaffe E, Harris N L , Stein
H , V a r d i m a n J W : Pathology & G e -
netlcs. T u m o u r s of haematopoietic
a n d l y m p h o i d tissue. l A R C Press,
W a s h i n g t o n pp 111 - 1 1 4 , 2 0 0 1 .
2 2 . M o o r m a n A V , Harrison C J , B u c k
G A , RIchards S M , Secker-Walker
L M et a l : Karyotype is an indepen-
dent prognostic factor i n aduit acute
lymphoblastic leukemia (ALL).
Analysis of cytogenetic data from
patients treated on the MedIcaI Re-
search C o u n c i l ( M R C ) U K A L L X I I /
Eastern Cooperative Oncology
G r o u p ( E C O G ) 2 9 9 3 . Trial Blood
109:3189-3197(2006).
2 3 . Harris N L : Mature B-celI neo-
plasms - Introduction. In: Jaffe E,
Harris N L , Stein H , V a r d i m a n J W :
Pathology & G e n e t l c s . T u m o u r s
of haematopoietic a n d l y m p h o i d
tissue. l A R C Press, W a s h i n g t o n pp
121-126, 2 0 0 1 .
2 4 . M i J l l e r - H e r m e l l n k H K , Montserrat
E, C a t o v s k y D, Harris N L : C h r o n i c
l y m p h o c y t i c l e u k e m i a / small cell
l y m p h o c y t i c l y m p h o m a . In: Jaffe E,
Harris N L , Stein H , V a r d i m a n J W :
Pathology & G e n e t l c s . T u m o u r s
of haemotopoietic a n d l y m p h o i d
tissue. l A R C Press, W a s h i n g t o n pp
127-130 2 0 0 1 .
2 5 . G h i a P, Prato G , S c i e l z o C , Stella
S, G e u n a M , G u i d a G , Caligaris-
C a p p i o F: M o n o c i o n a l CDS-i-
and CD5-B-lymphocyte expan-
sions are frequent in the periph-
eral blood of the elderiy. B l o o d
103:2337-42 (2004).
2 6 . Marti G E , Rawstron A C , G h i a P,
H i l i m e n P, Houlston RS, K a y N ,
Schieinitz T A , C a p o r a s o N: D i a g -
155
nostic criteria for m o n o c i o n a l B-
c e l l l y m p h o c y t o s i s . Br J H a e m a t o l
130:325-332 (2005).
2 7 . Binet JL, Lepoprier M , D i g h i e r o G ,
C h a r r o n D, D'Athis P, V a u g i e r G ,
Berai H M , Natali J C , Raphael M ,
Nizet B, F o l l e z o u J Y : A c l l n i c a i
staging system for c h r o n i c l y m -
p h o c y t i c l e u k e m i a - prognostic
significance. Cancer 40:855-864
(1977).
2 8 . Rai K R , Sawitsky A , C r o n k i t e EP,
C h a n a n a A D , Levy R N , Paster-
nack B S : C l l n i c a i staging of c h r o n -
ic l y m p h o c y t i c l e u k e m i a . Blood
43:789-795 (1974).
2 9 . G r e i p p PR, San Miguel J , D u r i e
B G , C r o w l e y JJ, Barlogie B, B l a d e
J , B o c c a d o r o M , C h i l d J A , Avet-
Loiseau H , K y l e R A , Lahuerta JJ,
Ludw^ig H , Morgan G , Pov^les R,
S h i m i z u K, Shustik C , S o n n e v e i d
P, Tosi P, Turesson 1, W e s t i n J :
International staging system for
multiple m y e l o m a . J C l i n O n c o l
23:3412-20(2005).
3 0 . D u r i e B G , S a l m o n SE: A c l l n i c a i
staging system for multiple my-
e l o m a . Correlation of measured
m y e l o m a cell mass v^ith present-
ing c l l n i c a i features, response to
treatment, a n d s u r v i v a l . C a n c e r
36:842-854(1975).
3 1 . Grogan T M , Muller-Hermelink
H K , v a n C a m p B, Harris N L , K y l e
R A : P l a s m a c e l l neoplasms. In:
Jaffe E, Harris N L , Stein H , Var-
d i m a n J W : Pathology & G e n e -
tlcs. T u m o u r s of haematopoietic
a n d l y m p h o i d tissue. l A R C Press,
W a s h i n g t o n pp 1 4 2 - 1 5 6 , 2 0 0 1 .
32. Kyle RA, Therneau T M , Rajkumar
S V , O f f o r d J R, Larson D R , Plevak
M F , Melton LJ: A long-term study
of prognosis in m o n o c i o n a l g a m -
156 8. Kepustakaan

mopathy of undetermined signifi- tion. In: Jaffe E, Harris NL, Stein H,

cance. New England Journal of Vardiman JW: Pathology & Gene-
Medicine 346:564-569 (2002). tics. Tumours of haematopoietic
33. Jaffe ES, Ralfkiaer E: Mature T-cell and lymphoid tissue.: lARC Press,
and NK-cell neoplasms-Introduc- Washington pp 191 -194, 2 0 0 1 .
INDEKS

A dan trombositosis yang mencolok

(RARS-T), 14
Abt-Letterer-Sieve, penyakit, 32 sel sabit, 5, 6
ADAMTS13, 6
sel sferis, 6
Agranulositosis, 9
Anisositosis, 13, 32
Akantositosis, 5
Anomali
Akselerasi, fase, leukemia mieloid kronik, granulasi, Alder-Reilly, 7g, 8
25 inti, Pelger-Huet, 7
ALCL (limfoma sel besar anaplastik), 57 Antibodi
Alder-Reilly, anomali granulasi, 7g, 8 dingin, 5
ALL (leukemia limfatik akut), 36, 37, 39g Donath-Landsteiner, 5
Alpha-naphtylacetate-esterase, 7, 7 hangat, 5
AML, 1 7
monoklonal, 9, 10
CMML, 7
Antigen, pada membran, pemulasan
AML1/ET0, 15
imunositologis, 9
Amiloidosis
Anulositosis, anemia defisiensi besi, 3
mieloma multipel, 52
APAAP [alkaline-phosphatase & mouse
primer, 45
monoclonal anti-alkaline-phos-
Anemia
phatase), 10, 9-11
aplastik, 7
Apoptosis, 1, 2
defisiensi besi, 1-3
Arkoplasma, 29
diagnosis banding, 1
diseritropoietik kongenital, 2, 6
Auerrod, 10, 11, 18, 19, 2 1 , 36
Autoantibodi, 1 , 4, 6
hemolitik, 2, 4-5
autoimun, 4, 5, 36, 46 anemia, hemolitik, 4
herediter, 4 Azurofilik, granula, 9, 13, 26, 28
retikulositosis, 8
infeksi, 3g B
makrositik, 1, 2, 5
B-ALL, 36-39, 45
MCV, 1, 2
Badan
megaloblastik, 1-4
Dohle, 8
infestasi cacing pita, 1 Heinz, 5
mikrositik, 1,2 Howell-Jolly, 8
normositik, 1,2 inklusi
refrakter (RA), 10 protein, 28g, 50
dengan kelebihan bias (RAEB), 11 sel plasma, kristalin, 55
dengan kelebihan bias 1/2 (RAEB- Russell, 27-28, 3, 6, 53
1/2), 10 Bang, penyakit, 34
pada transformasi (RAEB-t), 11 Basofil, 1, 3, 4 , 9-12, 4-6, 28-29, 34
dengan sideroblas cincin (RARS), 11 patomorfologi, 34

157
158 INDEKS

Basophilic stippling, 8, 4, 6 C D 2 0 , 1 7, 8-9

eritrosit, 8 C D 2 2 , 8-9, 40, 47, 49
B-CLL, 49-50 C D 2 8 , 25
Bcr-abl, gen fusi, 14, 29 C D 3 3 , 9-11
Bence-Jones, protein, 53 C D 3 4 , 17, 2 1 , 7, 9-10
Biru Berlin, pulasan/reaksi, 6, 9, 8, 13, CD38-F, sel T, 21
13, 4 C D 4 5 , 8-11, 25
besi, 9, 8, 13, 13, 4 C D 4 5 R 0 , 23
Biru toluidin, pulasan, 6, 28, 8 C D 4 5 R A , 23
basofil, 8 C D 5 6 , 25
Binet, klasifikasi, 47-48 C D 7 1 , 11
CLL, 47-48 C D 7 9 a , 18, 49, 50
Black water fever, makrofag, 33 C D 8 0 , 25
Bias C D 1 1 7 , 9-11,34, 43
krisis, 25, 28-29 C D 2 3 5 a , 11
CML, 29 CEL (leukemia eosinofil kronik), 26, 28-
serangan, 28 29
reaksi PAS, 28 Centrum germinale, 2, 14, 2 1 , 24
Boeck, penyakit, 34 C G H (comparative genomic hybridasa-
Brillant cresyl blue, pulasan, 7, 2 tion), 5-6
retikulosit, 7, 2 Chediak-Higashi-Steinbrinck, sindrom,
Brill-Symmers, penyakit, 54 diagnosis banding, 8
Bronkus, karsinoma non-sel kecil, 1 Chromosome painting, 6
Burkitt, limfoma, 36, 39, 45 Cincin Waldeyer, 54-55
Cleaved cell, 55
C M V , infeksi, sel limfoid, 36
C
Cyclin D l , 55
Cabot, cincin, 8
c-ALL, 39 D
C B P p / M Y H l l , 15, 19
C D {cluster of differentiation), 10 DSP, 23
C D l a , 22 Desoxyribonucleotidy transferase terminal
C D 2 , 22 (TdT), 18, 21
C D 3 , 22 Disostosis, 8
C D 4 , 23-24 Displasia
CD4-H, sel T, 2, 25 eritroid, 10
C D 5 , 17, 22 eritropoiesis, 13
limfosit B, 1 7 granulositopoiesis, 13
C D 7 , 22 megakariopoiesis, 1 3
CD8+, sel 1,2 multilinear, 10, 15, 20-21
C D 8 a , 23 . D]p-rearrangement, 24
CD8P, 23 D\\-\-rearrangement, 19-21
C D 1 0 , 18, 8-9 DNA, endoredupiikasi, 14
C D I I b , 9, 11 Dohle, badan, 8
C D 1 3 , 9-11 Donath-Landsteiner, antibodi, 5
C D 1 4 , 10
C D 1 5 , 9, 11 E
C D 1 6 , 11
Eliptositosis, 5-6
C D 1 9 , 17, 18, 8-9
Emperipolesis, 15
 INDEKS 159

megakariosit, 15 F
normoblas, 1 5
Endoredupiikasi, DNA, 14 FAB, klasifikasi, 10, 12, 16
Eosinofil, 1,3-4, 9-13, 4-7, 27 leukemia, akut, 1 1 , 12, 16, 1 7, 37
limfatik, 37, 39
granulasi, 12, 4
mieloid, 11-12, 16-17
leukemia kronik, 25, 28-29
sindrom mielodisplastik, 10-11
Eosinofilia, 8g, 9, 22, 27, 30g
Faktor intrinsik, defisiensi, anemia mega-
apus sumsum tulang, 12
loblastik, 1
Epstein-Barr, virus, 35, 58
Eritroid Ease
displasia, 10 akselerasi, 25, 28
turunan, 11 bias, 28, 30
Eritroblas, 5, 24 kronik, 28-29
basofilik, 5 Ferritin, 1,13
matang, 5, 24 anemia defisiensi besi, 1-2
mielogram, 5 diagnosis banding anemia, 2, 6g
oksifilik, 5 Fibroblas, sumsum tulang, 28
polikromatik, 5
Fluorescence in situ hybridisation (FISH),
5-6
Eritroleukemia, 11,16-17, 23-24
akut, 16, 23-24
eritroid-mieloid (FAB M6a), 23 Fragmentosit, 1 1 , 6
eritroid sejati (FAB M6b), 24
reaksi PAS, 24, 5
reaksi peroksidase, 3 G
Eritropoiesis, 12, 7-8, 1 , 1, 31-32 Gammopati
apus sumsum tulang, 12 monokonal dengan kepentingan yang
displasia, 13 belum diketahui (GM), 45, 50, 52
mielogram (eritrositopoiesis), 5 gargoylismus, 8
patomorfologi, 1 Gaucher, penyakit, 29, 33-34
sumsum tulang, 12 Glia, sel, 14
Eritrosit, 1 1 , 1 , 3, 5, 7-8, 1 1 , Glikoforin A, krisis bias CML, 29
apus darah, 11 Glikogen, reaksi PAS, 5
basophilic stippling, 8 Glukoserebrosida, 33-34
flow cytometry, 5 Clukosa-6-fosfat dehidrogenase, defisien-
fragmen, gulungan uang, 6 si, 5
nilai normal, 3, 5 Granulasi
gambaran darah perifer, 7 azurofilik, 9-10, 12, 13, 15, 25, 29
perkembangan, di sumsum tulang/darah basofilik, 12
perifer, 1 eosinofil, 12
polikromasia, 7-8 neutrofil, 12
satuan internasional (SI), 3 toksik, 8
struktur internal, 7-8 Granuloma
Eritrositopoiesis, lihat eritropoiesis eosinofilik, 32-33
Esterase infeksi, 33
promonosit, 6 tuberkulosis, 34
reaksi, tidak spesifik, menurut Loffler, 7 Granulomer, 15
Evans, sindrom, trombopenia, 35 Granulopoiesis
Ewing, sarkoma, 1 apus sumsum tulang, 12
displasia, 13-14
160 INDEKS

neutrofil, 9 nilai normal, 5

patomorfologi, 7 satuan internasional, 3
perubahan reaktif, 8 Hemoglobin C, penyakit, 5
reaksi peroksidase, 3 Hemoglobinopati, 2, 4-5
Granulosit gambaran darah perifer, 5
basofilik, 11 Hemoglobin S, penyakit, 6
diagnosis banding, 4 Hemoglobinuria nokturnal paroksismal,
mielogram, 5 4-5
nilai normal, 4 Hemolisis, 5
patomorfologi, ekstrakorpuskular, 4-5
perkembangan, 11 imbas-obat, 5
satuan internasional, 3 kimiawi, 5
sitokimia, 6-7 krisis aplastik, 4
eosinofil, 10 kronik, 4
diagnosis banding, 4 mekanis, 4-6
mielogram, 5 Hemosiderin, 13
nilai normal, 4 Heparin, sel mast jaringan, 11
perkembangan, 10 Hepatitis, sel limfoid, 36
satuan internasional, 3 HHV-6, sel limfoid, 36
sitokimia, 6-7 Hialomer, 1 5
diagnosis banding, 4 Hipernefroma, metastasis, 1
neutrofil Hiperviskositas, plasmositoma, 52
berinti batang, 10 Histamin, sel mast jaringan, 11
berinti segmen, 10 Histiosit, mielogram, 4
flow cytometry, Histiositosis, ganas, 33
mielogram, 5 sel Langerhans (LCH), 32-33
nilai normal, 4 X, 33
satuan internasional, 3 HLA-DR, 9-10, 29, 42
tahap perkembangan, 9 Hodgkin
segmentasi berlebihan, 3 limfoma, 59
Granulositopoiesis, lihat granulopoiesis gambaran histologis/sitologis sumsum
Granulositosis, neutrofil, 8 tulang, 59
Gumprecht shadow, 46, 49 penyakit, 59
sel, 59
Howell-Jolly, badan, 8
H
H T L V - 1 , 58
Hairy cell, 51 Human cell differentiation molecule, 10
leukemia, 45, 50-51 Human leukocyte differentiation antigen,
reaksi fosfatase asam dengan inhibi- 10
tor tartrat, 7
varian, 51
I
Hand-Schuller-Christian, penyakit, 32
HbS, penyakit, 6 icCD3e, 22, 24
Heinz, badan, 5 icTCRp, 22
Hematokrit, IFN-y, 2, 25
nilai normal, 3 IgA
satuan internasional (Si), 3 mieloma indolen, 54
Hematopoiesis, diferensiasi, 1-2, 15 mieloma multipel, 52-53
Hemofagosit, 33 IgD, 20-21
Hemoglobin, IgG,
 INDEKS 161

antibodi hangat, 5 metastasis, 1

mieloma indolen, 54 gambaran histologis/sitologis sumsum
mieloma multipel, 52-53 tulang, 1
IgH, 19, 21 musinosa, 1
IgM, 20-21 sel, aspirasi sumsum tulang, 1
antibodi dingin, 5 KL, penanda sel B, 20
gammopati monoklonal, 50 Kompleks Golgi, 12
leukemia prolimfosit sel B, 49 Kromosom Philadelphia, 14-15, 25, 29
limfoma sel mantel, 55 Kupffer, sel, 14
mieloma multipel, 50
paraprotein, 49 L
penyakit Waldenstrom, 49
Ikterus sel sferis, 5 Langhans, sel raksasa, 34
IL-7 R a , 18, 2 1 , 24 infeksi, 34
Imunoglobulin Langerhans, sel, histiositosis, 32-33
gen, 1 Large granular lymphocyte (LGL), 57-58
limfosit B, 1 7 Leishmania/leishmaniasis, 33-34
perubahan isotipe, 21 makrofag, 33-34
rantai berat, 1 7, 21 Leukemia
rantai ringan, 1 7 akut, 9, 1 5-1 7
Imunohistologi, 5 bilinear, 16
Imunoblas, 2, 27 dengan diferensiasi minimal (FAB
Imunositologi MO), 16, 21-22
reaksi APAAP, 10, 9 dengan displasia multilinear, 15, 20-
Indeks C E , 6, 29 21
Infeksi dengan inv(16)(p13;q22) atau
granuloma, 33-34 t(16;16)(p13;q22), 15, 18-19
leishmaniasis, 33 dengan t(8;21)(q22;q22), 15, 18
parvovirus B l 9, 4-5 dua fenotipe, 16
sel raksasa Langerhans, 33-34 klasifikasi W H O , 29, 36, 46, 56
Infestasi, cacing pita, 1 komponen bias, 9, 11-12
Infiltrasi limfatik (ALL), 36-40, 43-44
leukemia, 2, 29 pemeriksaan sitokimiawi, 37
sel limfatik, 49 megakarioblas (FAB M7), 16, 1 7, 24
sel plasma, 52 megakariosit
Interleukin, sel Th2, 2, 25 reaksi peroksidase, 3
Interleukin-7, reseptor alpha, 18 mieloid (AML), 7, 9, 15-17
Inti sel, 12 klasifikasi FAB, 16-17
ITP, 35-36, 46 dengan aberasi 11 q23, 15, 20
dengan pematangan (FAB M2), 22
dengan t(1 5;1 7)(q22;q12) dan
J variannya, 1 9
mielomonositik (AMML), 1 6-1 7, 22
jolly, badan, 8
dengan eosinofil abnormal, 1 7
monoblas (FAB M5a, M5b), 23
K monosit (FAB M5a, M5b), 23
Kaca objek, 5-6, 8-10 reaksi PAS, 5
Kala Azar, 33 sitokimia, 36-37
Karioreksis, 3, 6, 13 subkelompok sitogenetik, 38
Karsinoma tak terdiferensiasi, 16
162 INDEKS

turunan sel B/sel T, 36, 39 blastik, 58

klasifikasi FAB, 39 ekstranodal, 57
tanpa pematangan (FAB M l ) , 21 sel T-NK, tipe nasal, 56-57
eosinofil kronik (CEL), 26, 28-29 sel T yang menyerupai panikulitis sub-
limfatik kronik (CLL), 46-49 kutan, 57
diagnosis banding imunologis, 47 zona marginal limpa, 45, 50
klasifikasi Binet, 47 Limfopenia, 28
klasifikasi Rai, 47 Limfopoiesis, 1-2, 16, 27
mieloid kronik (CML), 25-26, 28-29 diferensiasi, 1-2
apus darah, 28 mielogram, 4
apus sumsum tulang, 29 Limfosit, 1 1-12, 3-4, 9, 13, 16, 25-26, 28,
reaksi PAS, 5 1-2, 4, 6-7, 9, 35-36, 49-50, 55,
mielomonositik kronik (CMML), 1 1 , 13- 58
15 atipik, 26, 35
atipik, 14 B, 17
juvenil, 14 bentuk reaksi limfatik, 26, 35
neutrofil kronik (CNL), 25-26, 28-29 besar, 25-26, 58
sel NK, agresif, 58 diagnosis diferensial, 2
sel plasma, 52 glikogen, pengenalan, reaksi PAS, 5
Leukemoid, reaksi darah, 8 granula azurofilik, 25, 2
karsinosis sumsum tulang, 8 kecil, 25-26, 49-50
Leukosis, akut, 11., 35 morfologi, 16, 25, 28
gambaran histologis/sitologis sumsum mielogram, 4
tulang, 35 nilai normal, 4, 4
trombopenia, 35 reaktif, 35-36
Leukosit (lihat di bagian granulosit) satuan internasional (SI), 3
konsentrat, pembuatan, 6 sitokimia, 6, 26, 28
nilai normal, 4 T, 24
gambaran darah perifer, 12 transformasi, 26
satuan internasional (SI), 3 Limfositosis, 28, 35, 46-49
Leukositosis, 8, 31 fisiologis, 28
neutrofil, 8, 29, 30 reaktif, 35
shift to the left, 8, 15, 28, 30 Limpa, zona marginal, limfoma, 50
Limfoblas, 27 Lipid, pulasan Sudan Black B, 3
Limfogranulomatosis, 59 Lisosom, 13
Limfoma penyakit penimbunan, 33
Burkitt, 36, 45 Lupus eritematosus sistemik
folikular, 45, 54-55 trombopenia, 35
Hodgkin, 59
limfoblastik, 36
reaksi fosfatase asam, 6 M
limfositik, sel kecil, 45-46
limfoplasmositik, 45, 49-50 Makrofag, 2, 13-15
non-Hodgkin (NHL), 55 alpha-naphthylacetate-esterase, 7
sel B, 45, 55 alveolar, 14
sel besar badan inklusi, 14
anaplastik, 57 fagositosis, 14
primer, di kulit, 57 flow cytometry,
sel mantel, 45, 55 leishmania, 33
sel NK mielogram, 4

pinositosis, 14
sitol<imia, 6
Malaria, perubahan hemoglobin, 4
Mastositosis, 34
biopsi sumsum tulang, 34
kulit, 34
sistemik, 34
MCH
nilai normal, 2, 6
gambaran darah perifer, 6
satuan internasional (SI), 3
MCHC
nilai normal, 3
satuan internasional (SI), 3
MCV
nilai normal, 2, 5
gambaran darah perifer, 6
satuan internasional (SI), 3
Megakarioblas, 14-16, 1, 5, 16-17, 24, 32
mielogram, 5
Megakariopoiesis, displasia, 13
Megakariosit,
apus sumsum tulang, 12
emperipolesis, 15
leukemia, reaksi peroksidase, 3
matang, 15
mielogram, 5
sitokimia, 6
sitoplasma azurofilik, 15
Megakariositosis, 35
Megaloblas, 29, 3
Membran, defek, 4-6
Memori, sel B, 1-2, 2 1 , 27
Metamielosit
diagnosis diferensial, 3
flow cytometry, 10
eosinofil, 10, 11
mielogram, 5
neutrofil, 9-10, 12
Metastasis, melanoma, 1
Mieloblas, 9, 12-13, 29
diagnosis diferensial, 1
flow cytometry, 10
granulasi azurofilik, 12
mielogram, 5
sitokimia, 6
Mielofibrosis
gambaran histologis/sitologis
tulang, 30
idiopatik, kronik (CIMF), 31
INDEKS 163
Mielogram, 4
Mieloma multipel (sel plasma), 52-53
gambaran histologis/sitologis sumsum
tulang, 52
indolen, 52
'laten', 52
non-sekretorik, 52
kriteria diagnostik, 53
kriteria mayor/minor, 53
stadium, 54
Mielopati, 49
Mielopoiesis, 1-2
Mieloproliferatif, penyakit, 8-9, 14-16, 20,
25-26, 29, 31-32
Mielosarkoma, 16
Mielosit
basofil, 1 1 , 5
diagnosis diferensial, 3
eosinofil, 10, 5
flow cytometry, 10
mielogram, 5
neutrofil, 9, 12, 5
sitokimia, 6
Mikroglobulin-Pj serum, mieloma multi-
pel, 54
Mikromegakariosit, 15, 13-14, 21
Mikrositosis, anemia defisiensi besi, 1
Minyak imersi, 1 1 , 1 3
apus darah/sumsum tulang, 11
Mitokondria, 12-13
mengandung lipoid, 13
Mitosis, fase, sumsum tulang, 29
Monoblas, 13,
flow cytometry, 9-10
mielogram, 5
Monoklonal
antibodi, 9-10
gammopati, 45, 50, 52
Mononukleosis infeksiosa, 35
Monosit, 9, 13-14, 3, 5-6, 8g, 2 3 , 3 3 ,
49g
alpha-naphthylacetate-esterase, 7
diferensiasi, 13-14
diagnosis diferensial, 3
flow cytometry, 9
nilai normal, 1 3
perkembangan, 13-14
sumsum reaksi peroksidase, 7
satuan internasional (SI), 3
sitokimia, 5-6
164 INDEKS

Monositopenia, hairy cell leul<emia, 51 Paraimunoblas, 46, 49-50, 56

Monositopoiesis, 9, 13 Paraprotein
Monositosis, 9, 14-15 IgA 52
Moschcowitz, sindrom, 6 IgG, 52
Mott, sel, 28 IgM, 49
MPV PAS (reaksi Schiff asam perjodat), badan
nilai normal, 4 Russell, 27-28, 3, 6, 53
satuan internasional (SI), 3 Pax-5, 20, 21
Mucosa-associated lymphatic tissue (MALT), PCR, 5
limfoma sel B di zona marginal, 45 Pelger-Huet, anomali inti, 7
Mycosis fungoides, 57-59 Pembelahan pematangan, 7
Penanda, permukaan, sel B, 1 7
N Penyakit
Bang, 34
Naphthol-As-D-Esterase, sitokimia, 7 Boeck, 34
Neutropenia, 8-9, 36, 58 Down, 16
didapat/siklik, 9 Gaucher, 29, 33-34
Neutrofil Hand-SchiJller-Christian, 32
granulasi, 12 hemoglobin C, 5
leukemia, kronik, 25-26, 28-29 hemoglobin S (HbS), 6
Niemann-Pick, penyakit/sindrom, 33 Hodgkin, 59
NK {natural killer), sel, 16, 25 mieloproliferatif kronik, 8-9, 14, 25-26,
Non-Hodgkin, limfoma (NHL), 55 29, 32
Normoblas, Niemann-Pick, 33
basofilik, 6 penimbunan lisosomal, 33
diagnosis diferensial, 2 Pfaunder-Hurler, 8
emperipolesis, 15 proliferatif, sel mast, 34
flow cytometry, 11 rantai berat, 45
mielogram, 6 sel dendritik, 32
ortokromatik (oksifilik), 7 Waldenstrom, 49-50, 52
polikromatik, 7 Werlhof, 35, 36g
satuan, 3 Peroksidase, 6, 9, 3
sitokimia, 6
reaksi (POX), 5-6, 2
Philadelphia, kromosom, 14-15, 25, 29
O Piknosis, 7
Organel sel, 12 Pinositosis, makrofag, 14
Osteoblas, 29 Plasmoblas, 2 1 , 27-28
Osteoklas, 29 limfatik, 28
Osteolisis Plasmositoma
gammopati monoklonal, 53 ekstraoseosa, 45
mieloma multipel, 52-54 soliter, 45
PML/RARa, 1 5
Poikilositosis, 3, 32
P
Polikromasia, 7-8
Panmielopati, gambaran histologis/sitolo- eritrosit, 7
gis sumsum tulang, 7 Polisitemia vera, 25, 28, 30-32
Panmielosis, 31-32 gambaran histologis/sitologis sumsum
akut, dengan mielofibrosis, 16 tulang, 30, 32
Pansitopenia, hairy cell leukemia, 51 Polimorf, inti, 12
Pappenheim, pulasan, 6, 9, 7-8, 1 Poliploidisasi, 14, 16
 INDEKS 165

Poliribosom, 13 Retikulositosis, 8
POX (reaksi peroksidase), 5-6, 2 Russell, badan, 27-28, 3, 6, 53
Pra-(sel) B, 1, 1 7
penanda, 1 7
Pro-(sel) B, 1, 1 7
penanda, 1 7 Sarkoma
Proeritroblas, 6-7, 9, 14, 29 Ewing, 1
diagnosis diferensial, 1 monositik, 20, 33
flow cytometry, 11 Satuan internasional (SI), sebutan, 4
mielogram, 5 Schwachmann-Diamond, sindrom, neu-
penjuluran sitoplasma, 6-7 tropenia, 8
sitokimia, 6 Sel
Progenitor, sel punca, 1 B, limfoma, 45, 55
Prolimfosit, 46, 49-50, 56-57 intrakavitas, primer dengan efusi, 45
Promegakariosit, 14-16 sel besar, 56
mielogram, 5 difus, 45
Promielosit, intravaskular, 45
diagnosis diferensial, 3 mediastinal, 45
eosinofilik, 10 varian anaplastik, 56
flow cytometry, 10 varian imunoblastik, 56
granulasi azurofilik, 9 varian sentroblastik, 56
mielogram, 5 B memori, 1-2, 2 1 , 27
sitokimia, 6 berambut {hairy cell), 51
sumsum, CD4-h, helper, 2, 25 '
Promonosit, 1 3, 29 CD8+, helper, 2
esterase, 13 darah
flow cytometry, 9 diferensiasi, 1
mielogram, 5 merah, perkembangan, 6
Protein glia, 14
Bence-Jones, 53 Hodgkin, 59
M, 53-54 Kupffer, 14
Pseudo-Gaucher, sel, 29, 34 Langerhans, 32-33
Pseudo-Pelger, sel, 7, 13, 21 lemak, sumsum tulang, 28, 32
Purpura trombositopenik trombotik, 6 lencana, 6
Piruvat kinase, defisiensi, 5 limfatik, 25, 49-50
limfoid, 36, 50, 56
limfosit B l , 17
R limfosit B2, 1 7
RA, lihat anemia refrakter mast, 11-12
RAG {recombination activation gene) apus sumsum tulang, 12
penanda sel B, 19 jaringan, 11-12
Rai, klasifikasi, leukemia limfatik kronik mielogram, 4
(CLL), 48 perkembangan, 11
Rearrangement sitokimia, 6
limfosit B, 17 penyakit, proliferatif, 34
limfosit T, 24-25 model skematis, 13
Retikulum endoplasma, 13 Mott, 28
Retikulosit, 7 NK {natural killer), 16, 25
Nilai normal, 6 penyaji antigen, 14, 2 1 , 27
satuan internasional, 3 plasma, 1-2, 2 1 , 27-29
 s
INDEKS

badan inklusi protein, 28g sIgM (IgM permukaan), 20

diagnosis diferensial, 2 Sindrom
flow cytometry, 7 5q, 13
leukemia, 52, 55g aplastik, 7
mielogram, 4 Chediak-Higashi-Steinbrick, 8
sitokimia, 6 Evans, trombopenia, 35
struktur jari-jari roda, 27 hipereosinofil, 28-30
sumsum tulang (apus), 12 Kostmann, neutropenia, 8
vakuola, 27 mielodisplastik (MDS), 9
prekursor, 1 gambaran histologis/sitologis sumsum
pseudo-Gaucher, 29 tulang, 9, 13
pseudo-Pelger, 7, 13, 21 g, 29g klasifikasi FAB, 10-12
punca klasifikasi W H O , 9, 12
hematopoietik, pluripoten, 1-2, 16, 25 penilaian risiko IPSS, 12
progenitor, 1 prognosis, 12
raksasa Langhans, 34 reaksi biru Berlin, 13, 4
Reed-Sternberg, 59 Moschcowitz, 6
retikulum dendritik, 2, 14, 2 1 , 7 Niemann-Pick, 33
sarkoma, aspirasi sumsum tulang, 1 Pfaunder-Hurler, 8
T Sezary, 57-59
C D 4 + , 2, 25 Sitogenetika, 5-6
CD8+, 2 Sitokimia
C D 3 8 + , 21 pulasan, 4, 6, 5-7
leukemia dewasa, 57 sel sumsum tulang, 5-7
limfoma, 57-58 Sitokin
angioimunoblastik, 57 sel punca, 1
dewasa, 57 sitotoksik, 25
ekstranodal, 57 Sitolisis, 25
hepatosplenik, 57 Sitopenia, refrakter
tidak spesifik, perifer, 57 dan sideroblas cincin (RCMD-RS), 10
tipe enteropati, 57 dengan displasia multilinear (RCMD),
tipe nasal, 57 10
target, 6 Sklerosis nodular, 59
T h l , 2, 25 SmIgM, 8
Th2, 2, 25 SpIenomegali, hairy celI leukemia, 51
interleukin, 2, 25 Stomasitosis, 4-6
Sentriol, 12 Substantia, granulofilamentosa/reticulo-
Sentroblas, 2 1 , 27 filamentosa, 7
Sentrosfer, 13, 9 Sudan Black B, pulasan, 6, 3
Sentrosit, 2 1 , 54-55 AML, 17
Serotonin, sel mast jaringan, 11 Sumsum tulang
Serpihan, sumsum tulang, sediaan kom- aktivitas eritropoietik, 12, 1
presi, 7 apus, 6, 9, 11
Sezary, sindrom, 57-59 eritropoiesis, 12
Sferositosis, 4-6 granulopoiesis, 12
Sfingomielin, penimbunan, penyakit megakariosit, 12
Neimann-Pick, 33 mikroskop, 5
Sideroblas cincin, 13-14 minyak imersi, 11
Siderosit, 8 morfologi, 5
sIgD (IgD permukaan), 20 pembuatan, 6, 11
 INDEKS 167

serpihan, 7-9, 11 transien, 35

aspirasi, 7, 9, 1 1 , 1 Trombopoiesis, 14
sel karsinoma, 1 patomorfologi, 35
sel sarkoma, 1 Trombosit,
fase mitosis, 29 apus darah, 11
gambaran histologi, 1 kemampuan agregasi, 16
insufisiensi, trombopenia, 35 nilai normal, 6
sediaan kompresi, 7 pelepasan, 15
pembuatan, 7 satuan internasional (SI), 3
sel B, 1 7 sitokimia, 6
darah merah, perkembangan, 6 Trombositemia, esensial, 25, 28, 31-21
lemak, 28 Trombositopolesis, mielogram, 5
osteoblas, 29 Trombositosis, 35
osteoklas, 29 Tuberkulosis granuloma, 34g
plasma, 28
trombosit, perkembangan, 14 V
sitokimia, 5-7
sitologi, 7 V-Djp-rea/-rangement, 24
VHDJH-rearrangement, 19-20
Vitamin B^^, defisiensi, anemia megalo-
T
blastik, 1
T-ALL V-J a-rearrangement, 24
kortikal, 39 VLJL-rearrangement, 20
matang, 39 von Willebrand, multimer, 6
reaksi fosfatase asam, 6 VpraB, protein, 19, 21
Talasemia, 5
P,6 w
hemoglobinopati, 5
minor, diagnosis banding, 1-2 Waldenstrom, penyakit, 49-50, 52
Tartrat, inhibisi Werlhof, penyakit, 35, 36g
Reaksi fosfatase asam, 7 trombopenia, 35
TdT, 18, 21 W H O , klasifikasi
Timus, sel limfosit T, 2, 16, 2 1 , 24-25 leukemia mieloid akut (AML), 15-16
TNF, 25 neoplasia sel B, 45
Transferrin neoplasia sel T dan sel NK, 56-57
saturasi, 1 penyakit
anemia defisiensi besi, 1 mielodisplastik/mieloproliferatif, 14
Translokasi Philadelphia, 25, 27, 38 mieloproliferatif kronik, 25
Trombopenia, 35 sindrom mielodisplastik, 10
idiopatik, ITP, 35 varian mieloma sel plasma, 52-53
pasca-infeksi, 35